1、女性生殖系統(tǒng)炎癥 概述最常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病可發(fā)生于任何年齡病原體最多的婦產(chǎn)科疾病發(fā)病率逐漸增加，STD尤為突出并發(fā)癥較多，危害較大種類(lèi)部位 病程 病原體外陰 急性 病毒性陰道 細(xì)菌性宮頸 亞急性 真菌類(lèi)子宮 支、衣原體附件 慢性 螺旋體盆腔腹膜 非特異性 共100余種類(lèi)型外陰：前庭大腺炎、膿腫、囊腫陰道：滴蟲(chóng)性、念珠菌性、老年性陰道炎， 細(xì)菌性陰道病宮頸：慢性宮頸炎盆腔：急、慢性盆腔炎，盆腔結(jié)核11種類(lèi)型前庭大腺膿腫：腺管呈急性或化膿性炎癥，管口腫脹或滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外流形成膿腫。前庭大腺囊腫：慢性期膿液逐漸吸收而成為清晰透明粘液。診斷急性前庭大腺炎及前庭大腺膿腫(1)外陰局部疼痛、腫脹

2、。可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。(2)婦科檢查：前庭大腺處有硬塊，紅腫，壓痛。當(dāng)膿腫形成，有波動(dòng)感。(3)同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可腫大。(4)輔助檢查:在前庭大腺開(kāi)口處或破潰處取膿液作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，可檢出病原菌。 (二)前庭大腺囊腫1.病史：有急性炎癥史或淋病史。2.癥狀：外陰部墜脹感，性交不適。3.婦科檢查：大陰唇后部下方有囊性包塊， 無(wú)觸痛，呈橢圓形或梭形。4.輔助檢查:診斷困難時(shí)，可作局部穿刺，抽得的粘液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。治療前庭大腺膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。用抗生素沖洗并放置橡皮引流條。前庭大腺囊腫囊腫較小者無(wú)癥狀可隨訪。囊腫較大且反復(fù)發(fā)作宜行囊腫造口術(shù)。囊腫切除術(shù)多不采用。陰道炎性疾病滴蟲(chóng)性陰道炎（t

3、richomonal vaginitis)病原體：陰道毛滴蟲(chóng)屬厭氧的寄生性原蟲(chóng)可寄生于陰道、尿道、尿道旁腺等。適宜生長(zhǎng)溫度25-40 C,pH5.2-6.6傳播途徑：直接傳染:性交間接傳播:經(jīng)浴池、浴具、游泳池、衣物及污染的器械。醫(yī)源性傳播：污染的器械、敷料。潛伏期(latent period)：4-28日。診斷白帶:黃白稀薄液體,呈泡沫狀,有腥臭味外陰搔癢、灼熱感，有性交痛。婦科檢查：陰道粘膜紅腫，常有散在紅色斑點(diǎn)，有泡沫狀分泌物。陰道分泌物：鏡下找滴蟲(chóng).治療 全身用藥 可酌情選用，但孕婦及哺乳期婦女禁用。 1.甲硝唑片 2g，單次口服 400mg，tid po,7日/療程局部用藥1:500

4、0高錳酸鉀溶液、1%乳酸溶液 0.1%-0.5%醋酸溶液 沖洗陰道或坐浴，每日1次。甲硝唑片200mg，每晚1次塞陰道深部， 10日為一療程。 預(yù)防及隨訪 注意事項(xiàng)：夫婦雙方同時(shí)服藥，性生活采用陰莖套。防止廁所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。頑固病例：性伴侶同治，衣物毛巾應(yīng)煮5-10min外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC)病原體：80白假絲酵母菌20為其他酵母屬光滑假絲、熱帶假絲等酵母菌。2.假絲酵母菌：條件致?。杭纳?0%非孕婦，30%孕婦。適宜生長(zhǎng)pH4.0-4.7不耐熱,對(duì)干燥、紫外線、化學(xué)制劑抵抗傳染方式：可寄生于女性人口腔、 腸道和陰道， 這些部位可相互傳染；性交傳染；間接傳染：接觸衣物等

