1、智慧城市數(shù)字醫(yī)療醫(yī)院各科室日常工作管理制度與規(guī)范劉越chongaly2013 HYPERLINK mailto: 2013 HYPERLINK mailto: 深圳福 目錄TOC o 1-5 h z一、簡明查房程序3 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 二、醫(yī)院急診管理要點(diǎn)4 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 三、急診科管理及風(fēng)險6 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 四、急診管理要點(diǎn)9 HYPERLINK l bookmark10 o Current D

2、ocument 五、住院診療組織及管理內(nèi)容11 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 六、門診與急診管理17 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 七、住院醫(yī)療流程管理規(guī)定21 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 八、精神科病區(qū)管理制度與要求26 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 九、臨床病例討論制度27 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 十、醫(yī)院應(yīng)急工作規(guī)

3、范制度27 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 十一、醫(yī)院信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案30 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 十二、實(shí)驗(yàn)室安全制度30 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 十三、劇毒品保管、發(fā)放、使用、處理管理制度34 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 十四、醫(yī)院合理用藥管理制度（草案）34 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 十五、供應(yīng)室的質(zhì)量

4、管理37 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 十六、供應(yīng)室對發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案及程序38 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 十七、合理使用抗生素39十八、醫(yī)院醫(yī)保管理制度40 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 十九、護(hù)理安全管理方案41簡明查房程序一、背：住院醫(yī)師背誦。病歷；擬診意見和診療計(jì)劃；醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況；檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)；上級醫(yī)師補(bǔ)充意見。二、查：科主任進(jìn)行五項(xiàng)檢查。1詢問病史、查體、查看檢驗(yàn)報告；

5、檢查病歷質(zhì)量；3檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；4檢查醫(yī)護(hù)人員三基水平，包括影像資料及心電圖等閱讀；5.查詢病人對療效的感受和意見。三、問：由主任和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。1科主任提出診療中的關(guān)鍵技術(shù)問題，由住院醫(yī)師回答；2科主任提出病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置質(zhì)量問題，由相關(guān)人員答辯；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。四、講：科主任進(jìn)行學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評。1結(jié)合病例進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療分析；2結(jié)合病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括循證資料；3結(jié)合病歷的書寫質(zhì)量、對療效觀察、服務(wù)質(zhì)量、存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。五、解：科主任要解決的問題。對下級醫(yī)師提

6、出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定；對欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。注意事項(xiàng)：1科主任查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。2.按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。3參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度（如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等。二、醫(yī)院急診管理要點(diǎn)一、制定急診就診范圍確定急診范圍的目的是保證凡符合范圍的急診病人能得到緊急處理。就診范圍內(nèi)容各地各醫(yī)院情況不一，可根據(jù)實(shí)際情況作出

7、詳細(xì)規(guī)定，但必須包括以下情況：（1）急性損傷，尤其是復(fù)合損傷、骨折和關(guān)節(jié)脫臼等；急腹癥；高熱；大出血（包括消化道出血、大咯血等）；嚴(yán)重心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；各類休克；急性中毒（包括食物中毒、藥物中毒、氣體中毒和蛇咬傷等）；急性呼吸道阻塞，氣管異物；昏迷、抽搐者；腦血管意外；（11）燒傷、電擊傷、溺水、自殺（包括有嚴(yán)重自殺傾向時）、中暑等；（12）陰道大出血、臨產(chǎn)、流產(chǎn)；（13）急性尿潴留；（急性視力阻礙、眼外傷、眼內(nèi)異物；（15）嚴(yán)重急性皮炎；（16）嚴(yán)重急性口腔炎癥、拔牙后出血、下頜關(guān)節(jié)脫臼等；（17）疑診急性烈性傳染??；（18）醫(yī)師認(rèn)為其他符合急診搶救條件者。對急診范圍的

8、規(guī)定不能死板不變，在實(shí)際急診過程中，急診病人可分為兩大類：一類是一般急診病人，主要對發(fā)熱、疼痛、腹瀉、嘔吐、眩暈、哮喘、鼻衄等的處理，占急診病人的大多數(shù)；另一類是急診危重病人，必須進(jìn)行搶救者。重點(diǎn)是后者。二、切實(shí)抓好預(yù)檢質(zhì)量預(yù)診預(yù)檢工作是急診科的前哨，最早接觸急診病人的護(hù)士通過望、問、聞、切對病人重點(diǎn)檢查體征，采問簡單病史，迅速作出準(zhǔn)確判斷，完成分診。要求有較好經(jīng)驗(yàn)、較好素質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任預(yù)診工作，其主要作用是：判明危重程度和性質(zhì)，作出分診;通知有關(guān)醫(yī)師盡快接診；辦理掛號手續(xù)（十分危急時應(yīng)先通知醫(yī)師搶救，再補(bǔ)辦掛號手續(xù)）；認(rèn)真接待和處理病人，送入診察室或搶救室；發(fā)生大批急診病人來院時要及時報告，呼

9、求醫(yī)護(hù)人員增援；對無急診值班的?？埔艚杏嘘P(guān)?？漆t(yī)師參加急診；對確實(shí)不符合急診條件的病人要作妥善處理，并做好解釋工作，但一般不能輕率從事，以防貽誤病情；對危急重病人按綠色通道處理，可先填寫血、尿、便等檢查申請單并通知有關(guān)醫(yī)技科室派員來急診室作有關(guān)檢驗(yàn)；認(rèn)真做好各種記錄工作。三、嚴(yán)格崗位責(zé)任制急診工作24小時連續(xù)應(yīng)診是急診科的重要特點(diǎn)，因此要特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格崗位責(zé)任制，包括急診工作制度、首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、搶救制度、護(hù)理制度、病例書寫制度、值班制度、消毒隔離制度、留觀室查房制度、出診搶救制度、監(jiān)護(hù)室工作制度、死亡病例討論報告制度、救護(hù)車使用制度等。特別是強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持值班制度，不得擅離職守，實(shí)行上班

10、簽到，離開急診室要說明去向（掛牌示意）。首診負(fù)責(zé)制又是重要的急診制度，首診包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師。凡涉及他科病人應(yīng)在先作緊急處理的前提下，邀請他科會診或轉(zhuǎn)科，對病情危重要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人要預(yù)先進(jìn)行聯(lián)系落實(shí)，寫好轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病歷，必要時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送以免途中發(fā)生意外，總之必須做到掌握轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院指征，保證安全，事先取得聯(lián)系落實(shí)者方可轉(zhuǎn)診。要認(rèn)真重視病歷書寫制度。急診病歷要做到簡明扼要、突出重點(diǎn)、準(zhǔn)確無誤、清晰明了，它既是搶救處理過程的真實(shí)寫照，又是處理糾紛事故的法律依據(jù)。對病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、地址、電話號碼要填寫完整，對到院時間、接診時間、病史、體檢、印象診斷、檢查、

