1、感染性心內(nèi)膜炎的外科醫(yī)治周青云邵國豐張志梁 史信寶【摘要】 目的 總結(jié)感染性心內(nèi)膜炎 (IE) 的外科醫(yī)治體會。方式1994 年 4 月至 2007 年 6 月，本院 120 例 IE 患者在同意內(nèi)科抗感染醫(yī)治的同時，采取踴躍的外科手術(shù)醫(yī)治。結(jié)果 圍術(shù)期死亡 1 例（），遠期 IE 復(fù)發(fā)死亡 2 例，其余患者經(jīng)隨訪心功能均恢復(fù)至 I II 級。結(jié)論 外科手術(shù)醫(yī)治感染性心內(nèi)膜炎是一種有效的醫(yī)治方法， 降低了感染性心內(nèi)膜炎的病死率。正確把握手術(shù)機會，完全清除感染病灶，恢復(fù)瓣膜功能和圍手術(shù)期應(yīng)用有效抗生素是提高感染性心內(nèi)膜炎治愈率的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】心內(nèi)膜炎感染性心臟外科手術(shù)Abstract 】 Ob

2、jective To review the experience ofsurgicaltreatmentofinfectiveendocarditis.Methods FromApril,1994toJune,2007,120patientswithinfectiveendocarditis receiving surgical intervention while utilizingeffecitveantibioticswere reviewed.Results There was 1 patientdead in peri-operative stage. There were 2 la

3、te death due torecurrence of infective endocarditis; the other patients werefollowedup and allof theirheart functionwere restoredto NYHAclass I or II. Conclusions Surgical treatment is effective forinfectiveendocarditis,which can reduce the mortality.Optimaltimingofsurgery,radicaldebridementinfectie

4、dtissue,recoveryofvalvefuctionandutilizingantibioticsinperi-operativestage are the key pointsto improve the surgicaltreatment in infected endocarditis.Key Words】 infective endocarditis vasion surgicaltreatment感染性心內(nèi)膜炎 （infectiveendocarditis,IE）是一種嚴峻的心臟疾病，其病變部位要緊位于心臟瓣膜，常致使心臟功能的明顯損害。本院 1994 年 4 月至 2007

5、 年 6 月共手術(shù)醫(yī)治 IE120 例，取得了良好成效?，F(xiàn)報告如下。臨床資料一樣資料本組 120 例，其中男 83 例，女 37 例，年齡 1370 歲，平均（）歲。術(shù)前均有畏寒、發(fā)燒病史，并有不同程度貧血及血沉加速現(xiàn)象。術(shù)前心臟彩色 B 超檢查發(fā)覺心內(nèi)贅生物88 例；歸并主動脈瓣病變 80 例，二尖瓣病變 45 例，肺動脈瓣病變 10 例，三尖瓣病變 5 例；室距離缺損 28 例，房距離缺損 1 例，乏氏竇瘤破裂 15 例，動脈導(dǎo)管未閉 8 例，左心房粘液瘤 1 例。術(shù)前血培育陽性 42 例，多為鏈球菌感染，還有 3 例金黃色葡萄球菌感染， 6 例腸球菌感染。術(shù)前心功能（NYHA）I 級 6

6、 例，II級 32 例，III級 61 例，IV 級 21 例。術(shù)前抗生素的利用：入院后關(guān)于發(fā)燒1 周以上而無其他部位感染征象者，結(jié)合心臟彩色B超提示的心內(nèi)膜贅生物或瓣膜穿孔等，即可考慮為 IE ，在找到病原菌前常規(guī)應(yīng)用青霉素及慶大霉素靜脈注射，青霉素要求大劑量、 高頻率，16002400 萬 U/d，分 36 次注射，慶大霉素 1624 萬 U/d，1 次性給藥，在血培育或贅生物培育找到病原菌后，可改用靈敏抗生素?？股仂o脈用藥從術(shù)前、 術(shù)中一直到術(shù)后 46 周，然后改成口服， 持續(xù)服用2周。手術(shù)方式在抗感染醫(yī)治的同時， 踴躍預(yù)備手術(shù)醫(yī)治。 其中 24 例在感染或心力衰竭未能操縱下行急診手術(shù)

7、，44 例在未完全操縱下行亞急性手術(shù)，52 例行擇期手術(shù)。手術(shù)均在常規(guī)體外循環(huán)下進行，打高興腔后先清理贅生物、被感染的瓣膜組織及瓣周膿腫等，然后用電凝一一電灼。有傳導(dǎo)束通過瓣環(huán)外贅生物宜用刮匙搔刮幸免肜電凝燒灼引發(fā)傳導(dǎo)束損傷，再用濃碘伏液涂擦瓣環(huán)及贅生物附著點，并用冰鹽水反復(fù)沖洗( 幸免用稀釋碘伏液直接沖洗心腔) 。先矯治先本性畸形，然后再行瓣膜手術(shù)。人工瓣膜大部份采納ST JUDE雙葉機械瓣，少部份為國產(chǎn)碟瓣，均采納中斷褥式帶墊片法縫置人工瓣。結(jié)果圍術(shù)期死亡1 例（），患者因嚴峻心內(nèi)膜炎，術(shù)前發(fā)生細菌性腦栓塞，急診行四個瓣膜置換術(shù)，術(shù)后初期恢復(fù)良好，術(shù)后6d死于大面積腦出血；1 例出院后1

