1、藥物事件管理持續(xù)改良根據(jù)2023年上半年不良事件統(tǒng)計顯示1-6月份藥物事件共主動上報7例，占總不良事件的29%。護理部組織討論，運用PDCA循環(huán)找出藥物事件發(fā)生的原因，提出改良措施并實施，從而降低藥物不良事件的發(fā)生。方案。1、2023年1-6月科室主動上報給藥錯誤事件共7例，分別是：漏給藥1例、錯誤的病人3例、錯誤的用法護士書寫不清楚2例、藥物外滲1例 。1、各種藥物發(fā)生比例如圖1：各種給藥錯誤發(fā)生比例圖1餅圖2、各科藥物事件發(fā)生比例如圖2柱形圖：2、成立醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部和病區(qū)護士長組成的藥物不良事件CQI工程組，以降低藥物不良事件發(fā)生率給藥錯誤CQI管理組工作方案如圖3甘特圖時間7月8

2、月負(fù)責(zé)人周次程序第一周第二周第三周第四周第一周第二周主題選定護理部原因分析工程組成員現(xiàn)狀把握護理部對策擬定工程組成員實施對策藥劑科護理部效果確認(rèn)護理部標(biāo)準(zhǔn)化工程組成員檢討改良工程組成員注：表示方案線；表示召開會議 管理組工作方案圖2甘特圖3、原因分析如圖4魚骨圖、人：工作責(zé)任心不強、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、用藥平安意識差、操作時粗心大意、不認(rèn)真遵守操作規(guī)程、身份識別不標(biāo)準(zhǔn)、病人配合身份識別能力差。、法：醫(yī)囑查對執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)、“三查、八對落實不到位、口服給藥標(biāo)準(zhǔn)不健全、藥品管理標(biāo)準(zhǔn)落實不到位、病人用藥相關(guān)宣教不到位、陪客管理不標(biāo)準(zhǔn)。、環(huán)：病房管理不夠病人亂睡他人病床，陪客多、亂睡病床。、測：藥房管理不到位

3、口服藥未拆零、護士長對制度執(zhí)行督查不到位、護士長平時警示教育不夠。 用藥錯誤 法藥品管理標(biāo)準(zhǔn)落實不到位測環(huán)陪客管理不標(biāo)準(zhǔn)陪客多、亂睡病床工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)操作時粗心大意病房管理不夠病人亂睡他人病床護士長對制度執(zhí)行督查不到位藥房管理督查不夠口服藥未拆零“三查、八對落實不到位護士長平時警示教育不夠醫(yī)囑查對執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)病人用藥相關(guān)宣教不到位不認(rèn)真遵守操作規(guī)程用藥平安意識差口服給藥標(biāo)準(zhǔn)不健全陪客管理不標(biāo)準(zhǔn)工作責(zé)任心不強身份識別不標(biāo)準(zhǔn)病人配合身份識別能力差人4、現(xiàn)狀把握：根據(jù)原因分析，并對發(fā)生的7例給藥錯誤事件進行相關(guān)調(diào)查。表1藥物不良事件原因檢查表原因例數(shù)百分比累計百分比錯誤的病人342.8%42.8%錯誤

4、的用法228.671.4%漏給藥114.3%85.7%藥物外滲114.3%100%通過對1-6月份7例藥物不良事件的數(shù)據(jù)分析，繪制柏拉圖如圖5柏拉圖：找出主要的原因：“三查、八對落實不到位?；颊呱矸葑R別不標(biāo)準(zhǔn)。5、對策擬定：、標(biāo)準(zhǔn)平安用藥質(zhì)量管理，降低用藥錯誤發(fā)生率。、改良方案：針對分析所得的主要原因制定改良措施，如：藥劑科、護理部共同修訂?口服藥發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)?、護士長加強催促“查對制度和患者身份識別制度落實、藥劑科加強藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理。二、實施：根據(jù)甘特圖制定的工作進度，有關(guān)部門完成以下工作：、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部共同修訂?口服藥發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)?。、加強培訓(xùn)，醫(yī)囑執(zhí)行查對、護理查對、身份識別、平安用藥

5、相關(guān)制度和操作流程的培訓(xùn)。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行查對、護理查對、身份識別、平安用藥相關(guān)制度和操作流程，正確用藥；認(rèn)真做好用藥指導(dǎo)。、加強輸液病人的巡視。、加強病房的管理標(biāo)準(zhǔn)。護士長加強管理，細(xì)化每日督查的內(nèi)容、工程，在管理上不能留死角；三、檢查：1、藥劑科、護理部平時在查房時，了解、催促病區(qū)平安用藥措施落實情況，并繼續(xù)關(guān)注藥物事件上報情況，完善病區(qū)用藥物事件原因分析、改良措施。2、實施以上措施的同時，對藥物事件高發(fā)科室進行討論整改持續(xù)改良。 3、2023年7-8月全院發(fā)生用藥錯誤事件2例，。如圖6柱形圖：四、處理：1、改良效果：、組織全院護士學(xué)習(xí)并熟記?醫(yī)囑核對流程?、?有疑異醫(yī)囑處理流程?、?口服給藥流程?。、藥劑科對藥房、護理部對藥物事件高發(fā)科室進行每周質(zhì)控，每月將結(jié)果反應(yīng)到科室進行分析、整改。、統(tǒng)一了全院平安用藥管理制度和平安用藥質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)，使全體醫(yī)護人員按制度標(biāo)準(zhǔn)平安用藥。、CQI小