5、。 診斷白帶：呈白色豆渣樣或凝乳樣。外陰陰道部奇癢，可伴燒灼感。婦科檢查：陰道粘膜表面有白色凝乳狀物覆蓋；可見(jiàn)粘膜面紅腫或散在小出血點(diǎn)。陰道分泌物鏡檢:找芽抱和假菌絲治療一般處理2-3碳酸氫鈉溶液沖洗外陰及陰道或坐浴。抗真菌治療如有相關(guān)病因，應(yīng)積極治療.宮頸糜爛：分度：根據(jù)糜爛面占整個(gè)宮頸面積的比例。輕度：2/3分型：根據(jù)糜爛的深淺程度單純型：糜爛面僅為單層柱狀上皮覆蓋。顆粒型：腺上皮和間質(zhì)增生，表面凹凸不平。乳突型：間質(zhì)增生更顯著，表面乳突狀。治療治療前常規(guī)檢查 2.局部治療機(jī)理：使糜爛面柱狀上皮壞死、脫落后為新生鱗狀上皮覆蓋。方法：藥物治療和物理治療。（1）藥物治療指征：糜爛面積小和炎癥浸

6、潤(rùn)較淺的病例陰道藥拴：婦炎栓、康婦特栓等。陰道沖洗藥物：1：5000高錳酸鉀溶液、1醋酸溶液、0.5-1乳酸溶液。物理治療指征：糜爛面積較大和炎癥浸潤(rùn)較深病例。常用物理療法：電熨、激光、冷凍、紅外線凝結(jié)療法、微波治療等等。原理：主要使糜爛組織壞死結(jié)痂，痂脫落后，創(chuàng)面由新生鱗狀上皮覆蓋，達(dá)到治愈。注意事項(xiàng)及隨訪治療前必須除外宮頸惡性病變。物理治療治療時(shí)間：月經(jīng)干凈后3-7日。物理治療后均有陰道分泌物增多，脫痂 時(shí)有少量出血。創(chuàng)面未愈合期間(4-8周)禁盆浴、性交和陰道沖洗。治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。新觀念 宮腔積膿的診斷與治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 王建六病例一68歲 絕經(jīng)19年，12天

7、前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，體溫升高，最高達(dá)39，外院治療10天，無(wú)明顯緩解，轉(zhuǎn)入我院。查體：T38.4，心肺無(wú)異常，下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。陰道未見(jiàn)膿性分泌物，子宮前位，界限不清，活動(dòng)差，壓痛+，雙側(cè)附件無(wú)壓痛。 血常規(guī)：WBC11.16109,WLCR79彩超：宮壁回聲欠均,內(nèi)膜不清,中央可見(jiàn)非純囊性不均回聲團(tuán)約4.34.73.1cm，其上方不規(guī)則腫物范圍約4.08.33.9cm,與宮腔非純囊性回聲團(tuán)相連,疑子宮穿孔. 入院診斷急性盆腔炎、盆腔膿腫宮腔積膿子宮自發(fā)穿孔?治療當(dāng)日行宮腔引流，未引流出液體或膿液，搔刮宮腔亦未見(jiàn)組織宮頸分泌物培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)均（-）甲硝唑及凱福隆治療3天,仍發(fā)

8、熱,腹痛.血常規(guī):WBC6.86109,W-LCR79.4下一步治療手術(shù)?繼續(xù)保守治療?加用妥布霉素80000IU Q8h im 3天后體溫降至正常彩超：子宮萎縮3.54.52.8cm、左附件炎性包塊3.23.41.2cm，右側(cè)炎性包塊2.71.71.1cm。血常規(guī):WBC5.87109,W-LCR50。繼續(xù)抗炎治療3天，停用所有抗生素，觀察體溫正常而出院門(mén)診隨診3個(gè)月,無(wú)訴特殊不適. 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)膿液細(xì)菌培養(yǎng)可陰性抗生素選擇很重要?？股睾髴?yīng)用中藥?kù)柟讨委煈?yīng)隨訪觀察病例二患者 68歲 尿頻5個(gè)月，伴下腹脹痛4個(gè)月 31年前行闌尾切除術(shù)39年前行絕育術(shù)50歲絕經(jīng) 體檢及婦科檢查T(mén)37.2，P70次

