1、-PAGE . z淺析醫(yī)患糾紛及其處理規(guī)定存在的問題 醫(yī)護人員與患者，是矛盾著的兩個方面，醫(yī)患關系本身就是對立統(tǒng)一的關系。2001年12月21日最高人民法院公布的?關于民事訴訟證據(jù)的假設干規(guī)定?對醫(yī)患糾紛中舉證責任分配作了規(guī)定，2002年4月4日國務院第351號令公布了?醫(yī)療事故處理條例?。兩個新的法規(guī)與司法解釋的施行，給目前醫(yī)療事故爭議和醫(yī)患糾紛的處理提供有力的法律保障。一、醫(yī)患糾紛總論一引言近年來，醫(yī)患之間的糾紛呈急劇上升的趨勢，據(jù)中國消費者協(xié)會統(tǒng)計，其增長幅度在兩位數(shù)以上。此種增長度已引起人們的充分關注。怎樣對待醫(yī)患糾紛的數(shù)量激增.從時間上，我國大致經(jīng)歷了三個階段。在20世紀90年代中期

2、之前，人們對醫(yī)患糾紛尚不甚關心，醫(yī)療市場還處于賣方市場，患者根本居于弱勢地位，處理的主要依據(jù)是?醫(yī)療事故處理方法?，引起社會的關注。到了20世紀90年代中期，人們對醫(yī)患糾紛給予了空前的關注。標志是在1998年中國消費者協(xié)會對消費者投訴的“憤怒程度排行榜，醫(yī)療投訴“名列第5位。這時期從輿論導向看，除了?*報?外的報刊，在關注醫(yī)患糾紛時，多數(shù)觀點明顯向患者傾斜。從1999年起，輿論對醫(yī)患糾紛的關注開場趨于理智，人們開場冷靜地對待醫(yī)患雙方，新聞媒介的醫(yī)患糾紛熱逐漸降溫。各地的不同案例均限于個案的報道，不再有對醫(yī)務界整體的貶伐。對?醫(yī)療事故處理方法?的修改工作已提到日程上來，逐步形成了依法處理醫(yī)療事故

3、爭議和醫(yī)患糾紛的共識。2001年12月21日公布的?關于民事訴訟證據(jù)的假設干規(guī)定?對醫(yī)患糾紛中舉證責任分配作了規(guī)定，2002年4月4日國務院第351號令公布了?醫(yī)療事故處理條例?，這兩個新的法規(guī)與司法解釋的施行，給目前醫(yī)療事故爭議和醫(yī)患糾紛的處理提供了有力的法律保障。二醫(yī)患糾紛的概念、特點及性質1、醫(yī)患糾紛的概念、特點醫(yī)患糾紛，是指患者或其親屬與醫(yī)療單位及其醫(yī)護人員之間圍繞診療護理效勞而產生的爭執(zhí)。醫(yī)患糾紛不同于醫(yī)療事故。也不同于醫(yī)療糾紛，是不同的法律概念，醫(yī)患糾紛與之有本質的區(qū)別。從其特點上來看：l主體限于醫(yī)患雙方。醫(yī)患糾紛的主體限于醫(yī)患雙方，與其他方的糾紛即使有醫(yī)療效勞的容也不屬于醫(yī)患糾紛

4、。例如，患者認為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故的處理存在問題，而產生的爭議，這種爭議屬于醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療行政糾紛，而非醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛這一概念中的“醫(yī)，是一個廣義詞，不僅指醫(yī)生，而且指醫(yī)方，包括醫(yī)療單位及其醫(yī)護人員。醫(yī)療單位包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所、急救站中心、檢驗中心、?？萍膊》乐卧核?、站、婦幼保健院等等，經(jīng)依法登記并取得?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證?的醫(yī)療機構。習慣上，人們把醫(yī)療單位都統(tǒng)稱為醫(yī)院。醫(yī)護人員包括在醫(yī)療機構工作的管理者、醫(yī)師、護士等從業(yè)人員、一般情況下，醫(yī)患糾紛雖然因醫(yī)護人員的行為引起，但成為醫(yī)患糾紛的一方主體主要仍是醫(yī)療單位。醫(yī)患糾紛這一概念中的“患也是個廣義詞，一般