11、處理意見都要進(jìn)行記錄，尤其對生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)據(jù)，不能以含糊詞語代替。對各種醫(yī)囑、病情記錄、交接班、會診、搶救、病人離院或死亡時間也應(yīng)記錄無誤。凡搶救當(dāng)時來不及記錄者，允許追記，但對追記內(nèi)容必須真實(shí)，并在4小時內(nèi)完成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。急診病歷應(yīng)由醫(yī)院保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。要注意加強(qiáng)請示匯報制度。請示匯報的方式通常采用逐級報告，即科室內(nèi)首先向科主任、護(hù)士長報告，再由科室向醫(yī)務(wù)處（科）匯報，由醫(yī)務(wù)處（科）決定是否向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。但在十分重大和緊急情況下可直接向醫(yī)務(wù)處（科）甚至向院長請示匯報。凡遇下列情況者應(yīng)作請示匯報：遇有大批外傷

12、、中毒、意外傷害或特大交通事故病人來院急診者；特殊病人（知名人士、外國人或港澳臺同胞等）；涉及法律問題的病人；發(fā)生重大醫(yī)患糾紛的病人;難以斷決是否轉(zhuǎn)院的病人;需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。四、提高急診工作質(zhì)量急診質(zhì)量管理始終是急診工作的核心。急診質(zhì)量控制要圍繞快、準(zhǔn)、好的原則，所謂快，就是要從分診、接診、檢查、處理、搶救、留觀、轉(zhuǎn)歸等各個環(huán)節(jié)都要做到分秒必爭，不拖延；所謂準(zhǔn)，就是要求分診、診斷和處理的準(zhǔn)確率高，漏診、誤診率低；所謂好，就是要求病歷書寫質(zhì)量、器械設(shè)備完好率、搶救成功率、病人滿意率都好。從實(shí)際急診工作的實(shí)踐證明，要做至快、準(zhǔn)、好就必須注意加強(qiáng)以下幾項(xiàng)工作：（1）急

13、診科醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)和責(zé)任心，切實(shí)做到主動、熱情、禮貌、周到、細(xì)致地服務(wù)，力求做到急病人所急，想病人所想；要自始至終強(qiáng)調(diào)急字，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的時間”觀念，充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員與時間搶生命的高尚品質(zhì)和工作態(tài)度；要力求保持急診器械設(shè)備的完好率，急診藥品配備數(shù)量質(zhì)量都符合要求，做到專人專管，嚴(yán)格交接班制度，避免發(fā)生因器械設(shè)備或急救藥品問題而招致影響搶救工作進(jìn)行事件的發(fā)生；嚴(yán)格規(guī)范各種記錄、表格資料登記的完整性、真實(shí)性、及時性；認(rèn)真防范醫(yī)療事故的發(fā)生；嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救操作程序;重視技術(shù)培訓(xùn)，鍛煉過硬本領(lǐng)；重視病人和家屬的主訴，真實(shí)完整地了解病情，防止技術(shù)診斷上的片面武斷或疏漏大意；不得在病人面前討論病情，不

14、得對同行出于忌妒或其他原因而制造醫(yī)患矛盾，也不可不留余地地向病人或家屬隨意許諾無危險，要根據(jù)病情發(fā)展及時向家屬通報病情，使家屬有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備；切忌不懂裝懂和自以為是，對危重疑難病人要及時請示上級醫(yī)師或會診醫(yī)師，防止由于醫(yī)務(wù)人員的因素招致貽誤病人病情的惡果；（11）醫(yī)務(wù)人員要恪守行風(fēng)建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，杜絕因病人家屬與醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生經(jīng)濟(jì)往來問題而招致的醫(yī)療糾紛難題。五、制定急診搶救程序急診搶救程序既是保證搶救工作井然有序、提高效率，又是提高急診工作質(zhì)量和提高搶救成功率的重要措施。急診搶救程序是長期急診工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的綜合，也是提高急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和熟練技術(shù)操作能力的有效方法，各院要重視這項(xiàng)

15、工作的業(yè)務(wù)建設(shè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。常見的搶救程序有：1呼吸心跳驟停搶救程序；2急性心力衰竭搶救程序；3急性心肌梗塞搶救程序；4急性呼吸衰竭搶救程序；5急性致使性心律紊亂搶救程序；6急性肝昏迷搶救程序；7急性腎功能衰竭搶救程序；8各種休克搶救程序；9急性上消化道大出血搶救程序；10急性腦血管意外搶救程序；11糖尿病酮癥酸中毒搶救程序；12各種危象（甲狀腺、腎上腺、高血壓危象）搶救程序；13顱腦外傷、顱內(nèi)高壓搶救程序；14大咯血搶救程序；15癲癇持續(xù)發(fā)作搶救程序；16哮喘持續(xù)發(fā)作搶救程序；17高熱、超高熱搶救程序；18水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)搶救程序；19電擊傷、溺水、中毒搶救程序；20急性農(nóng)藥中毒

16、搶救程序；21一氧化碳中毒搶救程序；22自殺搶救程序；23燒傷搶救程序；24急性食物中毒搶救程序等。三、急診科管理及風(fēng)險一、急診科管理急診管理：軟件和硬件，一個都不能少！急診體系組成包括：市民、全科醫(yī)師和醫(yī)療看護(hù)。醫(yī)院急救體系包括急救點(diǎn)、急診科。醫(yī)院急救須對急診病人提供診斷和必要的治療。初級急救要保證急診內(nèi)科和外科的診斷和治療；高級急診科是各?？萍痹\提供各專業(yè)化的急救。社會呼喚急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的質(zhì)量不斷提高，如果一環(huán)減弱，此系統(tǒng)就會中斷，所以不能忽視醫(yī)院和地區(qū)系統(tǒng)間的相容性和功能性。急診科以接診急危重癥病人為主，必須24h開放，所以配備高素質(zhì)的醫(yī)療急救人員和先進(jìn)的急救、監(jiān)護(hù)、治療設(shè)

17、備是提高急救成功率的先決條件。急診、急救的概念急診指急速地為急癥病人進(jìn)行檢查和診斷所采取的行動；急救是為防止處于危急狀態(tài)下的病人死亡和其后致殘，而對患者提供的緊急醫(yī)療服務(wù)。兩者同為急癥醫(yī)學(xué)的重要核心。急診醫(yī)學(xué)：急癥醫(yī)學(xué)又稱急救醫(yī)學(xué)或急診醫(yī)學(xué)，它是研究與處理急危重癥病人及傷員急救、途中監(jiān)護(hù)治療、醫(yī)院內(nèi)治療，及其組織和管理等問題的專門學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)就其具體工作對象來說，大致可分為創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷兩大類。急診醫(yī)學(xué)的任務(wù)可分為建立急診醫(yī)療勤務(wù)體系、建立（健全）急診科、組織培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流三個方面。急救的三個層次現(xiàn)場急救多為心臟驟?；騽?chuàng)傷患者，應(yīng)做好組織工作，并要求急救人員熟練掌握心肺復(fù)蘇、止血、骨折固定等技

