1、乳腺腫瘤入院記錄姓名：科室：床號：住院號：姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 出生地： 民族： 職業(yè)：聯(lián)系電話： 工作單位： 家庭住址： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 腫瘤號：主訴: 現(xiàn)病史:既往史：平素健康狀況：O良好 O般 O較差疾病史：傳染病史：o無O有（請描述）預(yù)防接種史：o不詳 O無 O有（按免疫計(jì)劃進(jìn)行）手術(shù)史：O無O有（手術(shù)名稱及時間：）外傷史：O無O有（受傷時間及情況：）輸血史：o無 O有 輸血反應(yīng)：O無 O有藥物過敏史：O無 O有（過敏藥物：青霉素、頭抱類、喹諾酮類、碘胺類、其它：）化療藥物過敏史：O無 O有（過敏藥物：）乳腺疾患及治療情況：個人史： 月經(jīng)史：經(jīng)常居留地：

2、生活嗜好（煙酒藥品等）：初潮年齡：年齡歲，經(jīng)期：經(jīng)期天，周期：周期天；月經(jīng)：O規(guī)律 O不規(guī)律；痛經(jīng)：O有 O無閉經(jīng)：O無 O有（閉經(jīng)年齡：年齡歲）閉經(jīng)癥狀：O無 O有（性質(zhì)： 持續(xù)時間：）婚育史：O未婚結(jié)婚年齡:年齡歲；O未生育，妊娠妊娠次，足月產(chǎn)胎數(shù)胎， 流產(chǎn)或人流次數(shù)次；第一胎生于年齡歲,最后一胎生于年齡歲； 其它：哺乳史：O無 O有（哺乳個數(shù)孩，哺乳：O雙側(cè) O左側(cè) O右側(cè)）（哺乳時間：月月-月月，乳汁：O多 O般 O少）家族史：家族遺傳性疾?。篛無 O有（請描述）；同一腫瘤史：O無 O有其它腫瘤史：O無 O有（請描述）；其它：體格檢查T：體溫C,P：脈搏次/分,R：呼吸次/分,BP：收

3、縮壓/舒張壓mmHg，身高身高cm,體 重體重Kg一般情況：發(fā)育發(fā)育;營養(yǎng)營養(yǎng);體位體位;神志神志。皮膚黏膜：正常 蒼白 黃染 色澤沉著 皮下出血 淺表靜脈怒張 其它（請描述）淺表淋巴結(jié)：見腫瘤科情況。頭顱五官：畸形：O無 O有（請描述）眼:眼瞼：正常 水腫 下垂（左右）閉合不全（左 右）；眼突：O無O有（左右）；瞳孔：O正常O增大（左右）0縮?。ㄗ笥遥?； 眼球活動：o正常 O異常（左右）；耳：外形：O正常O異常（左右）；聽力：O正常O異常（左右）消失（左右）；鼻：外形：O正常O異常（左右）；嗅覺：O正常O減退（左右）消失（左右）；口：歪斜：O無 O有（向左 向右）；粘膜：O正常 O異常（請描

4、述）； 牙齒：0正常 O異常（請描述）； 咽部：O正常O充血O水腫扁桃體：O正常 O腫大（左右，1 11111）。舌：0正常O異常（請描述）；其它：喉：會厭活動：正常 異常；聲帶：正常 麻痹（左右）頸部：體查：正常 強(qiáng)硬 斜頸。氣管：O居中O偏移（左右） 甲狀腺：O正常O腫大（左中 右）胸部：胸廓：O正常 O異常（請描述）；肋骨：正常 異常（請描述） 胸壁：O正常O異常（請描述）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動：O正常 O異常（請描述） 觸診：呼吸活動度：O正常 O異常（請描述）；語音震顫：0正常 O異常（請描述）； 叩診：O正常O異常（請描述）； 聽診：呼吸音：0正常 O異常（請描述）；心臟：視診：正常

5、異常（請描述）觸診：0正常O異常（請描述）叩診：心濁音界：O正常 O縮小 O增大（O向左 O向右） 聽診：心率：次/分；心律：O整齊 O不齊（O早搏 O房顫 O其他） 雜音：0無O有（）；其他：乳腺：見腫瘤科情況。腹部：視診：0正常 O異常（請描述）；觸診：O柔軟O肌緊張；壓痛：O無 O有（上 中 下；左 中 右）； 反跳痛：0無 O有；腹部包塊：0無 O有（請描述）； 肝臟：0未觸及 O觸及（請描述）；脾臟：0未觸及 O觸及（請描述）； 叩診：移動性濁音：O陰性 O陽性；其它： 叩痛：0無O有（腎區(qū)叩痛肝區(qū)叩痛其它：）；聽診：O正常O異常（請描述）。脊柱：0正常O異常（請描述）四肢：0正常O

6、異常（請描述）肛門及外生殖器：O未查 O正常 O異常（請描述）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（請描述）;病理反射（請描述）腫瘤科情況（Karnofskys評分： 分；體表面積：M2）（一）乳腺癌術(shù)后：O否 O是（手術(shù)方式：根治術(shù) 保乳術(shù)；手術(shù)時間：）患側(cè)乳房/胸壁情況（乳房外形、腫塊、結(jié)節(jié)、色素沉著等）：健側(cè)乳房（左右）：（二）兩側(cè)乳房：O對稱 O不對稱（）側(cè)缺如，（）側(cè)乳頭高于（）側(cè)。乳房發(fā)育情況：一般 發(fā)育不良，大乳房 萎縮型 下垂型 肥胖型 致密 型。患乳皮膚表現(xiàn)：正常 靜脈曲張 皮膚炎癥 腫瘤侵及 潰瘍部位（）面積（） cm2；衛(wèi)星結(jié)節(jié)：部位（）數(shù)目（）?；紓?cè)乳頭：正常凹陷不固定固定；糜爛潰爛潰爛

7、而缺如。乳頭溢液：無 血性 黃色 乳汁樣 膿樣。腫塊：數(shù)目：（）個，位置：（）側(cè)乳腺（內(nèi) 外 上 下 中 象限）乳暈 腫塊大?。篶m2；硬度：硬實(shí)軟囊性軟硬不一； 腫塊邊界：O清O不清；活動度：活動半固定固定侵皮 表面潰瘍：O無O有（部位：，面積：cm2）與皮膚粘連：O無 O有（部位：，面積：cm2）；與胸大肌粘連：O無 O 有手術(shù)疤痕：O無0有（狽0）胸壁：結(jié)節(jié)：O無O有數(shù)目，大小表面破潰：無有潰瘍 cm2。（三）腋下淋巴結(jié)：O無O有（同側(cè)個，大小cm2）, 口散在融合周圍侵潤口固定（對側(cè)個，大小cm2），散在融合周圍侵潤口固定（四）鎖骨上淋巴結(jié)：無有（同側(cè)個，大小cm2），散在融合周圍侵潤固定（對側(cè)個，大小cm2），散在融合周圍侵潤固定其它情況：輔助檢查病理診斷：1、活檢：2、術(shù)后病理號：病理檢查日期： 年 月曰原發(fā)灶：組織類型：組織學(xué)分級：淋巴管受侵：O無O有；血管受侵：O無 O有神經(jīng)受侵：O無 O有；癌旁病變：區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)ER：PR：C-erbB-2：其它：腫瘤標(biāo)記物檢查：影像學(xué)診斷：按檢查號No、檢查時間、檢查結(jié)果記錄如下檢查項(xiàng)目