1、康復(fù)(kngf)評(píng)定的內(nèi)容第一頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容有何功能障礙功能障礙的程度(chngd)影響療效(lioxio)的因素家庭(jitng)康復(fù)制訂合理的方案第二頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容一、康復(fù)(kngf)評(píng)定的定義制定(zhdng)康復(fù)治療方案病史(bn sh)相關(guān)資料評(píng)估治療效果預(yù)測(cè)預(yù)后功能康復(fù)評(píng)定第三頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容二、康復(fù)(kngf)評(píng)定的原則及流程目標(biāo)(mbio)明確化方法標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容(nirng)規(guī)范化第四頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容1評(píng)估(pn )4實(shí)施(shsh)5評(píng)估(pn )療效2確定目標(biāo)3制定治療措施6修改治療方案臨床康復(fù)決策過程二、康復(fù)評(píng)定的

2、原則及流程第五頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容三、康復(fù)評(píng)定(pngdng)的內(nèi)容初期(chq)評(píng)定-了解功能狀態(tài)-分析存在問題-預(yù)測(cè)康復(fù)(kngf)潛能-判斷障礙程度-中期評(píng)定末期評(píng)定-掌握治療進(jìn)展-分析療效原因-組織病歷討論-修改治療方案-了解總功能-評(píng)定治療效果-制訂家庭處方-提出康復(fù)建議-第六頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容三、康復(fù)評(píng)定(pngdng)的內(nèi)容軀體(qt)方面上下肢關(guān)節(jié)(gunji)肌力、肌張力協(xié)調(diào)與平衡感覺與知覺呼吸泌尿功能言語方面失語癥檢查構(gòu)音障礙檢查言語失用檢查言語錯(cuò)亂檢查精神方面智力測(cè)驗(yàn)性格測(cè)驗(yàn)情緒測(cè)驗(yàn) 社會(huì)方面社會(huì)活動(dòng)能力就業(yè)能力生存質(zhì)量功能障礙第七頁，共三十九頁?？?/p>

3、復(fù)評(píng)定的內(nèi)容三、康復(fù)(kngf)評(píng)定的內(nèi)容text評(píng)定(pngdng)項(xiàng)目感覺(gnju)評(píng)定肌力評(píng)定關(guān)節(jié)評(píng)定平衡評(píng)定言語評(píng)定吞咽評(píng)定認(rèn)知評(píng)定效度信度第八頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容四、康復(fù)(kngf)評(píng)定的作用及意義- 1部位(bwi)性質(zhì)(xngzh)嚴(yán)重程度個(gè)人生活社會(huì)生活1.掌握障礙情況第九頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容2.設(shè)定康復(fù)(kngf)目標(biāo)關(guān)節(jié)(gunji)活動(dòng)度受限平衡(pnghng)功能障礙共濟(jì)失調(diào)障礙肌力、肌張力低下四、康復(fù)評(píng)定的作用及意義- 2第十頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容3.制訂治療(zhlio)和訓(xùn)練方案康復(fù)訓(xùn)練自身(zshn)代償輔助(fzh)支具四、康復(fù)評(píng)

4、定的作用及意義- 3第十一頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容繼續(xù)原治療(zhlio)方案-循序漸進(jìn)(xn x jin jn)， 增加強(qiáng)度更改治療(zhlio)處方-更改治療方案上級(jí)醫(yī)師查房 病歷討論 四、康復(fù)評(píng)定的作用及意義- 4第十二頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容5.判斷(pndun)預(yù)后B對(duì)預(yù)后的判斷可給予(jy)患者及其家屬心理準(zhǔn)備第十三頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定(pngdng)的內(nèi)容 康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容包括主觀資料、客觀資料、功能評(píng)定和制訂康復(fù)治療計(jì)劃四個(gè)部分。即目前普遍采用的SOAP法1.主觀資料S：主要指患者詳細(xì)的病史(bn sh)，包括患者個(gè)人的主訴及其他的臨床癥狀。