5、情況下“患是指患者，不僅是指患病者，還包括所有承受診療護理效勞的人。在?醫(yī)療事故處理方法?中對患者稱為病員，但承受診療護理效勞的人并非確有病，無病時體檢并不奇怪，所以將承受診療護理效勞之人都稱為有病之人顯然不妥，而從實踐中看，也已過時。新的?條例?采用了“患者這一稱謂。另外，在特殊情況下，非患者亦可成醫(yī)患糾紛的主體，例如病人死亡，其利害關系人也可取代死者成為醫(yī)患糾紛的主體。2客體為人身權和財產權。醫(yī)患糾紛的客體主要是醫(yī)患關系主體的權利和義務所指向的對象即人身權和財產權。醫(yī)患糾紛不同于一般民事糾紛的特點在于，雙方權利義務所指向的對象首先是患者的生命權、*權，是公民的最根本的權利，而醫(yī)患關系的主體

6、對客體的期盼是一致的，雙方都希望延長患者的生命，防止*受到損害。實踐中，醫(yī)護人員的錯誤操作造成患者生命*權的受損是導致醫(yī)患糾紛的重要原因之一。醫(yī)患關系的客體還包括財產權，免費診療護理已隨著方案經(jīng)濟體制的消失而逐步被有償效勞所取代。醫(yī)方提供診療護理效勞，患方依價付款已被社會所承受，一旦效勞存在瑕疵，患方便認為物非所值，支付費用便有了異議。還有的患方享受了效勞之后，拒絕或拖欠醫(yī)療費用，引發(fā)糾紛勢在必然?；颊哌@種行為直接的侵犯了醫(yī)方的財產權，由此，醫(yī)方有權主自己的財產權益，產生糾紛也是順理成章。3容圍繞診療護理效勞關系的爭執(zhí)而展開。沉著上，判斷是否屬于醫(yī)患糾紛，關鍵在于雙方爭議的事由是否因診療護理效

7、勞所引起。例如神醫(yī)行醫(yī)，造成不良結果發(fā)生的，此是神醫(yī)決不是醫(yī)，從而不構成醫(yī)患糾紛，而是刑法所制裁的“非法行醫(yī)罪。診療護理效勞是一個較大的圍，就每個具體的醫(yī)患關系來說，都有各個環(huán)節(jié)，無論哪個環(huán)節(jié)，無論醫(yī)生、護士，所提供的效勞都是整個診療護理效勞過程的一局部。這些環(huán)節(jié)呈鏈條狀形成一個系統(tǒng)工程，患者是這一效勞工程的中心。另外，隨著近年來，藥品市場的競爭開展、藥品的采購、自行配制、保管、使用過程也成為診療護理效勞的重要組成局部。4醫(yī)患糾紛的產生不都是從患者引發(fā)的。因醫(yī)患糾紛的客體除了生命*權外，還有財產權的容。使得常見的糾紛由患方因認為其生命*權受到侵害而提起，開展到醫(yī)院可能因醫(yī)療費用拖欠而主動出擊。

8、5醫(yī)患糾紛是不可防止的，按照馬克思主義的觀點，醫(yī)患雙方是一種對立統(tǒng)一的關系。有醫(yī)便有患，有患才有醫(yī)，兩者本身就是相互依賴又相互對應?？陀^地判斷，就單個具體的醫(yī)療事故而言，通過努力按科學和操作章程辦，是可以防止的，但從長期和全局而言，醫(yī)療事故是不可能防止的，醫(yī)患糾紛也是不可能防止的。研究和依法處理醫(yī)患糾紛應當是一項長期的任務。2、醫(yī)患關系的性質關于醫(yī)患關系的性質，法學界一直爭議較大，主要有兩種觀點：1醫(yī)患之間不是雙方的買賣關系，而是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)醫(yī)患雙方的關系不是也不可能平等?；颊哂袡噙x擇醫(yī)院，但根本不能自愿選擇治療疾病的手段、方案；就醫(yī)院而言，沒有拒絕為患者治療的權力。醫(yī)療

9、法律關系中不遵循完全自愿原則，雙方參加人也不是完全平等，也不能遵循“等價有償原則、因此患者不是消費者，而是*權益的得益者，春生教授在?對衛(wèi)生法律關系幾個問題再認識?及吳崇其、莊國臣?關于醫(yī)療糾紛假設干法律問題的探討?中都支持了這一觀點。2醫(yī)患關系是一種非典型的契約關系，是一種特殊的合同關系，其性質仍是平等主體之間的民事法律關系。中國人民解放軍316醫(yī)院和304的嵇其、陸龍、黃少平同志在?試論醫(yī)療效勞特殊性及其在合同中的表達?一文中認為醫(yī)療效勞本質上是一種技術效勞。我個人認為第二種觀點較合理一些。在一般情況下，醫(yī)患關系是合同關系，表現(xiàn)為技術效勞類合同，包含了心理學、社會學等方面的科學技術效勞。存