18、術(shù)。轉(zhuǎn)送途中監(jiān)護(hù)及搶救目前已改變了救護(hù)車的任務(wù)只是把病人轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院的概念，強(qiáng)調(diào)運(yùn)送過程中應(yīng)邊監(jiān)護(hù)、邊搶救、邊與急救中心或接受醫(yī)院聯(lián)系,報告病人情況及接受指導(dǎo)。設(shè)備完善的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)機(jī)動車及小型救護(hù)飛機(jī)或直升機(jī)的使用，有力地提高了搶救成功率。醫(yī)院內(nèi)急救醫(yī)院是急救醫(yī)療的主要實(shí)施地，包括醫(yī)院的急診科和各?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房。急診病人到達(dá)醫(yī)院后，首先由急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，分診及觀察。其后按病人具體情況決定出現(xiàn)、轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室、各?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房或綜合性危重病監(jiān)護(hù)病房。急診科的任務(wù)急診科是搶救急、危、重病人的前哨，其主要任務(wù)是對危及生命的患者組織搶救，對無生命危險的急性病人進(jìn)行診治，及在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)開展科學(xué)

19、研究、提高急診醫(yī)療水平。所以急診科一般均建立在醫(yī)院最適中的地區(qū)，以保證急救工作的順利進(jìn)行及可隨時得到有關(guān)部門、科室的支援。急診科的硬件配備地理?xiàng)l件及醫(yī)護(hù)素質(zhì)有條件的急診科應(yīng)該分設(shè)急診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室及留觀或觀察室等部門，急診醫(yī)護(hù)人員均須已從事三年臨床實(shí)際工作。護(hù)理人員是急診科的基本力量，應(yīng)相對固定。急診醫(yī)護(hù)人員均須做到能熟練掌握搶救及監(jiān)測設(shè)備的性能及操作。急救設(shè)備和工作制度區(qū)以上醫(yī)院的急診科至少須配備心電圖機(jī)、心臟除顫、起搏器、氧氣、喉鏡、氣管插管、人工呼吸機(jī)、吸引器、電動洗胃機(jī)及各種急用藥品。急診科應(yīng)設(shè)專線電話24h應(yīng)診，并制定有關(guān)急診工作規(guī)章制度。急診科的軟件要求即組織急診醫(yī)護(hù)人員參加培

20、訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流包括對急診醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)以及對基層人員及大眾的急救基本技術(shù)培訓(xùn)兩部分。專業(yè)培訓(xùn)急診專業(yè)人員的培訓(xùn)內(nèi)容反映急診科的工作職責(zé)及專業(yè)人員應(yīng)掌握的技能?；鶎优嘤?xùn)多著眼于重大災(zāi)害事故，心臟病及戰(zhàn)爭救護(hù)等方面，重點(diǎn)多為心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷止血、包扎、骨折固定及轉(zhuǎn)送病人等。急診科是一個極富挑戰(zhàn)性的崗位，急診病人因其病情重且發(fā)展快，所以對醫(yī)生的要求極高！理論要求主要知識、技能基礎(chǔ)理論知識：水和電解質(zhì)平衡紊亂的診斷和處理；酸堿平衡紊亂的診斷和處理；昏迷的診斷和處理；創(chuàng)傷、燒傷、發(fā)熱、咯血、缺氧、休克、大嘔血、急腹癥、急性中毒、心律失常、急性傳染病、急性腦卒中、中暑、溺水、電擊等物理因素，急性臟器功

21、能衰竭的診斷和處理，以及五官科急癥的診斷和處理等?；炯本燃夹g(shù)氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)；呼吸機(jī)的應(yīng)用；心肺腦復(fù)蘇；臨時心臟心搏術(shù)及電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)；建立靜脈通道的技術(shù)；心律失常、心肌梗死（心電圖動態(tài)監(jiān)測）的識別和處理；胃管插入術(shù)及洗胃術(shù)；各種穿刺術(shù)（包括心包穿刺術(shù)）；三腔管壓迫止血術(shù)；創(chuàng)傷止血、包扎、清除、縫合及固定技術(shù)等。正視急診科的特殊性急診要求首診醫(yī)師對病情判斷準(zhǔn)、快，并迅速根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施。臨床及專業(yè)基礎(chǔ)知識要求相當(dāng)全面，此外反應(yīng)必須要迅速，體質(zhì)還得要好。年輕的醫(yī)生要熱情、接受能力強(qiáng)，身體好，但在臨床經(jīng)驗(yàn)方面較之高年資醫(yī)師有所欠缺；而年齡較長、主治醫(yī)師以上的醫(yī)生，又往往疲于應(yīng)付家事、晉

22、升職稱等事務(wù)，抑或是身體狀況、反應(yīng)能力、反應(yīng)速度相對慢。我們不難切身體會到，在急診科工作可以有大量機(jī)會處理各種各樣的急癥，所以搶救各式各樣疾病的患者的機(jī)會比住院病房并不少，相對而言，輪轉(zhuǎn)到急診科對年輕的醫(yī)生來說，是一個不可錯失的大好機(jī)會，在有高年資醫(yī)師的指點(diǎn)和坐陣之下更是如此。建立急診勤務(wù)系統(tǒng)急診醫(yī)療勤務(wù)體系是實(shí)施急診工作的最佳形式。各地的EMSS雖然其具體條件稍有不同，但組織形式、職責(zé)等大體相同。建立急診醫(yī)療勤務(wù)體系即建立一個通訊、協(xié)調(diào)和指揮急救工作的中心。它需要配備有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備、綜合分析系統(tǒng)、救護(hù)車及急救員，將若干合格的醫(yī)院組織成急救網(wǎng)。其主要職責(zé)即從急癥病人或傷員發(fā)病、受傷之初就

23、開始有組織地指揮、協(xié)調(diào)現(xiàn)場搶救，合理分診，轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)治療以及根據(jù)具體情況將患者轉(zhuǎn)送到有關(guān)醫(yī)院的急診科或重癥監(jiān)護(hù)病室。院前急救提高生活質(zhì)量自然引發(fā)了人們對急救病人在醫(yī)院前實(shí)施救治措施和對學(xué)習(xí)急救醫(yī)學(xué)知識的需求與重視！院前急救的現(xiàn)狀醫(yī)院前急救是保障生命的重要環(huán)節(jié)，目前世界各國，乃至我國各大城市的急救醫(yī)療體系都已相當(dāng)發(fā)達(dá)，可是在我國部分地區(qū)只重視院內(nèi)急救，輕視院前急救的現(xiàn)狀依然十分突出。院前急診的重要性我院急診科死亡病例以院前死亡和外傷死亡為主。這充分說明相當(dāng)人群對危急患者在院前如何實(shí)施處置嚴(yán)重缺乏急救常識。例如使用矮小的出租車或其它交通工具，不僅無法進(jìn)行院前急救，而且還嚴(yán)重影響患者的呼吸、循環(huán)