9、/分，BP120/80mmHg心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。 婦科檢查：外陰：老年萎縮型，陰道：暢，黏膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。宮頸：光滑，子宮：前位，增大,界限不清，壓痛（+）雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊及壓痛。 輔助檢查血常規(guī)：WBC 5.11109, HGB113.4g/L, PLT 191.7109, N 53.92彩超：子宮9.712.18.7cm,宮腔內(nèi)非 純囊區(qū)范圍為9.29.77.9cm。PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)2002年CDC標(biāo)準(zhǔn)）基本標(biāo)準(zhǔn)：宮體、宮頸壓痛 附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)：T高于38.3C(口溫 正常36.6-37.6) 宮頸及陰道膿性分泌物 分泌物鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞 宮頸及陰道淋菌或衣原體

10、陽(yáng)性 血沉升高 CRP異常特異標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)膜活檢病理證實(shí) 輔助檢查(B超、等）發(fā)現(xiàn)盆腔有積液或附件區(qū)有腫塊腹腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)：基本標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)附加標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)特異標(biāo)準(zhǔn)入院診斷尿頻，下腹脹痛子宮壓痛（+）超：宮腔內(nèi)非純囊區(qū)范圍為 9.29.77.9cm。PID 急性子宮內(nèi)膜炎（宮腔積膿） 老年性陰道炎治療引流宮腔積液：宮腔稀薄膿液約200ml 細(xì)菌培養(yǎng)：綠色溶血性鏈球菌甲硝唑及優(yōu)立新 抗炎治療 甲硝唑、慶大霉素、生理鹽水灌洗宮腔觀察:宮腔仍有積液（38ml，14ml，42ml）刮宮:未刮出組織.手術(shù)治療指征（北醫(yī)7年制教科書(shū)p286)藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，病

11、情未控或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除。膿腫破裂：需立即剖腹探查。進(jìn)一步治療建議手術(shù)治療術(shù)日:血壓200/110mmHg，訴有過(guò)敏性哮喘，腰椎間盤(pán)突出癥，考慮麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，暫停手術(shù).保守治療(中藥:偌克消炎排毒元素),院外觀察。 3個(gè)月后（電話隨訪）腹脹痛、腰酸下墜感漸重?zé)o發(fā)熱等不適婦科檢查：子宮如孕12周大小，界清，壓痛，活動(dòng)可，余（-）血分析正常B超：子宮10.5x12.2x9.2cm,肌壁厚0.4cm,宮腔液性暗區(qū)9.1x11.4x8.1cm二次入院治療擴(kuò)宮引流宮腔積膿：300ml細(xì)菌培養(yǎng)（-）宮腔抗生素灌洗刮宮送病理:硬化纖

12、維組織中可見(jiàn)異型腺體,不能除外癌.進(jìn)一步治療-手術(shù)治療術(shù)中探查:術(shù)中冰凍:術(shù)后病理子宮內(nèi)膜腺癌 中分化腫瘤組織彌漫性侵肌達(dá)2/3累及宮頸管右輸卵管可見(jiàn)腫瘤組織淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移右髂內(nèi)(4/8)ER(-), PR(-)診斷：子宮內(nèi)膜腺癌IIIcG2術(shù)后治療計(jì)劃繼續(xù)抗炎治療病情恢復(fù)后即行腫瘤輔助治療化療：AP方案2療程放療：全盆腔外照射40Gy 陰道后裝放療Gy化療：放療結(jié)束后再行2療程化療術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)力新慶大霉素甲硝唑 7天36.6-38.6持續(xù)性下腹部疼痛陰道持續(xù)血性分泌物WBC 6.1x10-9,N68%,L21%超：右髂窩無(wú)回聲區(qū)9.3x7.2x6.3cm陰道斷端左上方實(shí)性不均回聲cm.(

