1、白 血 病 白血病是造血干細(xì)胞的惡性、克隆性增殖性疾病。 臨床上出現(xiàn)不同程度的貧血、出血、感染及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等浸潤表現(xiàn)。 白血病是我國常見的惡性腫瘤之一。 2021/7/18 星期日白血病發(fā)病的分布有以下特點：急性白血病較慢性白血病多見；急性白血病中以急性髓細(xì)胞白血病最多， 其次為急性淋巴細(xì)胞白血病(急淋)；慢性白血病中以慢性粒細(xì)胞白血病(慢粒)為多；男性略多于女性；成人以急性髓細(xì)胞白血病多見；兒童以急淋多見；慢粒以20-50歲成年人多見；慢淋以50歲以上，特別是老年人多見。2021/7/18 星期日【病因和發(fā)病機制】 白血病的病因至今尚不完全清楚，與白血病發(fā)生的有關(guān)因素可能有：一、病毒

2、 二、放射 電離輻射有致白血病作用。三、化學(xué)因素 苯、氯霉素等。 四、遺傳因素 五、免疫因素 六、其他因素 異常的細(xì)胞凋亡 2021/7/18 星期日【分類】一、按病程緩急和白血病細(xì)胞分化程度分類1、急性白血病 外周血和骨髓中以異常原始細(xì)胞和早幼細(xì)胞為主，常超過30。 2021/7/18 星期日2、慢性白血病 外周血和骨髓中以異常的接近成熟的幼稚細(xì)胞為主，原始細(xì)胞不超過10。2021/7/18 星期日二、按白血病細(xì)胞形態(tài)分類1、急性白血病 分為急性淋巴細(xì)胞白血病(急淋，ALL)和急性髓細(xì)胞白血病(AML)，后者又稱急性非淋巴細(xì)胞白血病(急非淋，ANLL)。2、慢性白血病 分為慢性粒細(xì)胞白血病、

3、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒-單核細(xì)胞白血病等。3、少見類型自血病 2021/7/18 星期日三、按外周血白細(xì)胞數(shù)量多少分類 1、白細(xì)胞增多性 白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，伴有大量異常原始和幼稚細(xì)胞。 2、白細(xì)胞不增多性 少數(shù),白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停休^難找到原始和幼稚細(xì)胞。2021/7/18 星期日四、按免疫學(xué)標(biāo)記分類 根據(jù)細(xì)胞的免疫學(xué)標(biāo)記，把急淋分成T細(xì)胞ALL(占20)和B細(xì)胞ALL(占80)兩大類。T細(xì)胞ALL 前T細(xì)胞型 T細(xì)胞型 B細(xì)胞型B細(xì)胞ALL 前B細(xì)胞型 普通型 未分化型2021/7/18 星期日五、MIC分型 把細(xì)胞形態(tài)學(xué)(M)、免疫學(xué)(I)和細(xì)胞遺傳學(xué)(C)結(jié)合起來的MIC分

4、型，將使急性白血病的分型更加完善。 2021/7/18 星期日急性白血病【分類分型】 1986年一、急性淋巴細(xì)胞白血病 根據(jù)原始和幼 稚淋巴細(xì)胞的體積和形態(tài)，分3型： 2021/7/18 星期日L1 型 以小細(xì)胞為主，兒童多見，預(yù)后較好； 2021/7/18 星期日L2型 以大細(xì)胞為主，大小不一，有少量 空泡，成人多見，預(yù)后較差；2021/7/18 星期日L3型 以大細(xì)胞為主，大小較一致，有明顯空 泡，預(yù)后最差。2021/7/18 星期日 二、急性髓細(xì)胞白血病 分7型 M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型 骨髓中原 始粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞90。2021/7/18 星期日 M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化

5、型。 骨髓中原始粒細(xì)胞或異常的中性中幼粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞30 ，單核細(xì)胞100109/L，稱為 高白細(xì)胞性白血病，血片分類檢查異常 的原始和幼稚細(xì)胞，一般占3090。 也有低于1.O109L者,稱為白細(xì)胞不增 多性白血病，血片上很難找到原始細(xì)胞。紅細(xì)胞和血紅蛋白減低，進(jìn)行性加重。血小板減少。2021/7/18 星期日二、骨髓象（BM） 是確診白血病的依據(jù) 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30以上，正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞受抑制而減少。約10ANLL骨髓增生低下，稱為低增生性急性白血病，但白血病性原始細(xì)胞，仍占非紅系細(xì)胞的30以上。 2021/7/18 星期日急