24、、搬動等，甚至造成外傷患者的再損傷，增加搶救的難度和耽誤到達(dá)醫(yī)院后的搶救時機(jī)。急診醫(yī)療工作質(zhì)量的改進(jìn)提高急診工作的質(zhì)量，可以提高急診人員救治病人的效率，增加急危重病人搶救的成功率，規(guī)避急診醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛。主要方面有：落實(shí)急診人員崗位責(zé)任制包括：急診分診崗位、首診負(fù)責(zé)制和三級檢診制度建立系列的急癥救治規(guī)范急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范為病人提供服務(wù)解決好醫(yī)療質(zhì)量控制中的效益問題：實(shí)現(xiàn)效率、效益、效果的統(tǒng)一發(fā)揮單病種成本核算的作用；避免盲目的高醫(yī)療消耗實(shí)施標(biāo)本化IS09000認(rèn)證11.小結(jié)對急診科的安全管理工作是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理的行政工作者不可忽視的重要工作。我們從上可以

25、看到，急診科危急重癥病人的管理涉及面相當(dāng)廣泛，要搞好這項(xiàng)工作必須拋棄憑直觀經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)方法，并逐步將安全管理工作納入系統(tǒng)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。二、急診科風(fēng)險您知道危機(jī)管理的內(nèi)涵嗎？它與急診管理工作相結(jié)合，有什么優(yōu)勢呢？和平時代，人們的危機(jī)意識逐漸淡漠。但前階段爆發(fā)的非典疫情引起了世人的關(guān)注，可見，居安思危、防微杜漸尤為重要。因此，強(qiáng)化危機(jī)意識，加強(qiáng)危機(jī)管理仍是我們工作中的重中之重。本文就危機(jī)管理運(yùn)用于急診科的護(hù)理管理進(jìn)行探討。長期以來我們處于和平環(huán)境之中，對突發(fā)性事件的防范逐漸減弱，直至非典的爆發(fā)，使我們又重新認(rèn)識到樹立防范觀念與危機(jī)意識的重要性。急診科是一個醫(yī)院的窗口，急診

26、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，直接體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合水平及文明程度，急診救治水平的高低則直接關(guān)系到急診病員的安危。作為醫(yī)院急診科的護(hù)士管理者，切實(shí)將危機(jī)管理融入護(hù)理管理大大提升了護(hù)理工作運(yùn)作的嚴(yán)整性。1危機(jī)、危機(jī)管理的內(nèi)涵及構(gòu)成(1)危機(jī)的定義、特點(diǎn)關(guān)于危機(jī)的定義，美國學(xué)者羅森豪爾特認(rèn)為，危機(jī)是指對一個社會系統(tǒng)的基本價值和行為準(zhǔn)則架構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，并且在時間壓力和不確定性極高的情況下，必須對其作出關(guān)鍵決策的事件。按照國際上的通常看法，構(gòu)成危機(jī)狀態(tài)有幾個很顯著的特點(diǎn)：具有突發(fā)性、不確定性和雙重性。危機(jī)是連續(xù)發(fā)生的常態(tài)。危機(jī)管理的內(nèi)涵、構(gòu)成史蒂文芬克(StevenFink)在其危機(jī)管理一書中，對危機(jī)管理下的定

27、義認(rèn)為危機(jī)管理是指組織對所有危機(jī)發(fā)生因素的預(yù)測、分析、化解、防范等等而采取的行動。羅伯特希斯在其危機(jī)管理一書中認(rèn)為，危機(jī)管理包括管理者和主管去考慮如何減少危機(jī)情境的發(fā)生、如何做好危機(jī)管理的準(zhǔn)備、如何規(guī)劃以及如何培訓(xùn)員工應(yīng)對危機(jī)局面、如何從危機(jī)中很快復(fù)原。這4個方面構(gòu)成了基本的危機(jī)管理。對此的通用說法是危機(jī)管理、PPRR模式，包括：危機(jī)前的預(yù)防(Prevention)、危機(jī)前的準(zhǔn)備(Preparation)、危機(jī)爆發(fā)時的應(yīng)對(Response)和危機(jī)結(jié)束期的恢復(fù)(Recovery)。急診科工作環(huán)境復(fù)雜，突發(fā)情況多，護(hù)理工作難，易存在問題(1)急診科的類型、特點(diǎn)目前我國醫(yī)院急診科主要存在3種模式：

28、獨(dú)立型:急診科醫(yī)護(hù)人員完全固定，負(fù)責(zé)流水及留觀、搶救病人的診治半獨(dú)立型：急診科有部分固定醫(yī)護(hù)人員，僅負(fù)責(zé)搶救室或留觀病人的診療工作，其他醫(yī)護(hù)人員定期輪換，主要負(fù)責(zé)流水病人的診治工作輪轉(zhuǎn)型：急診科無固定工作人員，各科負(fù)責(zé)各科急診急診工作的特點(diǎn)簡要?dú)w納包括：病情危急、不可預(yù)見性、病譜廣、醫(yī)療糾紛多。(2)努力加強(qiáng)危機(jī)前的預(yù)防與準(zhǔn)備樹立危機(jī)意識，危機(jī)無時不在，無處不有，我們必須隨時具備危機(jī)意識，考慮到各種不確定性與風(fēng)險，制定種種策略去克服或是降低風(fēng)險，從而形成一整套有效的危機(jī)管理制度和體系。只有做到了這點(diǎn)，當(dāng)危機(jī)來臨的時候，才能從容不迫，沉著冷靜。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來說，在危機(jī)爆發(fā)前對危機(jī)的預(yù)防與控制是

29、最有效率也是最經(jīng)濟(jì)的辦法。但不幸的是它往往被忽略，而造成這樣的原因正是由于危機(jī)意識的薄弱，使人們不能居安思危，不能認(rèn)識和預(yù)見到各種不確定與風(fēng)險的產(chǎn)生。正確理解危機(jī)管理，危機(jī)永遠(yuǎn)與機(jī)遇并存，危機(jī)本身就蘊(yùn)藏著機(jī)遇的成分，最成功的危機(jī)管理就是要將危機(jī)轉(zhuǎn)化為獲得成功的機(jī)遇。每一次危機(jī)既可能是失敗的根源，又孕育著成功的種子!發(fā)現(xiàn)、拯救、培育，以便收獲這個潛在成功的機(jī)會，便是危機(jī)管理的精髓；而習(xí)慣于錯誤地估計(jì)形勢，令事態(tài)進(jìn)一步惡化，則是不良危機(jī)管理的典型特征。危機(jī)帶來的是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。在急診科護(hù)理管理中強(qiáng)化危機(jī)意識，重視風(fēng)險意識教育，提倡敬業(yè)愛崗的自律精神，發(fā)生護(hù)理事故時，當(dāng)事的護(hù)士要承擔(dān)民事、刑事等方

