1、護(hù)理文書書寫及質(zhì)控注意點神經(jīng)外科 劉英病歷概念病歷：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和。包括門診病歷和住院病歷。公認(rèn)的概念：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前成為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。對病人而言對醫(yī)務(wù)人員而言在醫(yī)療方面在教學(xué)方面在科研方面在醫(yī)院管理方面在法律證據(jù)方面在醫(yī)療保險方面病歷書寫價值一份病歷寫的好與不好，一看是否規(guī)范，二看內(nèi)涵質(zhì)量 形成一種終生不改的習(xí)慣，即在繁忙中也能條件反射般寫好。病歷書寫意義護(hù)理文書包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)交接記錄單特護(hù)記錄單血壓記錄單監(jiān)護(hù)記錄單有創(chuàng)操作協(xié)議入院須知各種檢查單：化驗單、x線單、

2、彩超、CT等交班報告入院評估表輸液執(zhí)行單皮試記錄單儀器使用記錄單輸血單醫(yī)保協(xié)議體溫單存在問題漏測：體溫37.5，需要每4小時測一次；7pm、11pm體溫38，則11pm、3am不用測量。連續(xù)測量3次后體溫降至37.5以下停止測量。手術(shù)后、轉(zhuǎn)入病人體溫：病人回病房后需要測量生命體征一次。房顫病人：記錄方式為心率/脈率，并做好提示不滿3周歲：只測體溫、大便、體重每篇體溫單第一日：應(yīng)測量體重及血壓。手術(shù)時間：包括局麻清創(chuàng)縫合術(shù)也應(yīng)記錄手術(shù)。出入量記錄：分類記錄，不能光記總量。灌腸病人記錄：包括輝力灌腸。用開塞露要關(guān)注體溫單大便情況。血壓記錄：bid以上血壓體溫單要記錄2次，血壓數(shù)值要與血壓或監(jiān)護(hù)記錄

3、單血壓相符，出院當(dāng)日如有測量血壓不要忘記記錄，要與醫(yī)囑相符。包括血壓記錄單復(fù)試體溫：相鄰體溫上升超過1.5 ，下降超過2 ，均應(yīng)復(fù)測，并在體溫記錄單上標(biāo)明，在體溫單上打“v”。使用降溫藥物后：需要在半小時后測量體溫并在體溫單上注明。（主班、夜班質(zhì)控時要注意上述問題，不要不質(zhì)控就打印出來）1、取消的醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)在原醫(yī)囑上畫雙橫線，在后面簽名。（質(zhì)控時注意）2、皮試醫(yī)囑：結(jié)果勿忘填上。醫(yī)囑用藥與皮試不能同一時間。（當(dāng)班護(hù)士和主班護(hù)士要注意）。陽性的皮試結(jié)果要當(dāng)班打印醫(yī)囑單并注明陽性。并在病歷夾外、床頭卡、床尾、一覽牌上做好相關(guān)標(biāo)記，并告知病人或家屬。3、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡病人醫(yī)囑單劃紅杠。特別

4、是手術(shù)病人要注意。（出院質(zhì)控要注意）醫(yī)囑單存在問題1、術(shù)前血壓要記錄并注明術(shù)前。擇期上午8點手術(shù)大夜班測量并記錄，下午中午班測量并記錄，并要記錄在體溫單上。2、嚴(yán)格按頻次記錄，無漏。當(dāng)天停止的血壓要在記錄單上記錄一次，并在體溫上記錄。3、采取降壓措施后的血壓記錄時不要單純記錄血壓。血壓記錄單及監(jiān)測記錄單包括胃管、尿管及深靜脈穿刺注意跟病人或家屬交代清楚后簽字，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要打“v”。各項要填全。有創(chuàng)操作協(xié)議書 要按要求做好入院須知，如病人神志清要對病人做須知后病人簽名，下面空著。如病人不能簽在家屬欄簽，上面各項要填全。使用約束帶的要在下面簽名。入院須知9種 交換 溝通 關(guān)系 賦予價值 選擇

5、移動感知認(rèn)識感覺/情感Majory Gorden的11個功能性健康型態(tài)分類健康感知健康管理型態(tài)營養(yǎng)代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動運(yùn)動型態(tài)睡眠休息型態(tài)認(rèn)識感知型態(tài)自我認(rèn)識自我概念型態(tài)角色關(guān)系型態(tài) 性生殖型態(tài)應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)價值信念型態(tài)整理與分析資料分析與核實記錄資料是對有疑點的資料進(jìn)行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實 資 料 的 記 錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯別字病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日