6、淋骨髓象2021/7/18 星期日急粒骨髓象2021/7/18 星期日急單骨髓象2021/7/18 星期日 細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型染色法 急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶（）（+）（/+）糖原（PAS）（+）成塊或顆粒狀（/+）彌漫、淡紅非特異性酯酶（）（/+）不被NaF抑制（+）被NaF抑制2021/7/18 星期日 三、細(xì)胞免疫學(xué)分型 根據(jù)白血病細(xì)胞表面免疫學(xué)標(biāo)記，不僅區(qū)分出兩類急性白血病，而且進(jìn)一步將白血病分為6個類型。書表四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 約60以上白血病有特異性染色體異常。 2021/7/18 星期日五、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)六、其他檢查 血液生化檢查：特別在化療期間血清尿

7、酸增高。尤其是M4、M5型。腦脊液檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦 脊液白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增多、糖減少， 涂片中可找到白血病細(xì)胞。2021/7/18 星期日【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)臨床特點，結(jié)合血象和骨髓象檢查，診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預(yù)后亦不盡相同，因此診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。還應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：一、表現(xiàn)為血象異常的疾病 貧血：再障和MDS的RA、RAS型，骨髓檢 查可以進(jìn)行鑒別。感染性疾?。簜魅拘詥魏思?xì)胞增多癥等， 根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨髓檢查，可資鑒別。2021/7/18 星期日二、以出血為主要表現(xiàn)的疾病 特發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜血象和骨髓象可以鑒別。三、以發(fā)熱

8、為主要表現(xiàn)的疾病 如傷寒、粟粒性結(jié)核等，臨床特點和特異性檢驗手段，不難鑒別。四、其他部位疾病 根據(jù)相應(yīng)的臨床特點，必要時借助骨髓檢查均能明確診斷。 2021/7/18 星期日【治療】 近年來，急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展。以聯(lián)合化療為最主要的治療手段，使成人急非淋白血病和急淋白血病完全緩解率分別達(dá)到60%85%和72%77%；5年無病生存率分別達(dá)到30%40%和50%。一、支持治療(一)防治感染預(yù)防：加強皮膚、口腔、肛門、外陰部的 護(hù)理，有條件應(yīng)將患者安置在無菌室。 2021/7/18 星期日治療：發(fā)生感染時，應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查， 反復(fù)做咽拭子，血、尿、大便等培養(yǎng)及藥 敏試驗，以便明確感染的性

9、質(zhì)和部位。先 經(jīng)驗性治療，待報告出來，必要時調(diào)整。 對病因未明的感染者常用內(nèi)酰胺類（如 哌拉西林等）加氨基糖苷類（如慶大霉素、 阿米卡星等）或氟喹諾酮類（氧氟沙星等） 病情危重可用第三代頭孢菌素類或強效的 廣譜青霉素或泰能等。 如三天后癥狀無明顯改善，應(yīng)換萬古霉素。 2021/7/18 星期日(二)控制出血 可輸濃集血小板懸液。(三)糾正貧血 貧血嚴(yán)重可輸濃集紅細(xì)胞成分。(四)防治尿酸性腎病 尤其是化療，血中尿酸增高，產(chǎn)生尿酸性腎病，鼓勵患者多飲水，口服別嘌醇，堿化尿液。 2021/7/18 星期日二、化學(xué)治療 聯(lián)合化療是治療急性白血病的主要手段。(一)化療的基本原則 1、聯(lián)合用藥 2、早期與

10、足量用藥：劑量要足 3、間歇用藥：化療一個療程須持續(xù)710 天，每一療程結(jié)束后，間歇12周再進(jìn) 行下一療程。 2021/7/18 星期日4、個體化用藥：根據(jù)患者的年齡、性別、體 質(zhì)和對化療藥物的耐受性等實際情況靈活 選用化療方案。 階段用藥：整個化療過程分為誘導(dǎo)緩解 和緩解后治療兩個階段。 急性白血病未治療時，體內(nèi)白血病細(xì)胞 數(shù)估計為10101013，經(jīng)誘導(dǎo)緩解階段 治療達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時體內(nèi)白血病細(xì) 胞數(shù)估計在108109，因此，完全緩解 后應(yīng)實施鞏固強化階段的治療46療程。2021/7/18 星期日所謂的“完全緩解”：白血病的癥狀和體征消失；血象基本恢復(fù)正常；骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（

