1、拒學診斷與干預第1頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學概念的演變Jung （1911）對一個11歲女孩所做的報告。這個女孩訴說自己有頭痛、嘔吐的身體癥狀，因而拒絕上學。Jung認為真正的原因是女孩對任課老師有情結和心理上的厭惡感。Treynor（1929）將不去上學稱為“學校病”（school sickness）。Broadwin和Partridege對逃學進行了研究，Broadwin（1932）報告，逃學學生內心都有一種想去學校但不能去的神經癥性的矛盾糾葛。Partridege（1939）也把逃學學生的癥狀報告為神經癥類型。Johnson（1941）等的報告中，把不

2、去學校但與逃學完全不同的情況作為一種新的類型的情緒障礙，稱為“學?？植腊Y”（school phobia）。這個階段的研究者對于逃學、不去上學等現(xiàn)象，主要從個人心理病理方面加以關注，因此名稱明顯帶有病理性特征。第2頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三Klein（1945）和Warren（1948）從精神分析的角度對學校恐怖癥的說法持保留態(tài)度，Klein使用了“討厭上學”（reluctance to go to school），Warren使用了“拒絕上學”（refusal to go to school）。Johnson（1957）認為學?？植腊Y的說法是錯誤的，此類問題的產

3、生不是對學校的恐怖，產生機制是學生與母親的分離產生，所以主張使用“分離焦慮癥” 。 Kahn（1958）也以拒學（school refusal）為論文題目，指出此現(xiàn)象不存在特異性的病理因素。Cooper（1960）在研究中也使用了拒學這個詞。Millar（1961）對案例進行研究，發(fā)現(xiàn)這樣的學生并不都是對學?？植?，如果當作恐怖癥，則只注意到孩子內在的焦慮，忽視了不適當?shù)挠H子關系，所以他提議使用“拒學”。第3頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三Hersov（1960）從這種現(xiàn)象所表現(xiàn)的癥狀出發(fā)提議使用“不上學”（non-attendance at school），以區(qū)別于對

4、此現(xiàn)象做出的疾病和綜合性癥狀的解釋?？偠灾?，進入60年代后，除“學?？植腊Y”外，“分離焦慮癥”、“拒學”、“不上學”等都曾經被不同學者使用過。 “分離焦慮”強調了親子關系，也就是在養(yǎng)育孩子過程中出現(xiàn)的非正常的現(xiàn)象?！熬軐W”和“不上學”不是作為一個病理性判斷而是對行為現(xiàn)象的描述。學者認為“恐怖癥”給人以精神病理學的印象，而“拒學”可以避免此印象?！熬軐W”概念指的是更一般的不適應行為。第4頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學的原因和三個發(fā)展時期個人原因學生的性格、對社會和學校的不適應等；家庭原因父母的性格、親子關系、父母的養(yǎng)育態(tài)度、家族關系等問題；學校原因與朋友、老師的

5、關系，同學欺負、學校和教育方法的問題；社會原因社會和生活樣式的變化等社會狀況存在問題；綜合原因各種復雜的糾纏在一起的原因。第5頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三第一個時期（60年代），學者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結為“個人原因”和“家庭原因”。這一時期日本使用了美國精神醫(yī)學界的“學?？植腊Y”概念，開始研究拒學和不上學問題，把拒學當作“特殊兒童的問題”，主要原因是母子分離焦慮等“家庭病理”和“本人的性格傾向特質”。第二個時期（70年代到80年代后半期），學者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結為“學校原因”。精神醫(yī)學領域討論個人和家庭原因的研究出現(xiàn)停滯，研究者將注意力轉向學校，向“學校

6、和教育領域”提出問題。從70年代后半期到80年代前半期，人們同時也開始關注有關的“社會原因”。第三個時期（80年代后半期至今），學者認為這種現(xiàn)象的原因變得不那么確定。以當事人和相關者提出的問題為中心，認為拒學和不上學不是“特殊的孩子的問題”，而是“無論哪個孩子都可能發(fā)生的問題” ，也就是說，教育、家庭、社會本身存在問題，在這樣的大環(huán)境作用下，所有孩子都可能發(fā)生拒學的行為，因此，家庭、教育機關和社會應當承擔相應的責任。第6頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學定義 日本心理學辭典里“不上學”（【英】non-attendance at school，【日】不登校）的廣義解釋

7、為盡管沒有不上學的正當理由但卻不上學的情況。與“不上學”相似的概念有“長期缺課”、“討厭上學”、“拒絕上學”、“學?？植腊Y”、“逃學”、“學校不適應”等。狹義的“拒學”指神經癥類型的拒學，包括學?？植腊Y。上世紀60年代“拒學（【英】School refusal，【日】登校拒否）”曾被稱作“學校恐怖癥（School phobia）”和“不上學（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。為了與神經癥分類中的恐怖癥相區(qū)別，鑒于拒學的客體的不確定性及概念的擴大，且它并未達到恐怖癥的臨床標準，而是更接近學生的行為適應問題，基于拒絕上學這一現(xiàn)象，故將之稱為“拒學（【英】Sc