13、淋巴囊腫，盆腔膿腫）更換抗生素凱福隆甲硝唑天.效果不佳，在超下行穿刺術(shù)右髂窩無(wú)回聲區(qū)囊液：滲出漏出液（淋巴囊腫）陰道斷端左上方不均回聲區(qū)抽出膿血性，送細(xì)菌培養(yǎng)藥敏凱福隆甲硝唑第6天自覺(jué)癥狀無(wú)明顯緩解B超：右髂窩無(wú)回聲區(qū)4.3x3.3x3.3cm 陰道斷端左上方不均回聲區(qū)2.9x1.8x1.8cm細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果埃希氏大腸桿菌21種抗生素：18種耐藥（頭孢類(lèi)，氨基甙類(lèi)，青霉素類(lèi)等）僅亞胺培南(泰能）為高敏（MIC 0.5)應(yīng)用泰能0.5g, q8h,ivgtt.泰能治療第 6天體溫、血象恢復(fù)正常停泰能出院應(yīng)用中成藥?kù)柟讨委煛芍芎笤俅稳朐夯煟ˋP）共兩療程婦科檢查和CT發(fā)現(xiàn)陰道斷端上方界不清包

14、塊，疑病情未控調(diào)整化療方案（TP），因周?chē)窠?jīng)毒性反應(yīng)，拒化療，改行放療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)宮腔積膿可以泌尿及消化道癥狀為首發(fā)癥狀.宮腔積膿可不表現(xiàn)為發(fā)熱,血分析可正常.宮腔積膿多合并有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變.細(xì)菌培養(yǎng)藥敏是選擇抗生素的重要標(biāo)準(zhǔn).抗生素要廣譜、足量、長(zhǎng)療程（10-14d).手術(shù)是絕經(jīng)后患者重要的治療方法.宮腔積膿常見(jiàn)原因?qū)m腔操作后合并感染：人流、上取環(huán)等子宮內(nèi)膜病變合并感染：內(nèi)膜癌，ESS等老年性陰道炎、宮頸管粘連堵塞等臨床表現(xiàn)下腹脹痛，尿頻尿急。陰道分泌物增多或呈膿性?？捎邪l(fā)熱、WBC升高，子宮增大及壓痛等。處理原則宮腔積膿引流細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏子宮內(nèi)膜活檢及細(xì)胞學(xué)檢查抗生素宮腔灌洗癥狀嚴(yán)重者

15、可全身應(yīng)用抗生素中藥?kù)柟讨委熍枨谎撞±治?北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 王建六病例患者 26歲 產(chǎn)后8月余，上環(huán)后下腹痛伴白帶增多4個(gè)月，加重1日 4月前行上環(huán)術(shù)，上環(huán)后出現(xiàn)間斷下腹墜痛，白帶增多。1日前下腹劇痛，伴發(fā)熱，體溫39.1B超提示：左附件包塊及盆腔積液，后穹隆穿刺抽出黃色膿液20ml，急診入院.入院查體：T38.7，P92次/分，R21次/分，BP100/60mmHg，體位受限，不能平臥，心肺無(wú)異常，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音婦科檢查：陰道：暢，有陳舊性血跡 子宮：前位，稍大，活動(dòng)，壓痛 附件：左側(cè)似可觸及一直徑約6cm的囊 性包塊，有壓痛，右側(cè)增厚，壓痛。 輔助檢查：血常

