1、護理查房鄒艷華查房時間：2014年08月27日查房地點：腦病二區(qū)示教室參與人員:腦病二區(qū)全體護士，及邀請 人員查房目的：經(jīng)過本次查房了解顱腦外傷 及氣管切開術后相關知識， 運用護理程序護理患者什么是顱腦外傷？ 顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙。什么是氣管切開？ 氣管切開術系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲?/p>

2、致呼吸困難的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經(jīng)皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術。氣管套管每天煮內(nèi)套管23次，外套管不用換至自主呼吸恢復建議一周換一個，塑料內(nèi)壁易附著痰液護理查房內(nèi)容概要匯報病史護理評估護理查體護理計劃問題討論8 姓名：王國強 性別 ：男 年齡：43歲 患者于午后自高速行駛的貨車上彈落在柏油路上，頭部著地，當時出現(xiàn)意識障礙，頭面部有血跡，無鼻腔及外耳道液體溢出。急查頭顱CT示：外傷性腦出血，行開顱血腫清除術，雙側去顱骨瓣減壓術，氣管切開術，控制感染等積極治療，生命體征漸趨于穩(wěn)定，但仍昏迷狀。MRI提示：雙側腦干，雙側大腦半球及基底節(jié)區(qū)腦缺血性改變，下

3、肢血管彩超提示左下肢靜脈血栓形成，門診以“外傷性腦出血”擬診入院。匯報病史9入院癥見：昏迷狀，呼吸稍粗促，被動體位，形體消瘦，頭面部腫脹，四肢癱軟，鼻飼飲食，蛛網(wǎng)膜下腔引流管在位，氣管切開在位。小便基本正常，大便秘結，3天一行。匯報病史10護理評估四史望診神：昏迷面色：黧黑體態(tài)：臥床皮膚：斑點舌質：暗紅舌苔：白膩聞診聲音：失語嗅氣味： 正常病室氣味： 正常問診寒熱：正常汗：正常睡眠：昏迷大便：便秘小便：正常切診脈：弦滑四診12體格檢查實驗室檢查儀器檢查 四診合參，本病屬祖國醫(yī)學“神昏”“顱腦外傷”范疇，辨證屬“痰蒙清竅，血行瘀滯”型。源患者中年男性，撲倒損傷，頭部損傷后絡損血溢，瘀滯腦竅，神機

4、失用，竅閉神昏，故四肢癱軟，神饋不知，二便失禁，加之多次手術，損傷元氣，正氣虧虛，不能濡養(yǎng)周身，故見面色黧黑，雙目無神，結合舌脈，可辯證。中醫(yī)辨病辨證西醫(yī)診斷：1 、外傷后腦出血2、氣管切開術后3、肺部感染4、低蛋白血癥5、雙側顱骨開窗減 壓術后6、左下肢靜脈血栓 形成中醫(yī)診斷：1、神昏 痰蒙清竅 血行瘀滯2、顱腦外傷 3、虛損診斷中醫(yī)治則及主要用藥健脾化痰醒神開竅BECDAA抗感染：哌拉 西林營養(yǎng)神經(jīng)：蛋白、氨基酸化痰：氨溴 索醒腦開竅：醒腦靜抗癲癇：丙戊酸鈉18護理診斷一：清理呼吸道無效：氣管切開的作用使咳嗽、 排痰受到限制，臥床使痰液淤積有關二：營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦組織損傷后 高

5、代謝高熱有關三：有褥瘡發(fā)生的危險：長期臥床，營養(yǎng)不良、 消瘦，局部物理、化學刺激護理計劃護理診斷四：軀體移動障礙：因意識障礙，不能有目的移動 軀體五：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）六：有廢用綜合癥的危險 與腦損傷后意識和肢體 功能障礙及長期臥床有關護理計劃20護理診斷一：清理呼吸道無效：氣管切開的作用使咳嗽、排痰受到限制，臥床使痰液淤積有關護理目標：病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生， SaO295%，血氣指標正常。護理計劃護理措施：1、保持病室清潔、維持室溫18-22 、濕度50%-60%，避免空氣干燥。2、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每小時1次。3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時清除

6、呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時間15秒。痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣道濕化或霧化吸入每4-8小 時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。護理計劃4，氣管切開患者，做好氣管切開術后護理。 環(huán)境的要求 換藥方法 氣囊的管理 吸痰的護理 氣道濕化 護理計劃病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次。保持病房空氣應流通，每日23次開窗通風，每次3060min。室溫保持在1822，相對濕度保持在5070為宜。地面每天用含氯消毒液擦拭，保持床單位整潔。 環(huán)境要求護理計劃換藥敷料選擇無菌敷料1-2塊（“Y”字形紗布輔料 ）康惠爾泡沫敷料護理計劃 換 藥