10、在很大的技術風險性，應當“預見和“不可抗力的差異很小。而在特殊情況下，診療護理行為的產生不是以合同為依據(jù)，而是基于緊急避險和無因管理，其性質與合同關系有明顯的區(qū)別。目前大多數(shù)學者認為在一般情況下，醫(yī)患關系的性質是一種特殊的合同關系即醫(yī)療技術效勞合同關系，但也有例外。三與醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故的區(qū)別1、醫(yī)患糾紛與醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是指患者或其親屬認為醫(yī)療單位或者醫(yī)護人員提供的診療護理效勞有過錯并造成患者人身財產精神損害的后果，而與醫(yī)療單位或衛(wèi)生行政主管部門或醫(yī)療事故鑒定機構之間產生的爭執(zhí)。此概念是市王才亮律師在2000年中國民商法論壇?醫(yī)療糾紛與律師實務?的發(fā)言中提出的。梁華仁教授所著的?醫(yī)療事故的認

11、定與法律處理?一書中對此也做了定義，但是在?醫(yī)療事故處理條例?實施之前，已經(jīng)不太適宜。l糾紛主體不同、醫(yī)療糾紛的主體有a、患者及其家屬b、醫(yī)療單位及其醫(yī)護人員c、衛(wèi)生行政部門d、醫(yī)療事故技術鑒定委員會，而醫(yī)患糾紛的主體是屬于上面a、b兩項。2性質分類不同，醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療民事糾紛和醫(yī)療行政糾紛；而醫(yī)患糾紛僅限于民事糾紛。3爭議容不同，醫(yī)療糾紛爭議的容有a、人身損害賠償，b、行政機關不作為，C、效勞缺陷，d、精神損害；而醫(yī)患糾紛a、人身損害賠償，b、醫(yī)藥費用c、效勞缺陷，d、精神損害。由上可以看出，兩者是極其相似的概念，有穿插重疊之處，醫(yī)療民事糾紛屬于醫(yī)患糾紛之疇，而醫(yī)療行政糾紛則是性質完全不同

12、了，其關鍵區(qū)別在于醫(yī)療糾紛的客體主要是生命*權，而醫(yī)患糾紛的客體還涉及到財產權的容。2、醫(yī)患糾紛與醫(yī)療事故?醫(yī)療事故處理條例?第2條規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故是一種能在醫(yī)患之間引起民事法律關系，設立、變更和終止的客觀情況，是一種法律事實，而醫(yī)患糾紛是一種爭執(zhí)狀態(tài)。二、我國醫(yī)療事故處理規(guī)定中存在的問題及其完善2002年4月4日國務院第351號令公布的?醫(yī)療事故處理條例?于2002年9月1日起實施以下簡稱?條例?，是目前國處理醫(yī)患糾紛的專門法規(guī)，它的施行，給目前醫(yī)

13、療事故爭議和醫(yī)患糾紛的處理提供了有力的法律保障，所以著重談一下?醫(yī)療事故處理條例?中存在的問題。一關于事故的定義?條例?較之原來的?醫(yī)療事故處理方法?中規(guī)定的定義有了明顯的進步，擴大了醫(yī)療過失行為導致人身損害后果的圍，將原來的3級醫(yī)療事故變?yōu)?級，即增加了“造成患者明顯人身損害的其他后果的第4級醫(yī)療事故，同時第49條第4款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承當賠償責任。但重新定義的醫(yī)療事故定義是否完全“合理和周全，還是值得商榷。1“明顯一詞是個模糊的概念，人們對此可以有不同的理解和認識，有不同的衡量標準，因而極易造成概念的混淆并導致當事人的爭議且實踐中如何合理的界定“明顯人身損害的其他后果的圍

14、，將是非常難以操作和掌控的，而此又直接涉及和影響醫(yī)患雙方權益保護。2根據(jù)民法根本的歸責原則一過錯責任原則，只要行為人的過錯導致受害人人身損害，行為人就應承當相應的民事責任，包括賠償責任，一般上不區(qū)分“明顯與“非明顯的損害后果。?民法通則?第106條也規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承當民事責任。因此?條例?將“非明顯的人身損害后果排除在醫(yī)療事故之外拒絕給予受害人任何賠償，有違背侵權行為法根本原則和我國民事根本法律之嫌。二關于醫(yī)療事故的抗辯事由?醫(yī)療事故處理方法?第3條規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的四種情況：醫(yī)療過失、醫(yī)療意外、并發(fā)癥及受害人過錯。?條例?第3