6、一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題診斷第二節(jié) 護(hù)理 診斷護(hù)理診斷定義（nursing diagnosis):有關(guān)個人、家庭、集體、社區(qū)對實際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應(yīng)的一種臨床判斷。這些反應(yīng)可由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理，以維持健康或減輕、消除和預(yù)防改變的發(fā)生。（ 1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會NANDA通過的定義）二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的組成部分名稱：(Title) 是對存在的/高危的問題概括性的描述。在名稱中分為五

7、種類型即： 1.存在的問題:指對病人評估時病人確實存在的問題。 如： 口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。 與缺乏維生素有關(guān)。P.S.E. 疼痛：與心肌缺血有關(guān)。S.E.（癥狀相關(guān)因素） 壓瘡：與皮膚長期受壓有關(guān)便秘：與攝入飲食失平衡有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱2、有-危險：是指那些有危險因素存在，除非采取預(yù)防措施否則在將來肯定會引起麻煩的問題。有感染的危險：與機(jī)體抵抗力低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與病人長期臥床有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱3.可能出現(xiàn)的問題：是指根據(jù)現(xiàn)有的資料不能確定問題的存在，但應(yīng)進(jìn)一步收集信息。 自我形象紊亂的可能： 與化療后脫發(fā)有關(guān)。P.E. 有腹瀉的可

8、能：與進(jìn)食不衛(wèi)生有關(guān)。二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱4.良好的健康狀態(tài)的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務(wù)對象表示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂養(yǎng)有效。P. 此診斷只有問題而無原因。 二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關(guān)、情境方面、成熟發(fā)展（護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個方面）護(hù)理診斷的分類方法字母順序排列法人類反應(yīng)形態(tài)分類法功能性健康形態(tài)分類法三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述P護(hù)理診斷的名稱E相關(guān)因素S臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起營養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S） ；由于飲

9、食過多引起 清理呼吸道無效:咳嗽無力和肺部有羅音。 與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。三、護(hù)理診斷的陳述方式二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）焦慮：與醫(yī)療診斷不明有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。 活動無耐力：與心輸出量減少有關(guān)。三、護(hù)理診斷的陳述方式一部分陳述只有護(hù)理診斷的名稱P，用于健康的護(hù)理診斷潛在的精神健康增強(qiáng)潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效三、護(hù)理診斷的陳述方式合作性問題潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥；肺栓塞；潛在并發(fā)癥；胎兒窘迫四、護(hù)理診斷在陳述時需要注意的幾個問題P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與-有關(guān)”知識缺乏：缺乏-方面的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識

10、知識缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識避免把臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個診斷只針對一個健康問題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)為護(hù)理措施提供方向應(yīng)包括生理、心理、社會三個方面五、醫(yī)護(hù)合作處理的問題:是病人某一器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)的現(xiàn)存的或潛在的問題,需要用護(hù)理和醫(yī)療兩方面的措施共同解決。例：皮膚完整性受損： 與長期臥床無力活動有關(guān)。 潛在的并發(fā)癥-心源性休克 與大面積心梗有關(guān)。醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別醫(yī) 療 診 斷 護(hù) 理 診 斷1.確定病因，針對病因治療。描述一種疾病一組癥狀或體征用一個名稱說明病理改變并用于指導(dǎo)治療。1.描述病人的反應(yīng)，這

11、些反應(yīng)是由病理狀態(tài)引起的，行為反應(yīng)，包括生理、心理、社會的反應(yīng)，存在的和高危的反應(yīng)。2.在醫(yī)生的職責(zé)范圍內(nèi)用醫(yī)療手段進(jìn)行處理。2.在護(hù)士的職責(zé)范圍以內(nèi),用護(hù)理措施解決的。3.與疾病存在的時間相同,不會輕易改變。（在護(hù)理診斷中作為病因來描述）3.可隨病人的病情變化而改變。（在醫(yī)療診斷中作為癥狀、體癥來描述）4.只適用于個體的疾病。4.可用于個人、家庭和社區(qū)。課 堂 練 習(xí)A1型題：1、評估的根本目的是（ ）A.找出要解決的護(hù)理問題 B、制定護(hù)理計劃C、做出護(hù)理診斷 D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課 堂 練 習(xí)A1型題：2、評估時資料的主要來源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護(hù)人員

