1、(新)高血壓III病歷模板(新)高血壓III病歷模板5/5(新)高血壓III病歷模板你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個(gè)目標(biāo)就不會(huì)太遠(yuǎn)。姓名：性別：男年齡：55歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出壽辰期：1962.1證件號(hào)碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳盡地點(diǎn)：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：李*關(guān)系：兒女住院日期：2017-10-20病歷達(dá)成日期：2017-10-26病史申訴者：自己可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：手腳麻痹、頭暈、口齒不清半月余，加重2天現(xiàn)病史：患者半月前無顯然誘因出現(xiàn)手腳麻痹，口齒不清，頻頻感頭暈，有頭無尾，連續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無

2、惡心、嘔吐，沒心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢難過等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達(dá)200/100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，顛簸于正常范圍。住院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，頭重腳輕，連續(xù)性，四肢無力歇息不可以緩解，略微惡心。忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，沒心識(shí)阻攔、無氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診查血壓達(dá)180/110mmHg，以“高血壓病（III期）”收住住院。自覺病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如

3、常，體重?zé)o顯然變化。既往史：素來體質(zhì)一般，患有“高血壓”病史1余年；否定“冠芥蒂、糖尿病”慢性病史；否定“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史；否定有藥物及食品過敏史；否定有手術(shù)、外傷史；否定輸血、獻(xiàn)血史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：出生并善于祖籍，居住及生活環(huán)境優(yōu)秀。無煙酒、吸毒等不良愛好。否定到過傳患病、地方病流行地域。否定有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚哼m齡成婚，配偶及兒女身體健康，家庭關(guān)系友好。家族史：否定家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫36.6脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘

4、膜無黃染，未涉及腫大淋奉承。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突看人生峰高處，唯有劫難多正果。1你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個(gè)目標(biāo)就不會(huì)太遠(yuǎn)。無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達(dá)，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異樣分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵擋，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未涉及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋空隙增寬及變窄，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無

5、隆起，心界無擴(kuò)大，心率84次/分，心音有力，節(jié)律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未涉及顯然包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異樣。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查神志清醒，精神尚可。頭痛呈脹痛，眩暈呈旋轉(zhuǎn)性，無偏癱失語，有略微注意力不集中、記憶力下降、反響愚癡等。兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，直接間接對(duì)光反射敏捷，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無異樣。頸軟，克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）兩側(cè)巴彬斯基征（-）。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇3.

6、81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血壓180/110mmHg心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見顯然異樣；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷:高血壓病（III期）主治醫(yī)師：2017-10-2015:50首次病程記錄患者，男性，55歲，以“手腳麻痹、頭暈、口齒不清半月余，加重2天”為主訴住院。患者半月前無顯然誘因出現(xiàn)手腳麻痹，口齒不清，頻頻感頭暈，有頭無尾，連續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，沒心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、看人生峰高處，唯有劫

7、難多正果。2你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個(gè)目標(biāo)就不會(huì)太遠(yuǎn)。水腫，無四肢無力，無四肢難過等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達(dá)200/100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，顛簸于正常范圍。住院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，有頭無尾，連續(xù)性，四肢無力歇息不可以緩解，略微惡心。忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，沒心識(shí)阻攔、無氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診查血壓達(dá)180/110mmHg，以“高血壓?。↖II期）”收住住院。自覺病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體

8、重?zé)o顯然變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。體格檢查：體溫36.6脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未涉及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達(dá)，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異樣分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵擋，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未涉及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋空隙增寬及變窄，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感

9、。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率84次/分，心音有力，節(jié)律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未涉及顯然包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異樣。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血壓180/110mmHg心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切除，肝脾腎暫未見顯然異樣；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：高血壓?。↖I

10、I期）；診斷依據(jù)1.主訴及現(xiàn)病史；2.手腳麻痹、頭暈、口齒不清、四肢乏力。3.多次測(cè)血壓高于正常值，血壓最高達(dá)200/100mmHg。4.見以上協(xié)助檢查。鑒識(shí)診斷：1.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為血壓呈陣發(fā)性高升，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺增添，依據(jù)既往病史可除去，必要時(shí)可查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增添癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為尿量增添，肌無力，血鉀降低，依據(jù)既往病史可除去，必要時(shí)可查17-羥、17-酮以資鑒識(shí)。診斷計(jì)劃：1.圓滿各項(xiàng)檢查以除去繼發(fā)性高血壓及危險(xiǎn)分層的評(píng)估；2.予以降壓、降脂、活血、通脈、控制心率在正常范圍等治療；3.飲食及運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)注意事

11、項(xiàng)；4.對(duì)癥及支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-219:00今天查房，患者訴頭暈，頭痛、心悸較前有所緩解，四肢仍舊感覺無力，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP170/110mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無減弱。今連續(xù)降血壓、改良微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等辦理?？慈松甯咛?，唯有劫難多正果。3你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個(gè)目標(biāo)就不會(huì)太遠(yuǎn)。主治醫(yī)師：2017-10-238:20今天查房，患者訴頭暈顯然改

12、良，無頭痛，體乏緩解，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP160/100mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無減弱。連續(xù)按原方案等治療。住院醫(yī)師：2017-10-258:20今天查房，患者訴頭暈比昨日有所減少，無頭痛，體乏緩解，無胸悶、氣促，無胸痛、惡心，無咳嗽、咳痰。查體：BP150/95mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無凹陷性浮腫

13、，四肢肌力肌張力正常。兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無減弱。今天治療暫無改正。住院醫(yī)師：2017-10-2615:00今天查房，患者神志清楚，精神可，訴頭暈，心慌，胸悶消失，血壓牢固，偶有咳嗽、無痰。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及?；颊卟∏榛謴?fù)順利，患者要求出院，贊成出院并叮囑出院注意事項(xiàng)，已賞賜辦理出院。住院醫(yī)師:出院記錄姓名：住院日期：2017-10-20性別：男出院日期：2017-10-26年紀(jì)：55歲住院天數(shù);6天住院情況：患者，男性，55歲，以“手腳麻痹、頭暈、口齒不清半月余，加重2天”為主訴住院?；颊甙朐虑盁o顯然誘因出

14、現(xiàn)手腳麻痹，口齒不清，頻頻感頭暈，有頭無尾，連續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，沒心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱，無咯血、發(fā)紺，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢難過等，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達(dá)200/100mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mgqd”等治療，血壓控制尚可，顛簸于正常范圍。住院2天前，感頭暈，頭痛，心慌，有頭無尾，連續(xù)性，四肢無力歇息不可以緩解，略微惡心。忽略物模糊、視物旋看人生峰高處，唯有劫難多正果。4你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個(gè)目標(biāo)就不會(huì)太遠(yuǎn)。轉(zhuǎn)、無嘔吐及二便失禁，沒心識(shí)阻攔、無氣促，今為求進(jìn)一步診治，前來我院，門診查血壓達(dá)180/110mmHg，以“高血壓病（III期）”收住住院。自覺病以來，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o顯然變化?；加小案哐獕骸辈∈?余年。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血生化：總膽固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl；血壓180/110mmHg心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常；腹部彩超：膽囊已切