30、面的責(zé)任，法律并不因?yàn)樽o(hù)士的工作辛苦而免其責(zé)任。因此，在病人權(quán)利日益擴(kuò)大的今天，醫(yī)院特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員要對病人權(quán)利和護(hù)士義務(wù)有正確認(rèn)識，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險意識教育。尊重病人的知情權(quán)，護(hù)士執(zhí)行每一項(xiàng)護(hù)理操作前都要向病人解釋清楚，并認(rèn)真做好病情觀察記錄，避免發(fā)生護(hù)理糾紛時護(hù)士被動。只有突破管理的常態(tài)假設(shè)，建立有效的危機(jī)管理機(jī)制，才能大大降低管理體系的脆弱性。管理環(huán)境中的不確定性總是存在的，難以預(yù)料的危機(jī)是無法避免的。我國具體的危機(jī)管理機(jī)制也存在很大的脆弱性，表現(xiàn)主要有二：其一，缺乏一個全面覆蓋各類危機(jī)的完整的應(yīng)急系統(tǒng)，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，一旦遇到新的危機(jī)，即感到無所適從；其二，危機(jī)管理是分行業(yè)、分部門進(jìn)行

31、的，盡管有利于實(shí)現(xiàn)分工負(fù)責(zé)，但是當(dāng)發(fā)生需要多個部門共同應(yīng)對的綜合性危機(jī)時，將產(chǎn)生很高的協(xié)調(diào)成本，并嚴(yán)重影響反應(yīng)速度。在急診科護(hù)理管理中尤其應(yīng)注意人員協(xié)調(diào)，形成整體意識，建立應(yīng)對突發(fā)事件的快速反應(yīng)。把危機(jī)變成推動醫(yī)院發(fā)展的契機(jī)，使醫(yī)院應(yīng)對復(fù)雜情況上下協(xié)調(diào)、快速機(jī)動，把握挑戰(zhàn)與機(jī)遇，在激烈的競爭中才能立于不敗之地。四、急診管理要點(diǎn)一、制定急診就診范圍確定急診范圍的目的是保證凡符合范圍的急診病人能得到緊急處理。就診范圍內(nèi)容各地各醫(yī)院情況不一，可根據(jù)實(shí)際情況作出詳細(xì)規(guī)定，但必須包括以下情況：（1）急性損傷，尤其是復(fù)合損傷、骨折和關(guān)節(jié)脫臼等；急腹癥；高熱；大出血（包括消化道出血、大咯血等）；嚴(yán)重心律失常

32、、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；各類休克；急性中毒（包括食物中毒、藥物中毒、氣體中毒和蛇咬傷等）；急性呼吸道阻塞，氣管異物；昏迷、抽搐者；腦血管意外；（11）燒傷、電擊傷、溺水、自殺（包括有嚴(yán)重自殺傾向時）、中暑等；（12）陰道大出血、臨產(chǎn)、流產(chǎn)；（13）急性尿潴留；（急性視力阻礙、眼外傷、眼內(nèi)異物；（15）嚴(yán)重急性皮炎；（16）嚴(yán)重急性口腔炎癥、拔牙后出血、下頜關(guān)節(jié)脫臼等；（17）疑診急性烈性傳染??；（18）醫(yī)師認(rèn)為其他符合急診搶救條件者。對急診范圍的規(guī)定不能死板不變，在實(shí)際急診過程中，急診病人可分為兩大類：一類是一般急診病人，主要對發(fā)熱、疼痛、腹瀉、嘔吐、眩暈、哮喘、鼻衄等的處理，占急診病

33、人的大多數(shù)；另一類是急診危重病人，必須進(jìn)行搶救者。重點(diǎn)是后者。二、切實(shí)抓好預(yù)檢質(zhì)量預(yù)診預(yù)檢工作是急診科的前哨，最早接觸急診病人的護(hù)士通過望、問、聞、切對病人重點(diǎn)檢查體征，采問簡單病史，迅速作出準(zhǔn)確判斷，完成分診。要求有較好經(jīng)驗(yàn)、較好素質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任預(yù)診工作，其主要作用是：判明危重程度和性質(zhì)，作出分診；通知有關(guān)醫(yī)師盡快接診；辦理掛號手續(xù)（十分危急時應(yīng)先通知醫(yī)師搶救，再補(bǔ)辦掛號手續(xù)）；認(rèn)真接待和處理病人，送入診察室或搶救室；發(fā)生大批急診病人來院時要及時報告，呼求醫(yī)護(hù)人員增援；對無急診值班的專科要呼叫有關(guān)?？漆t(yī)師參加急診；對確實(shí)不符合急診條件的病人要作妥善處理，并做好解釋工作，但一般不能輕率從事，以防

34、貽誤病情；對危急重病人按綠色通道處理，可先填寫血、尿、便等檢查申請單并通知有關(guān)醫(yī)技科室派員來急診室作有關(guān)檢驗(yàn)；認(rèn)真做好各種記錄工作。三、嚴(yán)格崗位責(zé)任制急診工作24小時連續(xù)應(yīng)診是急診科的重要特點(diǎn)，因此要特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格崗位責(zé)任制，包括急診工作制度、首診負(fù)責(zé)制度、交接班制度、搶救制度、護(hù)理制度、病例書寫制度、值班制度、消毒隔離制度、留觀室查房制度、出診搶救制度、監(jiān)護(hù)室工作制度、死亡病例討論報告制度、救護(hù)車使用制度等。特別是強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持值班制度，不得擅離職守，實(shí)行上班簽到，離開急診室要說明去向（掛牌示意）。首診負(fù)責(zé)制又是重要的急診制度，首診包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師。凡涉及他科病人應(yīng)在先作緊急處理的前

35、提下，邀請他科會診或轉(zhuǎn)科，對病情危重要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人要預(yù)先進(jìn)行聯(lián)系落實(shí)，寫好轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病歷，必要時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送以免途中發(fā)生意外，總之必須做到掌握轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院指征，保證安全，事先取得聯(lián)系落實(shí)者方可轉(zhuǎn)診。要認(rèn)真重視病歷書寫制度。急診病歷要做到簡明扼要、突出重點(diǎn)、準(zhǔn)確無誤、清晰明了，它既是搶救處理過程的真實(shí)寫照，又是處理糾紛事故的法律依據(jù)。對病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、地址、電話號碼要填寫完整，對到院時間、接診時間、病史、體檢、印象診斷、檢查、處理意見都要進(jìn)行記錄，尤其對生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)據(jù)，不能以含糊詞語代替。對各種醫(yī)囑、病情記錄、交接班、會診、搶救、病人離院或死亡時間也應(yīng)記