15、3條則排除了醫(yī)療過失作為非醫(yī)療事故的情形，同時又增加了幾種新的抗辯事由，包括1在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；2無過錯輸血感染造成不良后果的；3因患方原因延誤診療導致不良后果的；4因不可抗力造成不良后果的。而在新的?條例?中未明確提及“并發(fā)癥不構成醫(yī)療事故，而是采用了“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防的不良后果的?條例?第33條第3項的說法。醫(yī)療臨床實踐中，難以防止的并發(fā)癥是客觀存在的，作為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在其本身沒有過錯的前提下，對因并發(fā)癥造成的損害后果，醫(yī)療機構是不應該承當責任的。但如何理解?條例?中第33條第3項規(guī)定的涵.其是否涵蓋了“并

16、發(fā)癥呢.因為醫(yī)療行為本身具有復雜性、探索性、科技性和風險性，所以應對醫(yī)療機構及醫(yī)護人員實施的合法診療行為所造成難以預防的不良后果，規(guī)定不應承當法律責任，也就是說應對醫(yī)療行為設置“醫(yī)療行為豁免權。而并發(fā)癥應屬于這一疇。另外?條例?規(guī)定的“無過錯輸血感染造成不良后果的情形不屬于醫(yī)療事故，但卻未對“無過錯輸血的概念未做明確規(guī)定，實踐中又是容易引起爭議一個隱患。綜上?條例?中的規(guī)定是沒有原則性的錯誤，但就其實際操作中，公眾如何正確理解和實施?條例?，需要立法機關或國務院衛(wèi)生行政部門依法做出相應的解釋，這是完善的一個途徑。三關于病歷的復印、復制、封存和啟封病歷資料是對患者的疾病發(fā)生、開展情況和醫(yī)務人員對

17、患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄，同時也是一種重要的書證，在醫(yī)患間就診斷及治療發(fā)生爭議時，其對于認定醫(yī)療機構是否存在醫(yī)療過失行為起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。?條例?將患者的病歷資料分為客觀性病歷和主觀性病歷資料兩種。根據(jù)?條例?的第10條規(guī)定，患者有權復印或復制其客觀性病歷資料，而無權要求復印或復制主觀性病歷資料。?條例?第16條同時規(guī)定，對于主觀病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當依照法定程序封存。但是，?條例?沒有對客觀病歷資料是否也應一并封存做規(guī)定，尤其是在患者沒有行使復印或復制病歷資料這一權利時。?條例?第16條規(guī)定“應當在患者雙方在場情況下封存和啟封，從此規(guī)定中我們很難判定封存

18、主觀性病歷資料是醫(yī)療機構履行的義務還是可選擇的權利.如果是醫(yī)療機構的義務，而醫(yī)療機構未能封存，醫(yī)療機構應承當何種法律責任.如果患者或家屬對封存病歷程序不配合，如拒絕在場，醫(yī)療機構能否單方封存或在第三人在場見證的情況下封存，其法律效力如何.從?條例?的上述規(guī)定行文看，我認為找不到答案。?條例?16條對病歷資料類別的劃分，我認為也存在一定的問題。把病程記錄也歸入了主觀病歷，但實質上病程記錄是醫(yī)務人員對患者治療經(jīng)過如實的客觀記載，不屬于主觀性病歷資料、其是證明醫(yī)務人員診斷和治療措施是否得當?shù)闹匾C據(jù)，將其排除在患者可復印或復制的病歷資料圍以外，實際上對患者非常不公平的，使患者在醫(yī)療事故鑒定時仍處于不

19、利的地位，患者的知情權無法得到實現(xiàn)、就目前許多人都知道患者有權復印或復制病歷，但卻不知道患者復印或復制的病歷資料圍是有嚴格限制的，更不知道客觀記錄患者治療情況的病程記錄是不能復中的。從這一點來講，?條例?實際上是加強了對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的保護力度。四關于尸體檢查問題?條例?第18條對“尸檢做了詳細規(guī)定。但還是沒有解決實踐中我們經(jīng)常遇到的問題，即如何實施尸檢手續(xù)。第一假設對患者死因有爭議時，誰來提出尸檢申請，提出后引起什么程序；第二假設因患者家屬不同意尸檢又拒絕簽字而致無法查明患者死因的，醫(yī)療機構可否就此作為免責事由.這些實際的困惑都在?條例?中無從找尋。五關于醫(yī)療事故技術鑒定程序醫(yī)療事故技術鑒定是醫(yī)療事故爭議處理的核心問題。?條例?將鑒定的組織確定為中立的第三方，即地市級以上醫(yī)學會，對鑒定程序和鑒定文書進展了規(guī)。但新的醫(yī)療事故鑒定程序還存在一定問題。1、關于鑒定程序的啟動問題。?條例?第20條規(guī)定，衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進展醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進展醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定、據(jù)此，