12、C、個人的醫(yī)療文件 D、患者E、參考文獻(xiàn)D課 后 作 業(yè)預(yù)習(xí)：教材P66-P79診斷、計劃、實施評價及評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容。第三、四課時學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)掌握護(hù)理診斷的書寫方法、排序、護(hù)理目標(biāo)的制定掌握護(hù)理措施的選擇、護(hù)理實施時應(yīng)注意的問題； 護(hù)理評價的方法三、護(hù)理診斷的陳述三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P) 三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)二

13、部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效名稱 體溫過高定義 個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。 2、心率和脈搏增快。 3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響散熱過程。 3、情境因素 劇烈運(yùn)動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。舉例：四、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的：是對個人、家

14、庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮有危險的：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 如：有受傷的危險健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個診斷針對一個具體問題要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護(hù)理診斷的相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素“知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛六、醫(yī)護(hù)合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) eg:

15、潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。 表4-1 護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別 項目 護(hù) 理 診 斷 醫(yī)護(hù)合作性問題 決定治療者 護(hù)理人員 醫(yī)生與護(hù)士合作處理 陳述的方式 胸痛：與心肌缺血 潛在并發(fā)癥：心律失常 （以冠心病為例） 缺氧有關(guān) PC(potential complication) 預(yù)期目標(biāo) 需要為病人確定預(yù)期 不需要確定預(yù)期目標(biāo) 目標(biāo)，作為評價護(hù)理 因為不是護(hù)理職責(zé)范圍 效果的標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)能單獨解決的問題 護(hù)理措施 減輕、消除、預(yù)防 預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生 病痛，促進(jìn)健康， 觀察病情的變化，為診斷 治療提供信息 護(hù)理診斷醫(yī)療

16、診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個人或團(tuán)體 描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別計劃例1 4日后 病人 借助雙拐能行走 100米評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例2 出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)例3 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無壓瘡評價時間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn)1.針對性: 護(hù)理措施只能針對一個目標(biāo),一個護(hù)理目標(biāo)可通過幾項護(hù)理措施來實現(xiàn).2.可行性: 具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來制定.3.安全

17、性: 保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性 : 有些措施需要與其他醫(yī)務(wù)人員及病人協(xié)商取得合作5.差異性: 針對不同的護(hù)理對象,護(hù)理措施應(yīng)因人而異6.科學(xué)性: 應(yīng)有科學(xué)依據(jù)注意事項實施實施評價何時進(jìn)行？連續(xù)評價定期評價終末評價評價 一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標(biāo)準(zhǔn)，評價目標(biāo)是否實現(xiàn)(三）重審護(hù)理計劃1停止 2修訂 3刪除 4增加如果目標(biāo)部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應(yīng)該 探尋導(dǎo)致的原因。 1所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。 2分析護(hù)理診斷是否正確。 3制定目標(biāo)是否正確。 4分析護(hù)理措施的設(shè)計是否恰當(dāng)。 5執(zhí)行是否有效。 6病人是否配合。 二、評價與護(hù)理程序中其它步驟的關(guān)系評價收集資料資料分類分析資料

18、診斷名稱診斷依據(jù)相關(guān)因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標(biāo)制定措施書寫記錄準(zhǔn)備執(zhí)行記錄 評估診斷計劃實施護(hù)理程序五步之間的關(guān)系 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護(hù)理診斷 計 劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施 評 價目標(biāo)實現(xiàn)與否重審護(hù)理計劃 實 施實施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第三節(jié) 評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用一、評判性思維的定義是指個體處于復(fù)雜的情境時，能靈活的運(yùn)用現(xiàn)有的知識和既往的經(jīng)驗，對問題及解決的方法進(jìn)行選擇、判斷、評價，是在反復(fù)思考的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維形式及方式。第三節(jié) 評判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用一、評判性思維的定義二、評判性思維的特點經(jīng)過理性和審慎的思考能夠博取眾長具有自主性具有創(chuàng)造性三、應(yīng)用評判性思維的原則和認(rèn)知技巧四、護(hù)理程序與評判性思維課 堂 練 習(xí)A1型題：1、關(guān)于護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷下列錯誤的是（ ）A、護(hù)理診斷隨病情的變化而變化B、護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員C、護(hù)理診斷是對個體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病C課 堂 練 習(xí)A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的