5、2.客觀資料O：體格檢查發(fā)現(xiàn)的客觀體征和功能表現(xiàn)。3.功能評(píng)定A：即評(píng)定，對(duì)上述資料進(jìn)行整理和分析，并針對(duì)患者功能障礙問題作出客觀的評(píng)價(jià)。4.制訂康復(fù)計(jì)劃P：指計(jì)劃，擬定處理計(jì)劃，包括有關(guān)的進(jìn)一步檢查、會(huì)診、診斷、康復(fù)治療和處理等。第十四頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容一、主訴 注意應(yīng)以功能障礙表達(dá)出來。例如：右肩痛，右臂不能上舉已有10天。二、現(xiàn)病史 要注意患者功能障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對(duì)殘疾的適應(yīng)情況。包含以下五個(gè)方面：時(shí)間、原因(yunyn)、目前的功能狀況、程度及影響、矯治及適應(yīng)情況。第十五頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容 同時(shí)要注意：應(yīng)了解患者的個(gè)人生活史、職業(yè)(zhy)、

6、心理、社會(huì)生活史。這些資料需要注意從家屬中或其他熟悉患者的人提供有關(guān)資料。要注意遵守醫(yī)德，不要泄露、散布患者的個(gè)人情況。第十六頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容舉例：一、主訴 注意患者的主訴以“功能的障礙”表達(dá)出來。 左側(cè)肢體活動(dòng)不靈半年余。二、現(xiàn)病史 1.時(shí)間 何時(shí)開始出現(xiàn)的功能障礙，至今已有多長(zhǎng)時(shí)間。 2.原因 功能障礙是緣于先天性或是外傷引起、疾病后遺癥、心理精神(jngshn)刺激等還是原因不明？第十七頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 3.目前的功能狀態(tài) 是處于穩(wěn)定狀態(tài)還是逐漸加重、減輕、時(shí)輕時(shí)重、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，其變化與何種因素有關(guān)，伴隨何種癥狀？ 4.程度及影響 （1）影單一障礙(zhng i

7、)還是復(fù)合障礙(zhng i)？?jī)煞N障礙(zhng i)之間有無相互影響？ （2）對(duì)日常生活的影響，影響程度如何？ （3）對(duì)職業(yè)工作的影響？ （4）對(duì)社會(huì)生活或?qū)W習(xí)能力的影響？ （5）對(duì)社會(huì)生活的影響第十八頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 5.矯治及適應(yīng)情況 有無康復(fù)治療的經(jīng)歷，效果(xiogu)如何？現(xiàn)在有無使用矯形器具或進(jìn)行環(huán)境調(diào)整？ 要注意患者功能障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對(duì)殘疾的適應(yīng)情況。包含以下五個(gè)方面：時(shí)間、原因、目前的功能狀況、程度及影響、矯治及適應(yīng)情況。 第十九頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 患者(hunzh)XXXX年X月X日下午4時(shí)，突感左側(cè)肢體無力、頭暈，當(dāng)時(shí)神志

8、清楚，無頭痛、嘔吐，無大小便失禁。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)血壓為200/120mmmHg，頭部CT示：“基底節(jié)腦出血”，經(jīng)對(duì)癥治療一個(gè)月，主要是脫水以及對(duì)癥、支持療法，病情逐漸穩(wěn)定，但肢體功能無明顯恢復(fù)。出院后在家主要是口服藥物治療，未行針灸及按摩治療。肢體功能有輕度的提高，扶拐可在室內(nèi)短距離步行。第二十頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 目前患者ADL大部分可自理，但左肩關(guān)節(jié)半脫位(tu wi)，左足下垂、內(nèi)翻，為進(jìn)一步康復(fù)而于今日來我院要求入院康復(fù)。 患者發(fā)病以來精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患傷病是否遺留有功能障礙，分析過去傷病所致功能障礙與本次傷病所致功能障礙相互之間的影

9、響，特別注意過去心肺疾患、骨關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾患遺留的功能障礙是否影響此次康復(fù)治療計(jì)劃的執(zhí)行。第二十一頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容四、家族史 注意家族中有無患遺傳性或遺傳傾向性疾病（高血壓、血友病、精神疾患、某些內(nèi)分泌疾病等）歷史；注意配偶的健康情況（因?qū)颊叩目祻?fù)有影響，可成為助力或阻力）。五、個(gè)人生活、職業(yè)、心理、社會(huì)(shhu)生活史 這一部分為康復(fù)病歷特有的內(nèi)容。 1.個(gè)人生活史 生活方式、居住條件 2.職業(yè)史 職業(yè)情況、職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和條件等。第二十二頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 3.心理史 本次傷病前患者的性格、情緒和行為情況；過去重大事件對(duì)其心理、情緒和精神的影響(yngxi

