1、胰腺炎的病情觀察 胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男性（約2:1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎、膽石癥。臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀?；炑湍蛑械矸勖负可叩取２∫蚝桶l(fā)病機理 在正常情況下，胰液在其腺體組織中含有無活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不斷地經(jīng)膽總管奧狄氏括約肌流入十二指腸，由于十二指腸內(nèi)有膽汁存在，加上十二指腸壁黏膜分泌一種腸激酶，在二者的作用下，胰酶原開始轉變成活性很強的消化酶。從而引起胰腺炎。（1）膽道系統(tǒng)疾病 以膽管結石最為常見。結石阻塞，膽汁會反流入胰管并進入胰腺組織，對胰腺產(chǎn)生毒害

2、作用，引起胰腺炎。膽道感染時，細菌可釋放出激酶將胰酶激活，同樣可變成能損害和溶解胰腺組織的活性物質。這些物質將胰液中所含的胰酶原轉化成胰蛋白酶，此酶消化活性強，滲透入胰腺組織引起自身消化，亦可引起胰腺炎。此外，膽管蛔蟲，奧狄氏括約肌水腫、痙攣，纖維狹窄，畸形，腫瘤等均可造成膽總管下端及胰管梗阻，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。（2）酗酒和暴飲暴食 長期酗酒可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同時，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出。酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養(yǎng)不良而致肝胰等器官受到損害，抗感染的能力下降。在此基礎上，可因一次酗酒而致急性

3、胰腺炎。暴飲暴食使得胰液分泌旺盛，導致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒蛹芭趴瞻l(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)的壓力增高，可以引起胰腺炎。（3）手術與損傷 胃、膽道等腹腔手術擠壓到胰腺，或造成胰膽管壓力過高。（4）感染 很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯。如蛔蟲進入膽管或胰管，可帶入細菌，能使胰酶激活引起胰腺炎癥。（5）高脂血癥及高鈣血癥 家族性高脂血癥患者合并胰腺炎的機會比正常人明顯升高。高脂血癥，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細血管擴張，損害血管壁，導致胰液排泄困難；引起胰腺炎。（6）其他疾病 動脈粥樣硬化及結節(jié)性動脈周圍炎，均可致動脈管腔狹窄

4、，胰腺供血不足。十二指腸病波及胰腺時，可使胰腺腺泡破壞釋放并激活胰酶引起胰腺炎。胰管阻塞，胰管結石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內(nèi)壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。腎上腺皮質功能亢進時，皮質素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，導致胰液排泄障礙，壓力增高引起胰腺炎。（7）營養(yǎng)障礙 低蛋白飲食可導致慢性胰腺炎，多見于東南亞、非洲及拉丁美洲各國（8）遺傳因素 遺傳性胰腺炎較少見，屬染色體顯性遺傳。精神、遺傳、過敏和變態(tài)反應、糖尿病昏迷和尿毒癥時也是引起急性胰腺炎的因素。二、臨床分類1.急性胰腺炎 是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈水腫

5、、出血及壞死。 由于急性胰腺炎反復發(fā)作造成的一種胰腺慢性進行性破壞的疾病。 酗酒、暴飲暴食、過食油膩致使胰腺外分泌旺盛，容易導致胰腺炎。 膽道系統(tǒng)疾病易激活胰酶原，從而引起胰腺炎。 高脂血癥及高鈣血癥導致胰液排泄困難，易引起胰腺炎。 有家族遺傳史的人患急性胰腺炎的機會比正常人明顯升高。 情志不舒，致使肝郁氣滯，易患胰腺炎。四、臨床表現(xiàn) 1、急性胰腺炎 發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。急性胰腺炎可分為水腫和出血壞死型。出血壞死型較少見，但病情嚴重，死亡率高。 （1）休克 患者常出現(xiàn)休克癥狀如蒼白、冷汗、脈細、血壓下降等，引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔

6、內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。 （2）腹痛 多數(shù)為突然發(fā)病，腹痛常位于中上腹部，有時向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發(fā)作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續(xù)性絞痛。若為水腫胰腺炎，腹痛多為持續(xù)性伴有陣發(fā)加重，采用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法難以止痛。 （3）惡心、嘔吐 多數(shù)患者起病即嘔吐胃內(nèi)容物，甚至嘔吐膽汁，吐后腹痛并不緩解。嘔吐的頻度亦與病變的嚴重程度相一致。水腫性胰腺炎中，不僅有惡心，還常嘔吐13次不等;在出血性胰腺炎時，則嘔吐劇烈或為持

7、續(xù)性頻頻干嘔（4）發(fā)熱 多數(shù)急性胰腺炎患者出現(xiàn)中度發(fā)熱，一般持續(xù)35天。發(fā)熱程度與病變嚴重程度多一致。水腫型胰腺炎，可不發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱;出血壞死型胰腺炎則可出現(xiàn)高熱，若發(fā)熱不退，則可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺膿腫等。（5）水、電解質及酸堿失衡 患者有不同程度的脫水，頻繁嘔吐者可發(fā)生代謝性堿中毒，重癥胰腺炎常伴有代謝性酸中毒、低鈣血癥、血糖升高、低血鉀、低血鎂。2、慢性胰腺炎 （1）腹痛 90%的患者存在程度不同的腹痛，多位于上腹部，彌散，可放射至背部、兩肋，坐起或前傾有所緩解。平臥位或直立時腹痛加重。疼痛間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛。疼痛嚴重時伴惡心、嘔吐。（2）胰腺功能不全 患者有不

