1、三腔二囊管置管術(shù)操作并發(fā)癥與預(yù)防及應(yīng)急處理一、鼻出血（一）發(fā)生原因1.由于病人緊張、恐懼、不合作，導(dǎo)致插管困難。2.操作者動作粗暴或反復(fù)插管損傷鼻粘膜。3.三腔二囊管置入前未充分潤滑。造成鼻粘膜損傷。4.牽引固定方法不當(dāng)、牽引時(shí)間過長、牽引力量過大，導(dǎo)致鼻粘膜干燥、缺血、壞死、出血。（二）臨床表現(xiàn)從鼻腔流出數(shù)量不等的血液或血凝塊。預(yù)防及處理1.對于清醒病人，插管前向其解釋病情，耐心講解置管的意義，以得到其合作。對于煩躁不合作的病人，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。對于輕度昏迷病人，可肌肉注射阿托品0.5mg，以減輕惡心后方可插管。2.插管前用液體石蠟油充分潤滑三腔二囊管，操作時(shí)動作盡量輕柔，爭取一次插管成功

2、，避免多次插管。3.每日23次向鼻腔滴入少量液體石蠟，以防三腔二囊管壁粘附于鼻黏膜。4.改進(jìn)三腔二囊管壓迫止血固定方法：在三腔二囊管出外鼻孔處用6cm4cm1cm海綿對折繞管一周，以棉線扎緊做一標(biāo)記后固定，既能保證胃底黏膜持續(xù)有一定的牽引力，又能減少牽引不當(dāng)造成的鼻黏膜受壓。用一條脫脂棉墊，長1015cm,寬3.5cm,靠近鼻翼處繞在三腔二囊管上，再用一條膠布，長1216cm，寬3.0cm,先貼近脫脂棉墊下緣緊繞三腔二囊管23圈，然后呈螺旋形向上纏繞在脫脂棉上，不得滑動，貼近鼻翼處要與脫脂棉接觸，避免直接接觸皮膚。5.在三腔二囊管壓迫初期，持續(xù)1224小時(shí)放氣一次，時(shí)間1530分鐘，以后每46

3、小時(shí)放氣一次，牽引重量為0.5kg左右。6.已出現(xiàn)鼻出血者，去除引起出血的原因，立即予以去甲腎上腺素冷鹽水紗塊填塞壓迫出血部位。必要時(shí)請耳鼻喉科會診。二、食道粘膜損傷（一）發(fā)生原因1.由于病人緊張、恐懼、不合作或操作者技術(shù)欠熟練加上三腔二囊管質(zhì)地較軟，導(dǎo)致插入困難。強(qiáng)行插入損傷食道黏膜。2.操作者動作粗魯或反復(fù)插管損傷食道黏膜。3.三腔二囊管置入前未充分潤滑，造成食道黏膜損傷。4.氣囊壓迫時(shí)間過長、牽引力量過大，導(dǎo)致食道粘膜缺血、糜爛、壞死、出血。5.病人因不能耐受三腔二囊管壓迫止血所帶來的不適或病人不合作，強(qiáng)行拔管。6.拔管困難的情況下強(qiáng)行拔管。（二）臨床表現(xiàn)病人感胸骨后疼痛或不適，止血后管

4、再次出血，胃鏡下可見食道糜爛、出血、壞死等。預(yù)防及處理同鼻出血預(yù)防及處理1、2、5條。改進(jìn)插入三腔二囊管的方法：用傳統(tǒng)法插管，當(dāng)插至咽喉部（1416cm）時(shí)，讓病人用吸管連續(xù)吸服去甲腎上腺素鹽水2550ml，在其自然吞咽時(shí)迅速將三腔二囊管推進(jìn)通過咽喉部，繼續(xù)插至所需長度（5565cm），證明三腔二囊管在胃內(nèi)后，再按傳統(tǒng)方法固定。用剪刀剪去胃管前端盲端及有側(cè)孔部分，按常規(guī)法插入胃管，證明胃管在胃內(nèi)后，將不銹鋼導(dǎo)絲涂上液體石蠟，經(jīng)胃管插入胃內(nèi)，助手固定導(dǎo)絲，操作者慢慢將胃管順著導(dǎo)絲退出，至病人鼻腔外露出導(dǎo)絲時(shí)，一手立即固定導(dǎo)絲，胃管全部退出，再有助手將三腔二囊管外抹液體石蠟，腔內(nèi)注液體石蠟510c

