1、關(guān)于膿毒癥的診治指南第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)資料美國每年有750,000 病人出現(xiàn)Severe sepsis ，死亡率達(dá) 30 -50%在中國估計(jì)每年400-500萬人發(fā)生Severe Sepsis ，死亡率40-50第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性感染(sepsis): 流行病學(xué)Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med

2、2003; 348: 1546-54.第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性感染發(fā)病率的推算平均每年增加1.5%; 相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較National Center for Health Statistics, 2001. Amer

3、ican Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲

4、真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或明確的感染Chest 1992;101:1644. 全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性感染的醫(yī)療費(fèi)用2

5、000年ICU醫(yī)療費(fèi)用的40%歐洲每年花費(fèi) 7,600,000,0001美國每年花費(fèi) $16,700,000,0002Davies A et al. Abstract 581. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva, Switzerland, 30 September-3 October 2001Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United

6、 States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:13031310第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血紊亂創(chuàng)燒傷休克細(xì)菌內(nèi)毒素外毒素C5a補(bǔ)體促炎細(xì)胞因子氧自由基蛋白酶TNF-IL-1IL-6IL-12IL-18HMGB-1Th1+Th2IL-10TGF-IL-1RaIL-4IL-10抗炎細(xì)胞因子單核細(xì)胞功能樹突狀細(xì)胞功能 凋亡中性粒細(xì)胞功能淋巴細(xì)胞功能 凋亡感染易感性組織因子APCPAI粘附分子HMGB-1新喋呤iNONO微循環(huán)障礙免疫高反應(yīng)

7、免疫反應(yīng) 麻痹膿毒癥發(fā)生機(jī)制免疫反應(yīng)降低第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血再灌注導(dǎo)致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診或可疑感染，且滿足部分下列標(biāo)準(zhǔn)：炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞升高( 12 x 109/L)；白細(xì)胞缺乏( 10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2

8、倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn) 炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞升高( 12 x 109/L)；白細(xì)胞缺乏( 10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)指標(biāo) 低血壓（收縮壓SBP 90 mmHg，平均動脈壓 40 mmHg或超過年齡校正的正常值2倍SD)第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Severe sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能不全指標(biāo) 低氧血癥(PaO2/FiO2 300)；

9、急性少尿( 0.5 mg/dL；凝血障礙(INR 1.5或aPTT 60 s)；腸梗阻(無腸鳴音)；血小板缺乏( 4 mg/dl或70 mol/L）第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Severe sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥( 1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；INR，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；SD，標(biāo)準(zhǔn)差第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的診斷建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h的近期放置）（Gra

10、de 1C）.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測（2C）。第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Surviving Sepsis Campaign Guideline最初復(fù)蘇(initial resuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液體治療(fluid therapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human acti

11、vated protein C)血液制品(blood product administration)ARDS機(jī)械通氣(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)腎臟替代(renal replacement)碳酸氫鈉(bicarbonate therapy)DVT預(yù)防(DVT prophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stress ulcer prophylaxis)考慮限制支持治療水平(consideration

12、for limitation of support)第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Surviving Sepsis Campaign Guideline最初復(fù)蘇(initial resuscitation)診斷(diagnosis)抗生素治療(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液體治療(fluid therapy)升壓藥物(vasopressors)強(qiáng)心藥物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human activated protein C)血液制品(blood p

13、roduct administration)ARDS機(jī)械通氣(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)鎮(zhèn)靜(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)腎臟替代(renal replacement)碳酸氫鈉(bicarbonate therapy)DVT預(yù)防(DVT prophylaxis)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(stress ulcer prophylaxis)考慮限制支持治療水平(consideration for limitation of support)第十

14、八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.推薦對sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動。2.提議對存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grad

15、e 2C）初期復(fù)蘇第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月最初的復(fù)蘇治療發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時(shí)低血壓乳酸酸中毒第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后The Golden Hour and the Silver Day入選標(biāo)準(zhǔn):成年創(chuàng)傷患者存活時(shí)間 24小時(shí)ISS 20血流動力學(xué)穩(wěn)定SBP 100HR 1 mL/kg/h乳酸 2.5 mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection

16、 and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Ho

17、urs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964嚴(yán)重創(chuàng)傷患者兩次LA 2.5輸注液體或血液制品重復(fù)LA 2.5Swan-Ganz, 動脈插管, 腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12 15將Hct提高到30%重復(fù)LA 2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍 2.5第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月隱性低灌注與創(chuàng)傷預(yù)后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: De

18、tection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療4. 建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1B）。5.建議只要血流動力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動力學(xué)改善的依據(jù)，動態(tài)（PP、SVV）

19、、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade 1C）。第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療1. 建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；2建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3. 建議不用MW200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。 （備注：萬汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130 取代基=0.4）第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療 N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.早期復(fù)蘇（最初6小時(shí)）的目標(biāo)是:CVP 812mm HgMAP 65mm Hg尿量