36、錄無誤。凡搶救當(dāng)時來不及記錄者，允許追記，但對追記內(nèi)容必須真實(shí)，并在4小時內(nèi)完成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。急診病歷應(yīng)由醫(yī)院保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。要注意加強(qiáng)請示匯報制度。請示匯報的方式通常采用逐級報告，即科室內(nèi)首先向科主任、護(hù)士長報告，再由科室向醫(yī)務(wù)處（科）匯報，由醫(yī)務(wù)處（科）決定是否向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。但在十分重大和緊急情況下可直接向醫(yī)務(wù)處（科）甚至向院長請示匯報。凡遇下列情況者應(yīng)作請示匯報：遇有大批外傷、中毒、意外傷害或特大交通事故病人來院急診者；特殊病人（知名人士、外國人或港澳臺同胞等）；涉及法律問題的病人；發(fā)生重大醫(yī)患糾紛的病人；難以斷決

37、是否轉(zhuǎn)院的病人；需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。四、提高急診工作質(zhì)量急診質(zhì)量管理始終是急診工作的核心。急診質(zhì)量控制要圍繞快、準(zhǔn)、好”的原則，所謂快，就是要從分診、接診、檢查、處理、搶救、留觀、轉(zhuǎn)歸等各個環(huán)節(jié)都要做到分秒必爭，不拖延；所謂準(zhǔn)，就是要求分診、診斷和處理的準(zhǔn)確率高，漏診、誤診率低；所謂好，就是要求病歷書寫質(zhì)量、器械設(shè)備完好率、搶救成功率、病人滿意率都好。從實(shí)際急診工作的實(shí)踐證明，要做至快、準(zhǔn)、好就必須注意加強(qiáng)以下幾項(xiàng)工作：（1）急診科醫(yī)務(wù)人員的道德素質(zhì)和責(zé)任心，切實(shí)做到主動、熱情、禮貌、周到、細(xì)致地服務(wù)，力求做到急病人所急，想病人所想；要自始至終強(qiáng)調(diào)急字，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的時

38、間”觀念，充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員與時間搶生命的高尚品質(zhì)和工作態(tài)度；要力求保持急診器械設(shè)備的完好率，急診藥品配備數(shù)量質(zhì)量都符合要求，做到專人專管，嚴(yán)格交接班制度，避免發(fā)生因器械設(shè)備或急救藥品問題而招致影響搶救工作進(jìn)行事件的發(fā)生；嚴(yán)格規(guī)范各種記錄、表格資料登記的完整性、真實(shí)性、及時性；認(rèn)真防范醫(yī)療事故的發(fā)生；嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救操作程序;重視技術(shù)培訓(xùn)，鍛煉過硬本領(lǐng)；重視病人和家屬的主訴，真實(shí)完整地了解病情，防止技術(shù)診斷上的片面武斷或疏漏大意；不得在病人面前討論病情，不得對同行出于忌妒或其他原因而制造醫(yī)患矛盾，也不可不留余地地向病人或家屬隨意許諾無危險，要根據(jù)病情發(fā)展及時向家屬通報病情，使家屬有相應(yīng)的思想準(zhǔn)

39、備；切忌不懂裝懂和自以為是，對危重疑難病人要及時請示上級醫(yī)師或會診醫(yī)師，防止由于醫(yī)務(wù)人員的因素招致貽誤病人病情的惡果；（11）醫(yī)務(wù)人員要恪守行風(fēng)建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，杜絕因病人家屬與醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生經(jīng)濟(jì)往來問題而招致的醫(yī)療糾紛難題。五、制定急診搶救程序急診搶救程序既是保證搶救工作井然有序、提高效率，又是提高急診工作質(zhì)量和提高搶救成功率的重要措施。急診搶救程序是長期急診工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的綜合，也是提高急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和熟練技術(shù)操作能力的有效方法，各院要重視這項(xiàng)工作的業(yè)務(wù)建設(shè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。常見的搶救程序有：1呼吸心跳驟停搶救程序；2急性心力衰竭搶救程序；3急性心肌梗塞搶救程序；4急性呼吸衰竭搶救程序

40、；5急性致使性心律紊亂搶救程序;6急性肝昏迷搶救程序；7急性腎功能衰竭搶救程序；8各種休克搶救程序；9急性上消化道大出血搶救程序；10急性腦血管意外搶救程序；11糖尿病酮癥酸中毒搶救程序；12各種危象（甲狀腺、腎上腺、高血壓危象）搶救程序；13顱腦外傷、顱內(nèi)高壓搶救程序；14大咯血搶救程序；15癲癇持續(xù)發(fā)作搶救程序；16哮喘持續(xù)發(fā)作搶救程序；17高熱、超高熱搶救程序；18水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)搶救程序；19電擊傷、溺水、中毒搶救程序；20急性農(nóng)藥中毒搶救程序；21一氧化碳中毒搶救程序；22自殺搶救程序；23燒傷搶救程序；24急性食物中毒搶救程序等。（選自丁涵章等主編，現(xiàn)代醫(yī)院管理全書，杭

41、州出版社，1999）五、住院診療組織及管理內(nèi)容一、住院診療組織住院診療組織是指對入院病員實(shí)施診療活動、發(fā)揮診療功能的組織設(shè)置及醫(yī)療技術(shù)人員能級結(jié)構(gòu)方式。目前我國綜合性醫(yī)院住院診療組織，通常由三部分構(gòu)成一個完整的運(yùn)行系統(tǒng)。1聯(lián)絡(luò)組織設(shè)住院處，負(fù)責(zé)門、急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病員出、入院，安排調(diào)整床位、住院經(jīng)濟(jì)核算，協(xié)調(diào)解決住院中遇到的各項(xiàng)事務(wù)問題；2.中心組織由接納病人住院并直接從事診療活動的病房組織及與診療活動直接相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)科室所組成支持組織為住院診療活動正常進(jìn)行提供藥品、器械、設(shè)備、后勤生活供應(yīng)等部門單位。病房組織是診療組織的基層單位，處于運(yùn)行系統(tǒng)的中心地位。病房診療單元，直接接受科主

42、任與科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)。一個單元內(nèi)設(shè)病床3040張，并分成若干診療小組固定住院醫(yī)師負(fù)責(zé)一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級結(jié)構(gòu)，實(shí)施負(fù)責(zé)制，并配置相應(yīng)的護(hù)理人員成為組織的核心。病房診療單元劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群分布及本院接納病員能力設(shè)計(jì)床位總數(shù)及各病房床位比例;根據(jù)本院醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣_定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次及特殊診療需要設(shè)計(jì)病房規(guī)格范圍。二、住院診療管理內(nèi)容（一）住院診療程序制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必備條件。入院制定入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復(fù)期及