16、規(guī)：WBC12.3109,W-LCR91.4 。B 超：左附件囊實(shí)性腫物6.74.74.4 cm，內(nèi)非純囊腔直徑3.3cm，盆腔積液厚7.8cm，呈非純囊性。 入院診斷左附件囊實(shí)性腫物性質(zhì)待查，盆腔膿腫？宮內(nèi)環(huán)手術(shù)治療指征（北醫(yī)7年制教科書(shū)p286)藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，病情未控，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)行手術(shù)切除。膿腫破裂：需立即剖腹探查。 治療入院后予甲硝唑及凱福隆抗炎治療體溫控制在37，腹痛稍緩解復(fù)查彩超：子宮作后方不規(guī)則偏囊性腫物8.43.93.8cm，從子宮右前至后巨大囊性腫物12.713.4

17、5.8cm,包塊增大. 下一步治療手術(shù)探查子宮前方腫物約12108cm，位于膀胱后子宮前偏右，腫物下方可見(jiàn)子宮及雙卵巢，腫物內(nèi)草綠色清亮液體約1000ml，分離后可見(jiàn)左卵巢膿腫，有膿液溢出，左輸卵管水腫.術(shù)式:盆腔囊腫清除術(shù)+左側(cè)卵巢膿腫切除術(shù)。 術(shù)后甲硝唑及凱福隆抗炎治療5天，體溫正常，無(wú)腹痛而出院。病理回示：囊內(nèi)容物：壞死無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。囊壁、腹膜組織：纖維囊壁組織伴肉芽組織形成。，發(fā)發(fā)出院診斷：盆腔膿腫 左卵巢周?chē)撃[案例1月6日：因停經(jīng)天在被告某衛(wèi)生院門(mén)診行取環(huán)加人工流產(chǎn)手術(shù)。1月10日：因陰道出血較多，再行清宮術(shù)。1月16日：原告突感下腹部持續(xù)性鈍痛，再次就診。該院根據(jù)超檢查報(bào)告，擬診腹

18、腔出血，子宮穿孔？宮外孕？中度貧血？術(shù)中：見(jiàn)子宮底前壁有一小漿膜下肌瘤，雙側(cè)輸卵管增粗，呈紫藍(lán)色，有血液自傘段流出。 行雙側(cè)輸卵管切除。術(shù)后病理報(bào)告：雙側(cè)輸卵管急性出血性炎。2月后，原告向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V，要求被告衛(wèi)生院賠償醫(yī)療費(fèi)及精神損害損失100萬(wàn)。 縣、市、省三級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員均認(rèn)定被告衛(wèi)生院診斷明確，處理符合治療原則，手術(shù)切除雙側(cè)輸卵管有適應(yīng)證，不構(gòu)成醫(yī)療事故。原審法院：被告衛(wèi)生院手術(shù)符合醫(yī)療原則，但對(duì)炎癥形成，未能提供相關(guān)證據(jù)證明其兩次清宮手術(shù)無(wú)過(guò)錯(cuò)及清宮手術(shù)與炎癥形成之間無(wú)因果關(guān)系。判決賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等2.9萬(wàn)元。被告衛(wèi)生院不服原判，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。出血性輸卵管炎北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科 王建六W 是急性輸卵管炎癥的一種類(lèi)型。出血發(fā)生與輸卵管間質(zhì)層，突破黏膜進(jìn)入管腔，甚至流入腹腔引起腹腔內(nèi)積血。病因：婦科手術(shù)后，尤其人流后亞臨床感染。很易誤診為異位妊娠、黃體破裂、闌尾炎等，誤診率達(dá)90%。1975年，黃月云在天津醫(yī)藥雜志上首次報(bào)道了出血性輸卵管炎誤診過(guò)程。武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)林美華教授在實(shí)用婦產(chǎn)科雜志報(bào)道33例出血性輸卵 管炎的誤診病例，并詳細(xì)介紹了該病的病理、診斷及治療原則。出血性輸卵管炎的誤診報(bào)道頻見(jiàn)諸于專(zhuān)業(yè)雜志，國(guó)內(nèi)近5年有56篇有關(guān)誤診的文獻(xiàn)報(bào)道。出血性輸卵管炎