20、 0.5mL/kg/hr中心靜脈 (上腔靜脈) 或混合靜脈血氧飽和度 70%或 65%, (Grade 1C)第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體液葡萄糖液生理鹽水乳酸林格氏液其他電解質(zhì)液 膠體液天然膠體 人工膠體全血（濃縮RBC） 明膠新鮮凍干血漿（FFP） 右旋糖酐人血白蛋白溶液 羥乙基淀粉 （706代血漿、 賀斯）液體治療中所使用的液體第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目前常用晶體液的比較第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月葡萄糖可以自由的進(jìn)出細(xì)胞及血管是造成細(xì)胞和組織水腫的 最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治療，只用于營養(yǎng)支持第二

21、十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月電鏡掃描照片: 正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接Donald McDonald 1999第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月電鏡掃描照片: 毛細(xì)血管滲漏模型手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加 水腫，影響傷口愈合組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿毛細(xì)血管滲漏5%15%40%白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，加重組織水腫第三十三張，

22、PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正常組織乳酸林格溶液晶體液導(dǎo)致組織水腫組織水腫Frankel HL, J Trauma, 1996第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血管活性藥物建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用相同：多巴胺和去甲腎上腺素均屬兒茶酚胺類藥物 受體興奮作用 增

23、加血管阻力 降低心榆出量和局部（皮膚、內(nèi)臟和腎臟）血流 受體興奮作用 通過強(qiáng)心及變時(shí)作用維持血流，增加內(nèi)臟灌注 增加細(xì)胞代謝，并具有免疫抑制作用不同：多巴胺能受體興奮作用 增加內(nèi)臟和腎臟灌注，減輕肺水腫 免疫作用：影響下丘腦垂體功能，降低催乳素和生長激素水平 第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月研究Comparison of Dopamine and Norepinephrine in Treatment of Shock -De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789

24、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn) （比利時(shí)、奧地利和西班牙的8個(gè)ICU） 2003年12月19日至2007年10月6日第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月兩組患者 MAP 相似 去甲腎上腺素組 12-24 小時(shí) MAP 稍高 對比1：血流動力學(xué)指標(biāo)第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對比2：藥物劑量-兩組相似第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 28天病死率、ICU病死率、住院病死率、 6個(gè)月病死率和12個(gè)月病死率無差異第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Kaplan-Meier生存曲線無差異第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對比

25、：不良反應(yīng)多巴胺組心律失常更多 以房顫為主 更多患者因嚴(yán)重心律失常停用試驗(yàn)藥物 （6.1% vs. 1.6%, p 0.001）（見下表） 第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正性肌力藥 當(dāng)患者存在心功能不全（心臟灌注壓升高伴低心輸出量）時(shí)，推薦靜脈輸注多巴胺進(jìn)行治療。 不推薦使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)升高至某一預(yù)設(shè)的超常水平。多巴酚酊胺的使用：在容量已經(jīng)灌注良好的基礎(chǔ)上，如果仍伴有嚴(yán)重的心輸出量低下可考慮使用。不建議過高的心輸出量，過高的氧輸送不能改善死亡率。第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月修正的EGD

26、T方案液體復(fù)蘇的反應(yīng)性平均動脈壓血管活性藥物陽性晶體陰性7585mmHg降低氧耗ScvO270%血管活性藥撤離試驗(yàn)70%輸入紅細(xì)胞達(dá)標(biāo) HCT30%強(qiáng)心藥物P(cv-a)CO26達(dá)標(biāo)1小時(shí)內(nèi)抗生素的應(yīng)用與感染源的控制第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月繼續(xù)血管活性藥撤離方案繼續(xù)血管活性藥物撤離方案停止繼續(xù)血管活性藥撤離方案1.返回最初的血管活性藥輸注劑量2.血流動力學(xué)監(jiān)測（包括超聲心動圖）補(bǔ)液液體反應(yīng)性指標(biāo)MAPEGDT達(dá)標(biāo)：1.液體和血管活性藥滴定至（1）液體反應(yīng)性指標(biāo)陰性（2）MAP75mmHg2.ScvO2 70%且P(cv-a)CO26 血管活性藥撤離試驗(yàn)每510分鐘減少

27、去甲腎上腺素0.20.4g/(kgh)至MAP降低至6575mmHg的閾值6575mmHg36第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis Bundle101名嚴(yán)重全身性感染患者符合6小時(shí)Bundle普通病房: 90 (89%)急診科: 11 (11%)71名收入ICU符合24小時(shí)Bundle: 69 (98%)43 (61%)轉(zhuǎn)出ICU28 (39%)死于ICU35 (81%)存活8 (19%)死亡65 (64%)存活36 (36%)死亡Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance

28、 with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis Bundle符合6小時(shí)Bundle (n = 101)符合24小時(shí)Bundle (n = 69)52% (52/101)30% (21/69)依從率Gao F, Melody

29、 T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis Bundle (6 hour)RR 2.12 (1.20 3.

30、76)P = 0.01NNT = 3.9Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis Bundle (24 hour)RR 1.76 (0.84 3.64)P = 0.16Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9