5、m潤滑管腔，然后沿著導(dǎo)絲直接往里置入5060cm，固定三腔二囊管，將導(dǎo)絲慢慢退出，再按傳統(tǒng)方法固定。首先將三腔二囊管及氣囊表面涂上液體石蠟，管內(nèi)亦注入液體石蠟，用沙氏導(dǎo)絲插入三腔二囊管胃腔內(nèi)，提高三腔二囊管的管身硬度。按傳統(tǒng)法插入三腔二囊管，抽出沙氏導(dǎo)絲，然后再固定。如為胃底靜脈曲張破裂置管前除去食管囊即單胃囊填塞止血，以減少插管時(shí)阻力，其余步驟同傳統(tǒng)法。3.應(yīng)用三腔二囊管牽拉器改善牽引力量過大問題，具體應(yīng)用方法為：插好管后，選好的固定三腔二囊管的床尾檔橫梁上的位置，在該位置墊上皮墊，將三腔二囊管牽拉架上下夾緊片卡住包有皮墊的橫梁，使套管垂直于地面上并朝上，用螺栓將上、下夾緊片固定在橫梁上，用

6、三腔二囊管套鉤套住三腔二囊管主管后，將套鉤移到三管口交界處，將繩通過定滑輪，讓牽拉重物懸于地面之上，重物可根據(jù)需要而組合成不同重的拉重（如0.3、0.4、0.5、0.6kg），將套桿從套管中拉出需要部分，并用蝶形螺栓固定，使三腔二囊管主管不壓迫鼻翼為宜。3.對于拔管困難者，要根據(jù)引起拔管困難的原因采取相應(yīng)的措施，切忌強(qiáng)行拔管。4.對于氣囊壓迫時(shí)間過長、牽引力量過大引起食管黏膜損傷，立即放氣，放松牽引。5.已出現(xiàn)食管黏膜損傷者，予以禁食，應(yīng)用制酸藥物如雷尼替丁等H 2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。三、呼吸困難或窒息（一）發(fā)生原因1插管時(shí)三腔二囊管未完全通過噴門，使胃囊嵌頓于噴門口或食管下端即予充氣，

7、是導(dǎo)致胸悶、氣急、呼吸困難的主要原因。2.插管后口腔分泌物增多，或嘔血被吸人氣管，引起呼吸困難或窒息。3.由于患者劇烈惡心、嘔吐導(dǎo)致胃囊破裂，或胃囊漏氣、胃囊充氣不足，三腔二囊管由于牽引而從胃內(nèi)滑出，食道囊壓迫咽喉部或氣管，出現(xiàn)呼吸困難或窒息。（二）臨床表現(xiàn) 呼吸困難主要表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力，重癥病人出現(xiàn)三凹征，可聞高調(diào)吸氣性哮鳴音。窒息主要表現(xiàn)為：病人表情緊張、驚恐、大汗淋漓，倆手亂動或指喉頭，很快發(fā)生紫紺，呼吸音減弱，嚴(yán)重者全身抽搐，心跳呼吸停止。（三）預(yù)防及護(hù)理1.插三腔二囊管前，按照插胃管法量好長度，在管上作好標(biāo)記，插管時(shí)盡量將置管長度超過標(biāo)記處，將胃囊充氣再慢慢往后拉，直到有阻力感為止。

8、2.如為插管深度不夠出現(xiàn)呼吸困難，立即將氣囊放氣；如因插管后口腔分泌物過多嘔血導(dǎo)致呼吸困難，立即將病人頭偏向一邊，清除口腔內(nèi)血塊，刺激咽喉部，使之惡心嘔吐，恢復(fù)呼吸道通暢，并予以吸氧。3.如為胃囊破裂或漏氣導(dǎo)致的食道囊壓迫咽喉部或氣道引起的窒息，立即剪斷導(dǎo)管，放盡囊內(nèi)氣體拔管，解除阻塞。如病情需要，可更管重新插入。如為胃囊充氣不足引起的三腔二囊管外滑，致使食道囊壓迫咽喉部或氣管，應(yīng)將囊內(nèi)氣體放盡，將管送入胃內(nèi)，長度超過管身標(biāo)記處，在重新充氣，胃囊內(nèi)注入空氣150-200ml，壓力相當(dāng)于50-60mmHg;食道囊內(nèi)注氣不超過120-150ml,壓力相當(dāng)于40-50mmHg。四、吸入性肺炎（一）發(fā)