10、ng)；傷病后的變化。 4.社會(huì)生活史 家庭生活、婚姻狀況、鄰居和社區(qū)情況 既往史：高血壓病史20余年，未曾規(guī)律服藥，無心臟病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，無藥物過敏史。 家族史：母親死于“腦血管病”，父親去世原因不詳，妻子死于“腫瘤”，有1個(gè)女兒和1個(gè)兒子，其中女二有高血壓病史，兒子身體健康。 第二十三頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 個(gè)人社會(huì)生活史：出生于湖北，未曾長(zhǎng)期在外生活，無疫區(qū)生活史，平日不嗜煙酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女兒家中，家庭成員關(guān)系和諧，經(jīng)濟(jì)狀況(zhungkung)一般。無特殊業(yè)余愛好，康復(fù)后準(zhǔn)備去廣州兒子那里安度晚年。 職業(yè)史：大專畢業(yè)后一直從事中醫(yī)工作，無有害物

11、質(zhì)接觸史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾氣急躁、倔強(qiáng)，病后稍有改善，但易激動(dòng)。第二十四頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容體格檢查和功能評(píng)估輔助檢查問題小結(jié)和康復(fù)計(jì)劃 某男性患者(hunzh)，71歲，已婚喪偶，因高血壓突發(fā)又基底節(jié)出血而導(dǎo)致左側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)臨床保守治療后病情穩(wěn)定來我院要求繼續(xù)康復(fù)治療。目前存在的問題： 1.高血壓 2.右基底節(jié)腦出血 3.MMSE檢查28分 4.左上下肢Brunnstrom分級(jí)級(jí) 第二十五頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容 5.肌張力高，上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈肌張力Ashworth分級(jí)2級(jí)，手指屈肌張力2級(jí)，上肢伸肌張力0級(jí)；下肢(xizh)髖、膝、踝伸肌張力1級(jí)+

12、，屈肌張力0級(jí)。 6.ADL65分，穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、上廁所大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS檢查45分，SAS檢查65分，存在反應(yīng)性焦慮癥。 8.家住二樓，沒有電梯；房間較小，房門輪椅通過困難。 9.已退休，經(jīng)濟(jì)基本自立，有醫(yī)保。第二十六頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容入院康復(fù)診斷：腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期 高血壓病期 反應(yīng)性焦慮癥 左側(cè)肢體癱瘓 左側(cè)深淺感覺障礙 左肩關(guān)節(jié)半脫位，左足下垂、內(nèi)翻 ADL部分自理 日常生活能力下降或社會(huì)參與(cny)能力下 降 紅色：殘損或病損（impairment）；黃色：殘疾或失能（disability）；藍(lán)色：殘障（handicap）。第二十七頁，

13、共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容三、功能(gngnng)評(píng)定 （一）確定障礙(zhng i)情況 第二十八頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容（一）功能(gngnng)的四個(gè)方面1.軀體功能評(píng)定：包括姿勢(shì)反射與原始反射評(píng)定、關(guān)節(jié)功能評(píng)定、感覺與知覺評(píng)定、肌力與肌張力評(píng)定、上肢功能評(píng)定、下肢功能評(píng)定、脊柱功能評(píng)定、步態(tài)(b ti)分析、神經(jīng)電生理評(píng)定、協(xié)調(diào)與平衡功能評(píng)定、上、下肢穿戴假肢或矯形器后功能評(píng)定、脊柱矯形器評(píng)定等。2.精神（心理）功能評(píng)定：包括情緒評(píng)定、殘疾后心理狀態(tài)評(píng)定、癡呆評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、智力測(cè)定、性格評(píng)定等。第二十九頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容3.言語功能評(píng)定：一般包括失語癥評(píng)定、構(gòu)音

14、障礙評(píng)定、言語失用評(píng)定、言語錯(cuò)亂評(píng)定、癡呆性言語評(píng)定、言語發(fā)育遲緩(chhun)的評(píng)定、聽力測(cè)定和發(fā)音功能的儀器評(píng)定等。4.社會(huì)功能評(píng)定：一般包括社會(huì)生活能力評(píng)定、生活質(zhì)量評(píng)定、就業(yè)能力的醫(yī)學(xué)評(píng)定等。第三十頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（二）障礙(zhng i)的三個(gè)層次 通過對(duì)損傷、活動(dòng)受限和參與限制三個(gè)層次全面的評(píng)定，制訂出個(gè)性化、整體性的康復(fù)治療計(jì)劃。 1.損傷的評(píng)定：包括人體形態(tài)、關(guān)節(jié)功能（活動(dòng)度、靈活性和穩(wěn)定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育、運(yùn)動(dòng)控制（肌張力、反射(fnsh)姿勢(shì)、平衡與協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)模式、步態(tài)）、感覺障礙、循環(huán)和呼吸功能、認(rèn)知功能、言語功能、情緒、行為評(píng)定等