8、hool refusal，【日】登校拒否）”。然而上世紀70年代之后的日本一直沿用著“不上學（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”這一術語。值得注意的是，這里的拒學排除了由于某些疾病的治療而不能上學、由于貧困、家長的不理解而不能上學以及品行不良原因導致厭學所顯示的不上學。另外，也排除了由于精神病理的問題而不上學等現(xiàn)象。除上述之外其他的拒學現(xiàn)象均稱之為“不上學（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。國內學者將它稱之為“拒學”。 綜上所述，所謂拒學是指有若干的心理性或情緒性原因，而不能正常上學的狀態(tài)。雖然可能會出現(xiàn)各種各樣軀體

9、癥狀、心理癥狀，但是因身體疾病、精神疾病、家庭經濟困難等原因而不能上學者以及厭學或不良少年不去上學者，一般不稱為“拒學”。 第7頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學的分類 小泉英二從更廣的范圍進行了探討，把拒絕上學定義為以下五種類型，教育界也使用了小泉英二的分類。神經癥性的拒學（包括以前的學?？植腊Y），包括A類型和B類型。 A類型這類學生多為優(yōu)等生，他們在心理上要與父母分離而獨立的愿望常受到挫折。 B類型嬌縱型學生，他們在社會化、情緒控制方面相當不成熟，常常逃避困難和失敗，逃避到有安全感的家里。精神障礙造成的拒學。逃學傾向。（包括無興趣、無愿望的傾向和不良行為傾向。）

10、故意、公開的拒學。（這種類型的學生不認可現(xiàn)代學校教育的意義，選擇自己喜愛的方向，遠離學校。）暫時性的拒學。（由于轉學、生病等有客觀的、清楚的理由而不去學校的學生，等這些問題解決了則開始去學校。） 其中是狹義意義上的拒學。小泉英二把拒學的學生主要分為兩大類，一類是和，具有病理性；另一類是，不具有病理性。從故意、公開地拒學這種類型可以看到學生不是被動的接受現(xiàn)有的教育體制，而是在思考并開始質疑現(xiàn)代的教育制度，自己摸索適合自己的發(fā)展道路。第8頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學的臨床表現(xiàn)軀體癥狀反應期 這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐甚至發(fā)熱

11、；癥狀主要好發(fā)于早晨，到了黃昏和晚上有所減輕，甚至能達到正常狀態(tài)；到醫(yī)院的內科或兒科就診，沒有發(fā)現(xiàn)軀體上的異常病變，但是父母感到不安。攻擊性的言行反應期 這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為外表上看起來很平靜，但是內心感到焦躁不安；對父母的言語反應過于敏感，毀物，甚至暴力，拒絕與父母說話，打亂日常的生活規(guī)律，但是軀體癥狀不明顯。自閉性生活反應期 這一階段的拒學學生主要表現(xiàn)為若家里的人不出現(xiàn)言行的刺激，則不會出現(xiàn)暴力，但會出現(xiàn)行為退縮，逃避家人，也不與他人交往，而是將自己封閉在自己的房間里，足不出戶，晝夜顛倒；過著看電視、聽音樂及打電腦游戲的生活。 第9頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分

12、，星期三評估（診斷）評估（診斷）要點軀體癥狀反應期攻擊性的言行反應期自閉性生活反應期第10頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三鑒別診斷兒童分離焦慮癥定義：兒童與其依戀對象分離時產生的過度焦慮情緒。 流行病學狀況 近些年來，兒童分離性焦慮漸受關注，國外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長而增多。 在一般兒童人口中占3.5%5.1%；在青春期及少年中為0.7%4.1%。 曾有報道對臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn)： 分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下，女性患病率較男性為多，女男為31；城市患病率高于農村；發(fā)作年齡多為兒童期，平均年齡大約7.5歲。第11頁，共21頁，2022年，5月20日，14

13、點40分，星期三病因及發(fā)病機制家長對兒童的過分呵護、嬌慣、溺愛，使兒童依賴性增強、獨立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家門離開父母親人，便不知如何應對，這是產生兒童分離焦慮癥的主要原因。朋友多的孩子，分離焦慮較輕。在大家庭長大的寶寶，日常接觸的人多，容易產生對別人的信任，依戀的對象廣泛，分離焦慮較輕。反之，在小家庭長大的孩子，如果親友走動少，每天只和爸爸媽媽在一起，與外界接觸少，容易認生，對爸爸媽媽往往產生強烈的依戀。性格開朗的孩子，分離焦慮輕。平時活潑開朗、樂呵呵的孩子，和爸爸媽媽分手時，也不免大哭幾聲，但很快就會適應;性格內向、獨立性較差的孩子，一般焦慮較嚴重，注意力難以分散，焦