43、各?？撇∪?，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。出院制定出院標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結(jié),并完成病案，下達(dá)醫(yī)囑，予以出院。轉(zhuǎn)院經(jīng)院內(nèi)會診對不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如法定須到?？漆t(yī)院診治的傳染病、精神病、性??；或疑難病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的?？圃O(shè)置應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，并嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，明確轉(zhuǎn)院去向。死亡病例處理病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險者，應(yīng)向家屬交待預(yù)后以作好臨終前各項(xiàng)準(zhǔn)備。病員死亡按死亡病員料理事項(xiàng)處理，并迅速送往太平間。安慰家屬、動員遺體解剖，糾紛病例必須履行尸體解

44、剖規(guī)定手續(xù)。當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員作好各項(xiàng)搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準(zhǔn)備工作。5出具醫(yī)療文書證明由于交通肇事、民事糾紛、醫(yī)療保險、司法程序等需要在住院診療期間索要證明者增多，為穩(wěn)定醫(yī)療秩序，應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政、公安、交通等管理部門協(xié)同配合，作出關(guān)于病情、傷情、護(hù)理級別證明的管理規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員個人不得隨意接受妥托出具證明。檢診檢診是病房醫(yī)護(hù)人員對新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時，認(rèn)真、準(zhǔn)確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實(shí)施診療前的各種準(zhǔn)備，為繼續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護(hù)人員以真誠熱情的態(tài)度,全面細(xì)致地收集病史，詳盡的物理檢查，運(yùn)

45、用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有目的重點(diǎn)檢測，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境調(diào)解心理狀態(tài)；雙方協(xié)調(diào)配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質(zhì)，病因并提出診治查房查房是醫(yī)護(hù)人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動。查房目的是及時了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調(diào)整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對住院診療質(zhì)量監(jiān)督檢查采用的重要手段。查房是發(fā)揮三級結(jié)構(gòu)功能的主要方式，應(yīng)不斷完善、強(qiáng)化。組織方式有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房，三級醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)查房是查房活動中心，由各診療單元主任醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。上級醫(yī)師查房大體分為準(zhǔn)備、查房、討論處理三階段。

46、此外還有護(hù)理、醫(yī)療行政等查房活動。查房內(nèi)容全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度對查房作出了明確規(guī)定和具體要求，各省又根據(jù)各地實(shí)際提出了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗(yàn)及醫(yī)技檢查項(xiàng)目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計(jì)劃；主治醫(yī)師查房，如補(bǔ)充修正病史，全面正確地檢診，指導(dǎo)病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，分析病例，從理論與實(shí)踐的結(jié)合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導(dǎo)下級醫(yī)師并進(jìn)行臨床教學(xué)。各級醫(yī)師查房內(nèi)容有層次，深度的不同，但必須是基礎(chǔ)資料可靠準(zhǔn)確，分析判斷切合病例實(shí)際，指導(dǎo)具體，效果明顯。查房時限對查房規(guī)定必要的時限，使醫(yī)師醫(yī)療活動按規(guī)律進(jìn)

47、行是查房質(zhì)量的基本保證。住院醫(yī)師應(yīng)保證足夠的時間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應(yīng)有一定的時間查閱資料，采取定期重點(diǎn)查房與臨時查房相結(jié)合，通常每周23次。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)病房診療單元的查房業(yè)務(wù)指導(dǎo)，每周12次典型查房。查房重點(diǎn)住院診療以對個體診療活動體現(xiàn)對群體疾病的認(rèn)識，因而查房應(yīng)按入院病人所處的不同時期有所側(cè)重。初期尤其重視臨床基礎(chǔ)活動，了解病情，準(zhǔn)確收集資料，及時診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對病例診療疑點(diǎn)難點(diǎn)逐個解決；后期按診療病例的預(yù)定診療目標(biāo)總結(jié)評價。同時要注意對新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房。查房效果評定三

48、級醫(yī)師查房效果的考核，不僅有利于提高查房質(zhì)量促進(jìn)各級醫(yī)師重視這一基礎(chǔ)實(shí)踐活動，而且是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。查房效果評定內(nèi)容：查房組織形式，查房程序是否標(biāo)準(zhǔn)。查房責(zé)任是否清楚。查房內(nèi)容是否完整。查房指示是否及時落實(shí)。病人滿意度如何。查房效果評定方法：建立三級醫(yī)師查房登記冊，查閱查房活動內(nèi)容；檢查病案核實(shí)查房質(zhì)量；實(shí)地考察醫(yī)師對病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動，評價總體效果；調(diào)查病人對查房的意見。綜合各項(xiàng)結(jié)果評分，并將信息反饋診療小組。（四）會診會診是指對疑難重癥病例、涉及多學(xué)科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術(shù)難題等請求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導(dǎo)時，所采用的診

49、療方式。1會診形式按會診涉及學(xué)科范圍分有科內(nèi)會診、科間會診、多科系會診、院際間會診；按病情緩急程度，會診時間要求有急、重危病例的急會診，慢性病例、疑難病癥的擇期會診；為教學(xué)需要或臨床經(jīng)驗(yàn)交流而設(shè)的定期會診。2會診要求會診目的要明確、要求具體；提出會診科室準(zhǔn)備好資料，會診者認(rèn)真作好準(zhǔn)備；會診時雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時檢查實(shí)施會診意見的情況。會診資格科內(nèi)會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由中級以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級職稱者前往。（五）病例討論為總結(jié)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對具有代表性或特殊病例集中各級醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動。病例討論由主治醫(yī)師或主任醫(yī)

50、師提出并主持,與全院醫(yī)療活動相關(guān)的病例討論由科主任提出報院里批準(zhǔn)。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。1疑難病例討論雖經(jīng)多次會診仍未達(dá)到診療預(yù)期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對各級醫(yī)護(hù)人員臨床思維有啟迪作用；2隱患病例討論存在醫(yī)療缺陷但未造成嚴(yán)重不良后果，通過討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范意識；3手術(shù)病例討論作術(shù)前討論，明確手術(shù)方案，起到預(yù)防醫(yī)療缺陷的效果，特別對具有高難技術(shù)要求的病例尤為重要；4死亡病例討論為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高搶救、診療水平所進(jìn)行的常規(guī)討論；5臨床病理討論對罕見、少見死因不明的病例，經(jīng)病理證實(shí)原因清楚，對提高臨床診治水平起重要作用的討論；6教學(xué)典型病例討論病例典型、起示范作用；7

51、.出院病例討論終末醫(yī)療質(zhì)量評價形式。病例討論時，各級醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)表見解，提出有論據(jù)的觀點(diǎn)，形成集中統(tǒng)一的意見，防止流于形式。（六）計(jì)劃診療醫(yī)師對入院病人的診療過程實(shí)行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。計(jì)劃診療內(nèi)容包括對個體病例擬定的診治計(jì)劃及病情演變估計(jì)對策，群體疾病病種診治方案及實(shí)施過程中對診療措施的修正，并對診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計(jì)劃進(jìn)行。計(jì)劃診療以文字表達(dá)，能描述質(zhì)量指標(biāo)；也可用表格式顯示，有清晰、簡明優(yōu)點(diǎn)。計(jì)劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實(shí)施情況。（七）醫(yī)囑醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，