15、。第三十一頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容2.活動(dòng)受限的評(píng)定：包括日常生活活動(dòng)（衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生）、生產(chǎn)性活動(dòng)（工作、家務(wù)管理、學(xué)生學(xué)習(xí)、和發(fā)育期嬰幼兒玩耍）、休閑、娛樂活動(dòng)評(píng)定等。3.參與限制：包括居住環(huán)境、社區(qū)(sh q)環(huán)境、社會(huì)人文環(huán)境、生活質(zhì)量評(píng)定等。第三十二頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容第四節(jié)：康復(fù)評(píng)定(pngdng)的實(shí)施1、熟悉康復(fù)評(píng)定的場(chǎng)所2、熟悉康復(fù)評(píng)定的時(shí)期(shq)3、了解康復(fù)評(píng)定的流程4、熟悉康復(fù)評(píng)定的描述5、熟悉康復(fù)評(píng)定記錄6、熟悉康復(fù)評(píng)定注意事項(xiàng)第三十三頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容四、制訂(zhdng)康復(fù)治療計(jì)劃 康復(fù)治療計(jì)劃是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療人員下達(dá)

16、的詳細(xì)的有關(guān)治療的指令性醫(yī)療文件，擬定完善、詳細(xì)、明確的康復(fù)治療計(jì)劃對(duì)于有效地利用各種治療是十分(shfn)重要的。 反之，如何根據(jù)需要，盡可能詳細(xì)地制訂康復(fù)計(jì)劃、寫出康復(fù)治療方案處方是測(cè)試康復(fù)醫(yī)師能力的一項(xiàng)重要內(nèi)容。第三十四頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容（一）康復(fù)治療(zhlio)計(jì)劃及其內(nèi)容 一個(gè)完整的康復(fù)治療計(jì)劃應(yīng)包括：診斷、主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)措施（治療部位、方法、時(shí)間、頻度）和治療過程中的注意事項(xiàng)等。 康復(fù)治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)康復(fù)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的變化(binhu)。在治療過程中可產(chǎn)生和確定新的目標(biāo)，也可刪除一些無關(guān)緊要和不可能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。 具體康復(fù)方案的制訂可由康復(fù)醫(yī)師或治

17、療師主持，也可以由康復(fù)協(xié)作組交流后共同制訂。第三十五頁，共三十九頁。康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容（二）康復(fù)治療(zhlio)計(jì)劃的制訂方法1.設(shè)定康復(fù)目標(biāo)：由于患者的年齡、職業(yè)、文化背景、家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同，其康復(fù)欲望和要求也不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)性化的康復(fù)目標(biāo)。 一個(gè)將要實(shí)施的康復(fù)目標(biāo)應(yīng)包括： 有可測(cè)量的結(jié)果； 可用具體的方法進(jìn)行檢查； 希望實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的時(shí)間。 康復(fù)目標(biāo)：包括長(zhǎng)期（遠(yuǎn)期）目標(biāo)和短期（近期）目標(biāo)。 長(zhǎng)期目標(biāo)是在康復(fù)治療(zhlio)結(jié)束或出院時(shí)所期望的功能水平。 短期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)的基礎(chǔ)和具體步驟，是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)過程中的一個(gè)又一個(gè)的階段性目標(biāo)。第三十六頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 2.寫出康復(fù)治療方案處方 內(nèi)容包括：患者的一般情況（如姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）；疾病診斷和殘疾狀態(tài)(zhungti)；病歷和康復(fù)評(píng)定摘要（含體檢和目前主要存在的問題）；預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)；治療措施（包括治療種類或方法、治療部位、時(shí)間、頻度和所用的設(shè)備或用品用具等）；注意事項(xiàng)（包括禁忌癥或妨礙治療的其他問題、治療安全問題等）；醫(yī)師或治療師簽名和日期。第三十七頁，共三十九頁?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容 感謝您的聆聽(ln tn)！Thanks for your attention! 感謝您的聆聽(ln tn)！Thanks