9、生原因1、由于三腔二囊管插入困難，插管時(shí)誤入氣管。2、由于氣囊的堵塞食管，唾液及口腔分泌物不能進(jìn)入胃，返流至咽喉部而被吸入氣管。尤其是昏迷病人更易發(fā)生。3、三腔二囊管壓迫止血無效，大量血液經(jīng)口鼻嘔出，部分被吸入氣管。4.三腔二囊管留置期間，病人從口腔進(jìn)食水及食物導(dǎo)致返流誤吸。（二）臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、咳嗽、咳痰，聽診肺部有干濕性啰音，胸部x線照片可呈片狀或邊緣模糊的陰影。（三）預(yù)防及處理1.改進(jìn)插入三腔二囊管的方法，同食管黏膜損傷預(yù)防及處理第2條。2.置管后，反復(fù)告誡病人禁食禁水，并講解禁食的重要性；有唾液或分泌物時(shí)，在病人下頜置一彎盤，囑病人不要咽下，應(yīng)咳出或吐出。每46小時(shí)從胃管內(nèi)抽吸一次，及

10、時(shí)抽出胃內(nèi)液體，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2次。對于昏迷病人，要定期吸盡口腔及咽喉部的分泌物。3.大量鮮血從口鼻嘔出時(shí)，立即將病人取頭低側(cè)臥位，協(xié)助病人將血液排出，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)血塊，保持呼吸道通暢，防止誤吸。4.操作時(shí)，一旦誤入氣管或有劇烈咳嗽者，立即終止操作，退出后待病人呼吸平穩(wěn)后重新插入。5.已發(fā)生吸入性肺炎者，留取合格的痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，高熱病人做血培養(yǎng)；根據(jù)病情選用抗生素，如青霉素、第二代頭孢類等，同時(shí)給予各種支持療法，維持水電解質(zhì)平衡。做好癥狀護(hù)理，如高熱病人的護(hù)理，以物理降溫為主，慎用阿斯匹林類、激素類退燒藥，鼓勵病人深呼吸，進(jìn)行胸部叩擊等物理治療。6.嚴(yán)密觀察病情，如病人的生

11、命體征、咳嗽是否有效、血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。五、氣囊漏氣、破裂（一）發(fā)生原因1.氣囊漏氣與三腔二囊管本身質(zhì)量和操作不當(dāng)有關(guān)，如彈簧夾使用時(shí)間過長，彈性減弱，未能有效封閉管腔；夾管時(shí)沒有將管子折疊后再夾，易發(fā)生漏氣。2.氣囊破裂多發(fā)生于病情重、躁動不安、不合作的病人，由于插管時(shí)間過長，氣囊長時(shí)間受胃酸腐蝕，氣囊老化，再次充氣時(shí)容易破裂。3、三腔二囊管置入后，注氣速度過快，也容易發(fā)生氣囊破裂。（二）臨床表現(xiàn) 氣囊漏氣的主要表現(xiàn)為：插管注氣4小時(shí)后復(fù)測氣囊壓力明顯降低，嚴(yán)重者三腔二囊管滑出，有時(shí)氣囊已滑到鼻孔。病人的出血情況未得到控制，仍有嘔血或黑便等。氣囊破裂的主要臨床表

12、現(xiàn)：病人聽到爆破聲，測氣囊壓力為0，重新注氣無阻力感，測壓仍為0。（三）預(yù)防及處理 1.插管前，認(rèn)真仔細(xì)檢查三腔二囊管的氣囊有無破損、粘連、漏氣及管腔堵塞。熟練掌握胃氣囊、食道氣囊達(dá)到適宜壓力所需的注氣量。2.三腔二囊管本身漏氣，根據(jù)漏氣速度快慢，采取不同的處理方法，漏氣速度快，胺氣囊破裂處理；漏氣速度慢可用冰水代替空氣注入胃囊，因?yàn)槁┧俣缺嚷馑俣嚷?，另外，冰水的冷刺激可使胃?nèi)血管收縮，起到局部止血作用。3.因彈簧夾為夾緊所致的漏氣，只需更換彈簧夾，或改用血管鉗，重新注氣，并將管子折疊后夾管即可。4.確定胃囊已破裂，不宜立即拔管，要根據(jù)病人的出血控制情況，采取不同的處理方法：出血已控制：胃