52、必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行。1長期醫(yī)囑醫(yī)囑維持時間超過24小時，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。2臨時醫(yī)囑根據(jù)病情需要所采用的臨時性診療措施，需及時迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級醫(yī)師監(jiān)督檢查。3下達(dá)醫(yī)囑的要求下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、住院床號。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。（八）病歷書寫病歷是診療過程中，醫(yī)護(hù)人員對病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過，治療效果及病

53、人心理狀態(tài)、治療反應(yīng)等真實(shí)的記錄；是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院科學(xué)管理不可缺少的資料；是評價醫(yī)療質(zhì)量，考核醫(yī)師技術(shù)水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)；還是某些人出生、死亡日期，有病休息等證明的實(shí)據(jù)檔案，因此醫(yī)護(hù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。1基本要求真實(shí)完整，文字精練，字跡清晰，科學(xué)性強(qiáng)，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號運(yùn)用正確，層次分明，重點(diǎn)突出，關(guān)鍵性情節(jié)因果關(guān)系交待清楚，及時完成，計(jì)量單位標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)構(gòu)要求首頁：熟悉首頁要求各項(xiàng)意義及填寫依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項(xiàng)的判斷必須實(shí)事求是，防止隨意性。首頁各項(xiàng)有問必答，不可空項(xiàng)；住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系

54、統(tǒng)完整；第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對比的基礎(chǔ)資料。重點(diǎn)記錄入病房當(dāng)時病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計(jì)劃；手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前討論、術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)后當(dāng)日情況、圍手術(shù)期注意事項(xiàng);重大醫(yī)療技術(shù)操作實(shí)施經(jīng)過:在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術(shù)操作，關(guān)系到醫(yī)療安全、診療參考價值，必須寫清指征、操作步驟、結(jié)果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；最后一次病程記錄：對入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時病情狀況；三級醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)具體住院病歷的書寫，及時記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對重要診療

55、問題及病情等應(yīng)補(bǔ)追記錄，對住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用同意、贊成等語言，而應(yīng)具體指出哪些應(yīng)作，如何作對主任醫(yī)師查房重點(diǎn)記錄分析指導(dǎo)意見。查房時逐級監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級醫(yī)師親自過目修改;出院記錄：診療的階段性總結(jié)，具有法律書證作用的重要文字材料。重點(diǎn)放在采取何種診療措施解決入院時診療問題，病程、病情演變對比清楚。3書寫責(zé)任住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項(xiàng)記錄、病程演變、上級醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補(bǔ)充；主任醫(yī)師全面審查病案，合格后簽字以示負(fù)責(zé)。4時限要求及時書寫病案，原則上每次診療實(shí)施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進(jìn)行。具體

56、要求按部發(fā)醫(yī)院工作制度及各院規(guī)定執(zhí)行。病歷質(zhì)量評審要求病歷質(zhì)量評審實(shí)行三級監(jiān)督檢查制度。一級自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標(biāo)準(zhǔn)評估，出院時作總評分；二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；三級評審由院指定病案管理專家專審，提出評審級別。對病歷存在的問題歸類總結(jié)公布，優(yōu)秀病歷展示獎勵。（九）晨會與值班制度（1）晨會是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報告病人流動情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內(nèi)病人情況，對需要立即解決的問題當(dāng)場決定。每周利用1次晨會傳

57、達(dá)上級指示，晨會應(yīng)有記錄，時間一般不超過20分鐘。（2）值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學(xué)習(xí)、勞動和會議等時間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的及時向上級請求報告，并寫好病歷及病程記錄。（十）隨訪隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學(xué)、進(jìn)行全面綜合性醫(yī)療服務(wù)的途徑，應(yīng)引起重視并成為制度?，F(xiàn)階段隨訪任務(wù)，主要是對重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三、重癥監(jiān)護(hù)病房的組織管理（一）概念1.定義加強(qiáng)醫(yī)療病房（IntensiveCareUnit簡稱ICU）或稱重癥監(jiān)護(hù)病房，是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)力量、運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)

58、對危重病進(jìn)行監(jiān)控和強(qiáng)化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對癥治療，而是著重于監(jiān)護(hù)病人的生命功能并使之穩(wěn)定。特點(diǎn)收治對象是有生命危險但仍有救治可能的各種危重病人，包括高危術(shù)后、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他嚴(yán)重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷、破傷風(fēng)和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設(shè)備精良：除一般病房應(yīng)有設(shè)備外,配備特殊醫(yī)療器械及應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)裝備的監(jiān)護(hù)儀，和各種高精度醫(yī)學(xué)儀器。危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地：危重病醫(yī)學(xué)(CriticalCareMedicineCCM),是以整體觀

59、念為指導(dǎo)，研究疾病進(jìn)入多臟器損害時的特點(diǎn)，探討各臟器間相互關(guān)系及其治療措施的新學(xué)科oICU的建立是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展必須出現(xiàn)的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學(xué)的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實(shí)、有效地工作，團(tuán)結(jié)協(xié)同才能完成重癥監(jiān)護(hù)任務(wù)。3.組織形式一般分為?？艻CU和綜合ICUo?？艻CU設(shè)在本?？频牟^(qū)內(nèi)仍由?？漆t(yī)師管。?？艻CU實(shí)際是?？浦委熢诟呒夹g(shù)支持下的延續(xù)。如心血管內(nèi)科的CCU(CoreNavyCareUnit或CardiacCareUnit),呼吸內(nèi)科的RCU(RespirotaryCareUnit)，新生兒的

60、NCU(NeuratalCareUnit)，心胸外科的TCU(ThoracicSurgicalUnit)、麻醉科的恢復(fù)室(RecoveryRoomRR)、免疫ICU、血液ICU，腎病監(jiān)護(hù)室(RenalCareUnit),現(xiàn)在還不斷分出專門收治腦卒中、內(nèi)、外各?？艻CUo綜合ICU獨(dú)立的病區(qū)，綜合ICU補(bǔ)充?？艻CU的不足，以集中處理多科問題為工作內(nèi)容。由屬危重病醫(yī)學(xué)的專業(yè)醫(yī)師管理，本章重點(diǎn)論述綜合ICU,其原則也適用專科ICUo意義(1)建立重癥監(jiān)護(hù)病房，是提高重危病例搶救質(zhì)量的先進(jìn)組織形式。傳統(tǒng)搶救重危病例，局限在本?？圃\治單元內(nèi)的搶救室進(jìn)行。搶救方式簡捷，以治原發(fā)病為主導(dǎo)，采用器械簡單。重