7、 方 法換藥方法護理人員準備：護理人員應穿好工作服， 戴好工作帽、口罩，洗手。換藥物品準備：治療車，棉簽、消毒液、 無菌盤1個，無菌敷料1-2塊（“Y” 字形紗布輔料 ）或康惠爾泡沫敷料， 無菌鑷兩把。護理計劃換藥方法攜用物來到病人床前，站與病人右側 揭除污染敷料：用一把鑷子取下已被污染的敷料，注意動作要輕柔，對有粘連的切口，可用生理鹽水棉球濕潤后輕輕揭去，以免損傷周圍組織。護理計劃換藥方法清潔傷口：使用生理鹽水輕輕拭去皮膚及切口的分泌物及痰液，分泌物較多且切口較深時，宜用生理鹽水多次擦拭。消毒傷口：由上至下、有外向內(nèi)、擦拭范圍距切口18cm18cm。護理計劃換藥方法更換敷料：將敷料放入切口處

8、即氣管套管與切口之間，由下向上“Y”字形開口在上，兩邊重疊，必要時膠布協(xié)助固定。注意調節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納一指為宜。護理計劃 氣囊充氣的作用：能防止氣體由上呼吸道反流。防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管。護理計劃氣囊的管理理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量 和防止誤吸，同時又不影 響氣管粘膜的毛細血管血 流灌注。護理計劃氣囊的管理氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，正常壓力18-20mmHg, 無條件測定氣囊壓力的臨床上以注入氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入為宜，一般為35ml。理想的套囊充氣護理計劃氣囊的管理氣囊管理每34h放氣一次，每次510min。護理計

9、劃吸痰的臨床指征患者頻繁咳嗽，聽診有喉鳴音患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難血氧飽和度下降血壓及心率的改變護理計劃 吸痰管的選擇管壁光滑、頂端圓潤軟硬適中直徑不超過導管內(nèi)徑的1/2，以1/3為宜吸痰管應比氣管導管長45cm護理計劃吸痰的護理吸痰注意事項吸引壓力適當吸痰時間小于15秒吸痰時動作要輕柔使用合適型號的吸痰管吸痰時嚴格無菌操作（手衛(wèi)生的問題）注意氧儲備，吸痰前后予提高吸氧濃度將吸痰管送入氣管插管深部拔出時才給予負壓護理計劃氣道濕化方式的選擇溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻）霧化器霧化吸入應用推注泵持續(xù)靜注濕化液氣道內(nèi)注入或滴入濕化液護理計劃濕化液的選擇 生理鹽水 生理鹽水+糜蛋白酶 0.4

10、5%的氯化鈉注射液護理計劃氣道濕化 濕化滿意：氣道通暢 導管內(nèi)壁無結痂現(xiàn)象 分泌物稀釋順利通過吸痰管氣道濕化護理計劃護理計劃二營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腦組織損傷后高代謝高熱有關護理目標：病人維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚彈性好，體重在正常范圍，以及家屬能掌握有關喂養(yǎng)知識。護理計劃護理措施：1，評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關營養(yǎng)知識，喂養(yǎng)方法及注意事項 。2、根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。3、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結果，以指導治療。護理計劃護理診斷三：有褥瘡發(fā)生的危險：長期臥床，營養(yǎng)不良、消瘦，局部物理、化學刺激護理目標：病人無褥瘡發(fā)

11、生, 家屬掌握皮膚護理方法護理計劃護理措施：1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被，擦洗局部皮膚，避 免物理、化學刺激。4、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長 期受壓，汗液、滲出液浸漬等。5、指導并教會家屬正確使用便器和減壓用物。7、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按 摩方法，以利于病人出院后家庭護理。護理計劃護理診斷四：軀體移動障礙：因意識障礙，不能有目的移動軀體護理目標：病人未發(fā)生褥瘡、肺不張等并發(fā)癥。護理計劃護理措施：1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時1次。3、做好生活護理；口腔護理每天2次；定時喂飲食

12、；大小便后及時清潔肛周及會陰。4、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。5、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。護理計劃護理診斷五：潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）護理目標：患者體溫過高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理計劃護理措施：1.定時檢測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化。2.保持呼吸道通暢加強肺部護理及氣管切開處的護理3.加強會陰部護理注意觀察尿液的顏色、性狀、量。4.體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期檢測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥。護理計劃護理診斷六：有廢用綜合癥的危險 與腦損 傷后意識和肢體功能障礙及 長期臥床有關護理目標：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的 并發(fā)癥護理計劃護理措施：1.壓瘡的預防：保持皮膚清潔干燥、定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位2.費用綜合癥：患者有意識障礙無自主活動，故應