13、囊內(nèi)無血性液體抽出，臨床上未見再出血現(xiàn)象（血壓、脈搏穩(wěn)定，腸鳴音無亢進(jìn)）?？砂闯Ｒ?guī)方法拔除三腔二囊管。出血基本控制或出血量明顯減少：胃管內(nèi)僅抽出少量咖啡色液體。為防止出血加重，可暫時(shí)保留三腔二囊管，當(dāng)作胃管使用，直接從胃管內(nèi)注入一些止血藥，如稀釋后的去甲腎上腺素、孟氏液等，帶出血控制再拔管。出血未控制：胃管內(nèi)仍抽出暗紅色或咖啡色液體。需立即拔管，更管重插或改用其他搶救方法。六、食管穿孔（一）發(fā)生原因1.病人不合作、醫(yī)務(wù)人員置管操作用力不當(dāng)或粗暴，三腔二囊管刺破食管，導(dǎo)致食管穿孔。2.食管靜脈曲張破裂出血的病人因長期門脈高壓、肝功能失代償，造成食管黏膜糜爛，甚至形成淺潰瘍，食道黏膜對缺氧、缺血的

14、耐受力明顯降低，使用三腔二囊管壓迫時(shí)間過長、壓力過大易造成食管黏膜缺血、壞死、穿孔。（二）臨床表現(xiàn)置管過程中出現(xiàn)劇烈胸痛伴呼吸困難，置管時(shí)未抽出血性液體；置管后發(fā)熱、咳嗽、喀白色粘痰，繼而出現(xiàn)痰中帶血、進(jìn)食飲水嗆咳等癥狀。作X線胸片、食管吞鋇檢查可確診。（三）預(yù)防及處理1.置管前做好病人心理護(hù)理，給予精神安慰與鼓勵，消除緊張恐懼情緒，講清置管的治療意義和注意事項(xiàng)，使病人主動配合操作，操作時(shí)動作輕柔、敏捷，避免過度刺激。2.在三腔二囊管壓迫初期，持續(xù)12-24小時(shí)放氣一次，時(shí)間15-30分鐘，以后每4-6小時(shí)放氣一次，牽引重量為0.5kg左右。食道囊內(nèi)充氣要嚴(yán)格控制，注氣不超過120-150ml

15、，壓力相當(dāng)于40mmHg-50mmHg.三腔二囊管放置時(shí)間一般以不超過72小時(shí)為宜。3.發(fā)生食管穿孔者時(shí)，立即拔出三腔二囊管，送外科手術(shù)治療。七、心律失常（一）發(fā)生原因1.置管時(shí)，胃囊嵌頓在賁門或食管下端，通過胃迷走反射而引起心律失常。2.胃氣囊漏氣或充氣不足，三腔二囊管向外滑出，進(jìn)入食管下段擠壓心臟。（二）臨床表現(xiàn)插管后病人感到胸骨后不適、胸痛、憋悶、惡心或頻繁早搏，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。（三）預(yù)防及處理1.置入三腔二囊管后，由胃管抽到胃內(nèi)容物后再將管插至65cm處，使氣囊完全通過賁門，以免胃囊嵌頓在賁門或食管下端。2.放置三腔二囊管后，要在導(dǎo)管上做好標(biāo)記，以了解導(dǎo)管是否向外滑出，并定期測壓了

16、解有無氣體外漏。3.置管時(shí)病人出現(xiàn)胸骨后不適、惡心或頻繁早搏等癥狀時(shí)，立即調(diào)整三腔二囊管的位置，必要時(shí)，放氣拔管后重新置管。出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即剪斷三腔二囊管放出氣體，馬上開放氣道，使用腎上腺素、阿托品等藥物，必要時(shí)實(shí)施人工呼吸和心臟按壓。八、食管狹窄（一）發(fā)生原因由于食管靜脈曲張破裂大出血時(shí)病人精神高度緊張、恐懼，加之嘔吐、呃逆，食管長處于逆蠕動或痙攣狀態(tài)；對三腔二囊管置入深度不夠，牽引時(shí)力量過大等因素致使胃囊退入食管，留置時(shí)間過長等因素造成食管中下段糜爛、潰瘍，恢復(fù)期形成瘢痕，瘢痕攣縮造成食管狹窄。（二）臨床表現(xiàn)病人吞咽困難進(jìn)行性加重（三）預(yù)防及處理1.置管前做好病人的心理護(hù)理，消除緊張恐