14、慮持續(xù)時間較長。第12頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三臨床表現(xiàn) 依不同年齡，會有不同的行為反應，例如：越小的孩子，會表現(xiàn)出緊緊抱著父母不放、害怕、非常愛哭;而較大的孩子，則會有懼怕的表情出現(xiàn)、情緒非常不穩(wěn)定、又叫又跳的、耍賴、哭躺在地上不起來等等。孤獨與遲鈍。這種孩子常不合群，對集體或游戲均不感興趣，自己生活在幻想之中。所以表現(xiàn)冷淡，少說話，反應遲鈍?？謶趾湍懬印Ｅc勇敢的孩子相反，恐懼和膽怯的小兒怕黑暗，怕空曠，怕見生人，怕獨處一室。這種恐懼緊張往往造成失眠、夢魘、易哭、懦弱和缺乏自信。固執(zhí)與韌性。孩子表現(xiàn)為對抗的態(tài)度，稍不遂意即哭鬧、打滾、以拒食來表示抵抗，堅持自己

15、無理的要求。暴怒。孩子脾氣猛烈，不如意即大哭、大鬧、叫喊、扔東西、踢人、咬人、以頭碰墻等。還有一種比較特殊的表現(xiàn)是孩子哭叫一二聲或大哭之后，突然呼吸停止，面色發(fā)紫，隨之抽搐或“昏死”過去，好一會才恢復過來，醫(yī)學上稱為屏氣發(fā)作。頑固性習慣。表現(xiàn)為吸吮手指、咬指甲和衣襟。本來吮吸動作系一種與生俱來的生理反射，但如果隨其發(fā)展成為一種不良習慣。如吸吮橡皮奶頭，將手指放入口中以獲得吮奶樣滿足，久之即可成為頑固性習慣。 第13頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三診斷要點（CCMD-3）【癥狀標準】至少有下列3項： (1)過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返； (2)

16、過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別； (3)因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學； (4)非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里； (5)沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢； (6)反復做噩夢，內容與離別有關，以致夜間多次驚醒； (7)與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或退縮； (8)與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。【嚴重標準】日常生活和社會功能受損?！静〕虡藴省科鸩∮?歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。第14頁，共21頁，202

17、2年，5月20日，14點40分，星期三兒童學?？植腊Y定義：兒童由于存在各種不良心理因素，害怕上學，害怕學習，具有恐怖心理，學校環(huán)境或到學校上學所產生的恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學無關或非學校環(huán)境中(如家中)則言行自如。流行病學狀況 學?？植腊Y的確切患病率不清楚。美國學者Kenndy推測每年發(fā)生率為1.7%；Chazan發(fā)現(xiàn)學?？植腊Y占精神科病例的1%左右；Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學?？植腊Y占60%。 學校恐怖癥可見于兒童期的任何年齡，女孩多于男孩。第15頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三病因及發(fā)病機制內因 這類孩子均有以下的性格特點：膽小、仔細、敏感

18、、多疑,特別愛面子，依賴性大，生活上和精神上獨立性差,經不起批評。 外因 這類孩子的家長、老師及本人常期望過高，往往超過患兒心理所能承受的程度，導致孩子心理失衡，逐漸形成焦慮感。第16頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三臨床表現(xiàn)害怕上學，甚至公開表示拒學。 發(fā)病期間，如果父母強迫患兒去上學，會使其焦慮加重，倘若父母同意暫時不去上學，則孩子焦慮馬上緩解。 焦慮的癥狀表現(xiàn)為：心神不安，惶惶不安，面色蒼白，全身出冷汗，心率加快，呼吸急促，甚至有嘔吐、腹疼、尿頻、便急等。第17頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三診斷要點 目前尚無標準化的診斷標準，主要從癥狀標準和社會功能受損情況去描述?！景Y狀標準】 患兒對學校環(huán)境或到學校上學這一特定情境產生恐懼、焦慮情緒和回避行為,在與上學無關或非學校環(huán)境中則表現(xiàn)正常. (1)對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。 (2)對到學校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。 (3)患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關注?！緡乐貥藴省炕純旱娜粘Ｉ詈蜕鐣δ苁軗p?！静〕虡藴省恐辽?個月以上（不包括最初入學的第1個月）第18頁，共21頁，2022年，5月20日，14點40分，星期三拒學的干預干預目標：幫助拒學生實現(xiàn)復學的愿望。干預的基本策略：力爭理解拒學的孩子；提高拒學孩子的自尊心；肯定拒學孩子的積極方面