8、個月IE復(fù)發(fā)死亡；還有1 例于術(shù)后1年6個月IE復(fù)發(fā)在外院手術(shù)時死亡。 其余117 例經(jīng)隨訪，心功能均恢復(fù)至I II級。3 討論IE是一種嚴峻的心臟疾病，不經(jīng)醫(yī)治，死亡率接近100。有效醫(yī)治IE 的目的要緊有二點：一是完全清除致病菌，二是矯治侵入性、破壞性病灶及原有心臟疾病。最近幾年臨床實踐證明，單純內(nèi)科醫(yī)治死亡率高達50 90，在抗感染的同時采納踴躍的外科干與醫(yī)治可使死亡率降低至14。與手術(shù)死亡率相關(guān)獨立危險因子包括年齡、女性患者、 二次手術(shù) ( 置換瓣膜感染 ) 和中風(fēng)病史。充血性心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎最多見的死亡緣故。本組患者圍術(shù)期死亡率為，其中96 例非急診手術(shù)者無一例死亡。IE多發(fā)

9、生于先本性或風(fēng)濕性心臟病患者，累及最多的是主動脈瓣，第二二尖瓣。依照患者原有心臟病病史，有明確的感染表現(xiàn)、血培育陽性、心臟彩色B 超檢查發(fā)覺心內(nèi)贅生物者，IE 診斷并非困難。可是臨床上血培育陽性率較低，心臟彩色B 超診斷價值優(yōu)于血培育，假設(shè)心臟彩色 B 超發(fā)覺心內(nèi)贅生物或瓣膜穿孔，即可診斷為 IE 。關(guān)于原無心臟疾病史者，短時間內(nèi)顯現(xiàn)主動脈瓣明顯反流、左心衰難以操縱且有貧血表現(xiàn)者，應(yīng)高度疑心IE 的存在。本組有3 例緊急手術(shù)者，均無心臟病病史，也無明顯感染病史，術(shù)中證明系IE 引發(fā)的主動脈瓣穿孔。IE 的外科醫(yī)治要緊取決于感染的部位 , 目標是完全清除感染病灶、恢復(fù)瓣膜正常功能、 修復(fù)心臟畸形

10、 ，其中完全清除病灶是幸免術(shù)后心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的重要原那么 , 術(shù)中良好的心肌愛惜是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。左心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎病情進展快 , 瓣膜受損嚴峻 , 手術(shù)以瓣膜置換為主；右心瓣膜內(nèi)膜炎較左心瓣膜為輕 , 可采納瓣葉修補 , 多可矯正關(guān)閉不全。瓣膜替換手術(shù)后 IE 復(fù)發(fā)是引發(fā)死亡的高危因素，本組 2 例遠期死亡均死于 IE 復(fù)發(fā)。為減少 IE 術(shù)后復(fù)發(fā)，有人主張采納自體瓣或同種異體瓣膜移植，但也有報導(dǎo)，只要術(shù)中完全清除感染組織，術(shù)后踴躍地抗生素醫(yī)治，采納機械瓣替換也有專門好的遠期療效。本組全數(shù)采納機械瓣替換 , 術(shù)中注意完全清除病變組織， 對散在細小贅生物用電灼處置，濃碘伏反復(fù)涂擦及冰鹽水沖洗

11、, 取得了較好療效。作者以為， IE 病人只要術(shù)中完全清除感染組織 , 采納機械瓣行瓣膜替換術(shù)是適合的，若是人工機械瓣膜置換術(shù)后顯現(xiàn)嚴峻的心內(nèi)膜炎，再次行瓣膜置換時宜用生物瓣以減少術(shù)后再次心內(nèi)膜炎感染。作者強調(diào)，術(shù)中不用稀釋碘伏溶液直接沖洗心腔 , 以幸免碘伏溶液進入肺循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)肺損傷。本組有 2 例因碘伏溶液直接沖洗心腔造成術(shù)后肺損傷 , 呼吸機支持 3d 才脫機。IE 瓣膜替換術(shù)后大劑量靈敏抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 , 且療程足夠，這點也極為重要 , 術(shù)后應(yīng)常規(guī)利用抗生素 4 周。本組 1 例因故術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素 2 周即停藥出院 ,2 個月后 IE 復(fù)發(fā)致使死亡?！緟⒖嘉墨I】1 Aagaar

12、d J, Andersen PV . Acute endocarditis treated with radical debridement and implantation of mechanical or stented bioprosthetic devices. Ann Thorac Surg,2001,71(1):100104.2 Samitowski Z , Plicner D , Drwila R , et al. Earlyresultsof surgicaltreatmentin acquired heartdiseases duringendocarditisin own material.Przegl Lek, 20