11、原單+幼 單或原淋+幼淋）5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞 系列正常。 2021/7/18 星期日 （二)常用化療藥物 （三）急淋白血病的化療 1、誘導(dǎo)緩解治療：最常用的為VP方案： 長春新堿加潑尼松連用23周，完全緩 解率兒童高達(dá)8090，成人僅50， 因此，成人急淋常需在VP方案上加門冬 酰胺酶（VLP方案）或柔紅霉素（VDP方 案），或四藥同用。2021/7/18 星期日 2、緩解后治療：經(jīng)過誘導(dǎo)緩解治療取得完 全緩解后，間歇12周，立即進(jìn)行鞏固強 化治療，可用原誘導(dǎo)緩解方案24療程， 也可采用其它強力的化療方案。 在鞏固強化階段，應(yīng)積極進(jìn)行中樞神經(jīng) 系統(tǒng)白血病的預(yù)防性治療。 2021/7/18

12、星期日（四）急性髓細(xì)胞白血病的化療 1、誘導(dǎo)緩解治療： 療程57天，休息12周。 目前常用的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案（柔紅霉素加阿糖胞苷），緩解率達(dá)85%。 國內(nèi)常用方案之一是HOAP方案（長春新堿、潑尼松、高三尖杉酯堿和阿糖胞苷），平均緩解率約60%， HOAP方案中不用長春新堿和潑尼松即成HA方案，緩解率可接近DA方案。但總的緩解率不如急淋。 對M3型白血病必要時可試用亞砷酸（AS2O3）治療。2021/7/18 星期日2、緩解后治療：原則：早期使用強烈的鞏固強化治療，以縮短治療時間。用誘導(dǎo)緩解治療的原方案鞏固46療程。以中劑量阿糖胞苷為主的強化治療。以依托泊苷、米托葸醌、安丫啶等新藥組 成

13、聯(lián)合方案。每1-2個月化療1次，約一年 左右。 過多療程治療并不能明顯延長病人無病存活期，反而增加毒性反應(yīng)，所以不主張長期維持治療。2021/7/18 星期日(五)特殊病例的化療 1、難治、復(fù)發(fā)性白血病 有下列之一項為難治： 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案化療兩個療程未獲完全緩解 的初治病例； 第一次完全緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者； 6個月以上復(fù)發(fā)對標(biāo)準(zhǔn)化療無效者； 兩次以上復(fù)發(fā)者。2021/7/18 星期日有下列之一項為復(fù)發(fā)：完全緩解后骨髓中原始細(xì)胞又5，但 20；髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤者。2021/7/18 星期日 治療可用中劑量阿糖胞苷配合二線藥物之一種，如米托葸醌、依托泊苷、安丫啶、阿克拉霉素等，57天為1療程

14、。取得完全緩解后爭取盡早作骨髓移植。 2021/7/18 星期日2高白細(xì)胞性白血病 病情危重，預(yù)后惡劣，治療：連續(xù)3天羥 基脲，使白細(xì)胞迅速減少。服藥第2天開 始化療，同時加強對尿酸性腎病的防治。2021/7/18 星期日 3老年白血病 由于老年人組織器官衰退，對化療耐受差，常規(guī)化療方案的劑量應(yīng)減少。HA方案均為國產(chǎn)藥物，不良反應(yīng)少，適合老年人。2021/7/18 星期日 (六)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治1、預(yù)防 通常在緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg加地塞米松5mg，每周2次共3周，急 淋白血病預(yù)防尤為重要。2、治療 確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時立即鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤加地塞米松，每周2次，同時并用頭

15、顱放射線照射。直至腦脊液恢復(fù)正常，然后改用每6-8周注射1次，直止全身化療結(jié)束而停用。如甲氨蝶吟不能耐受或療效欠佳，也可改用阿糖胞苷25mg鞘內(nèi)注射。2021/7/18 星期日三、造血干細(xì)胞移植 根據(jù)造血干細(xì)胞來源不同可分為：骨髓移植：外周血干細(xì)胞移植；臍帶血干細(xì)胞移植；胎肝干細(xì)胞移植。 在第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行，年齡在50歲以下較妥當(dāng)。 2021/7/18 星期日 【預(yù)后】 未經(jīng)治療的病人平均生存期36個月。經(jīng)現(xiàn)代治療方法，已有不少患者取得疾病緩解以至長期存活。急淋白血病19歲預(yù)后較好，1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成人預(yù)后較差，60歲以上更差，急非淋白血病亦差，隨年齡增長而愈后差，治療前外周血白細(xì)胞50109/L或（和）血小板10。（三)急變期 臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，血或骨髓原粒細(xì)胞20，預(yù)后差。2021/7/18 星期日二、鑒別診斷（一）其他原因引起的脾大（二）類白血病反應(yīng) (三)骨髓增殖性疾病2021/7/18 星期日【治療】 化療可使病情穩(wěn)定，但不能延長生命，最有希望的療