17、懼情緒，講清置管的治療意義和注意事項(xiàng)，使病人主動配合操作。2.操作者要了解進(jìn)口及國產(chǎn)三腔二囊管的刻度標(biāo)記，準(zhǔn)確掌握管理置管深度。3.胃囊內(nèi)壓力維持在50-60mmHg,不能為追求壓迫效果而盲目增加氣囊內(nèi)壓力。4.置管時(shí)間不應(yīng)當(dāng)超過72小時(shí)，每8-12小時(shí)放松氣囊一次，放氣及拔管前可適當(dāng)給予液體石蠟口服，防止囊壁和黏膜粘連造成損傷。5.有內(nèi)鏡下止血條件的醫(yī)院在病情穩(wěn)定情況下，盡早行胃鏡檢查，注射硬化劑/或套扎治療，避免長時(shí)間壓迫造成黏膜糜爛、潰瘍。6.出現(xiàn)食管狹窄后，及時(shí)行食管碘酒、鋇餐造影檢查，X線胸片、縱隔CT檢查排除食管氣瘺及惡性腫瘤。對單純性食管狹窄可于胃鏡下行氣囊或探條擴(kuò)張、激光、支架

18、置入等治療，一般能治愈。九、拔管后出血（一）發(fā)生原因1.由于三囊二腔管的壓迫，導(dǎo)致食管及胃底黏膜缺血性損傷，造成黏膜糜爛，加上酸性胃液的食管返流，損傷食管黏膜引起拔管后再出血。2.血痂附著于氣囊外壁，導(dǎo)致黏膜與氣囊粘連，拔管時(shí)血痂脫落，黏膜損傷，易再發(fā)出血。（二）臨床表現(xiàn)拔管后帶出的分泌物夾有新鮮血絲，嚴(yán)重者再發(fā)嘔血。（三）預(yù)防及處理1.置管期間，可每日給病人口服液體石蠟，拔管前15-30分鐘再次口服液體石蠟30ml，以充分潤滑食道及氣囊，減少血痂和氣囊外壁的粘連。2.留置三腔二囊管時(shí)間盡量不要超過72小時(shí)，拔管動作輕柔、敏捷，如遇有拔管困難，仔細(xì)查找原因，作相應(yīng)處理，切忌強(qiáng)行拔管。3.拔管引

19、起的再出血，根據(jù)出血量大小分別作不同的處理，出血量小者，可使用致酸、保護(hù)食道黏膜的藥物，應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素降低門靜脈壓力；出血量較大者，可在急診內(nèi)鏡下行硬化劑注射治療或靜脈套扎治療。十、拔管困難（一）發(fā)生原因1.三腔二囊管是橡膠制品，易老化，由于反復(fù)夾管會使氣囊內(nèi)通道內(nèi)壁粘連，氣體流出受阻。另外，潛在的氣囊通道內(nèi)壁毛糙，有小皮瓣存在，充氣后形成單項(xiàng)活瓣，導(dǎo)致氣體能不能出的現(xiàn)象，造成氣囊無法排空或排空不完全。2.管腔被塑料顆?；蛭竷?nèi)食物殘?jiān)?、血凝塊、壞死組織、分泌物形成的栓子所堵塞。3.從胃管內(nèi)注入某些止血藥，如孟氏液、復(fù)方五倍子液等，很容易形成凝血塊樣的混合物，也是造成拔管困難的原因。4.三腔二囊管留置時(shí)，與血液結(jié)成凝塊，造成氣囊與黏膜粘連，導(dǎo)致拔管困難。5.由于病人害怕拔管二精神高度緊張，情緒法身強(qiáng)烈反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動抑制，食道及膈肌緊張甚至痙攣，造成拔管困難。6.拔管操作不當(dāng)：氣囊放氣的程序不對，先放胃囊，而食道囊氣體未放，拔管時(shí)使氣囊卡在食道內(nèi)。未用注射器抽吸氣囊