8、同程度的消化不良癥狀如腹脹、納差、厭油、消瘦等；半數(shù)患者因為內(nèi)分泌功能障礙發(fā)生糖尿病。 （3）體征 輕度慢性胰腺炎很少有陽性體征，部分病例有上腹輕度壓痛；慢性胰腺炎可有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)；若急性發(fā)作，則可出現(xiàn)中至重度的上腹部壓痛。五、診斷標準具有典型的臨床表現(xiàn)，如上腹痛或惡心嘔吐，伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加;圖像檢查(超聲、CT)顯示有胰腺炎癥病變。急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術治療。非手術療法包括：防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養(yǎng)支持，預防并發(fā)癥的發(fā)生等。（1）防治休克，改善微循環(huán) 監(jiān)測CVP和尿量，通過中

9、心靜脈壓的高低，和尿量、比重的變化進行靜脈輸液以補充液體、電解質和熱量。維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質平衡。檢測血生化了解電解質變化，以及血氣所測得的酸堿結果補充鉀、鈣離子和糾正酸堿失衡。（2）解痙止痛 診斷明確者，發(fā)病早期可對癥給予止痛藥。但宜同時給解痙藥。禁用嗎啡，以免引起奧狄氏括約肌痙攣。（3）抑制胰腺胰酶分泌A、控制飲食和胃腸減壓 胰腺炎病人需嚴格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌。病情重或腹脹明顯者，應行胃腸減壓，可抽出胃液，減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻。通過禁食、胃腸減壓可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機體分解代謝。減輕腹脹和胃潴留。B、

10、藥物抑制胰腺液分泌：H2受體阻斷劑：如甲氰咪胍、雷尼替丁、潘托拉唑、法莫替丁等。奧曲肽治療：奧曲肽有效抑制胃酸、胰酸的分泌，對胰腺實質細胞膜有直接保護作用。通常與H2受體阻斷劑合用效果更好。通過抑制胰腺液分泌減輕疼痛。用量：劑量0.2mg，用法：皮下注射，輕型病人每12小時一次，重型病人8小時一次。靜脈注射，一日兩次。連續(xù)2周，疼痛緩解率為65%。（4）營養(yǎng)支持 禁食期間應予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。除高脂血癥病人外，可應用脂肪乳劑作為熱源。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。飲食易少油、無刺激、易

11、消化飲食，飲食中應控制脂肪和淀粉的攝入量，富含維生素的清淡食物為主。（5）抗生素的應用 由于胰腺水腫出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故在重型病例中尤應盡早合理的使用一定量的抗生素，可起到預防繼發(fā)感染及防止并發(fā)癥等作用。一般常用青霉素類、頭孢類藥物等，為控制厭氧菌感染，可同時使用甲硝唑。（二）慢性胰腺炎慢性胰腺炎應予以病因治療，如治療膽源性疾病，戒酒；飲食療法，少量多餐、高蛋白、高維生素、低脂飲食；補充胰酶；控制糖尿病。營養(yǎng)支持療法。七、胰腺炎病人護理問題1.疼痛：腹痛與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關。2.體溫過高：與胰腺的炎癥過程有關。3.有體液不足的危險：與禁食、嘔吐、

12、胰腺的急性出血有關。4.恐懼：與劇烈腹痛有關。5.特定知識缺乏：缺乏預防疾病再復發(fā)的知識。6.潛在并發(fā)癥：休克、急性腹膜炎、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。 患者入院后均行持續(xù)胃腸減壓，以解除胃腸內(nèi)積氣和積液，減少胃酸進入十二指腸，阻斷胰酶的合成，以減輕胰腺病變，行胃腸減壓 向患者介紹禁食和胃腸減壓的目的、方法和意義,讓患者理解,以較好的心理狀態(tài)配合。密切觀察引出液的性狀、顏色及量并準確記錄。在護理過程中要加強巡視,要妥善固定胃管,避免扭曲、脫出,經(jīng)常檢查負壓器有無漏氣,胃內(nèi)容物有無堵塞減壓管,定時用少量溫開水沖洗胃管,及時傾倒負壓器吸出液,每日更換負壓器1次,每周更換胃管1次。因此在治療本病

13、過程中禁食和胃腸減壓是相當重要的治療手段。急性胰腺炎病人禁食時間長,要及時有效地改善全身微循環(huán)補充足夠的熱量及合理的營養(yǎng)供給,防止胰腺炎重型化，并盡早給予營養(yǎng)支持療法。 動態(tài)了解有無腹肌緊張、壓痛程度、部位及范圍、持續(xù)的時間和性質。如腹痛進行性加重，高熱,有反跳痛陽性，黃疸加重、持續(xù)性嘔吐和明顯腹脹，均提示病情惡化，應立即報告醫(yī)生。疼痛護理：(1)思維緩解：安慰患者,讓患者了解腹痛是本病的一種癥狀,講述腹部疼痛知識與過程,教會患者放松技巧,如聽音樂等使 腦皮質興奮灶轉移以緩解疼痛;與人交談等方式分散注意力,使病人心中有數(shù)，治療后會逐漸緩解。(2)藥物療法：遵醫(yī)囑合理應用解痙劑、抗膽堿類藥物，如

14、654-2，阿托品0.5mg，每68 h肌肉注射。對劇烈腹痛的病人，如病情需要可給予度冷丁50100mg，每68 h肌肉注射。對于診斷不明的急腹癥，禁止盲目使用度冷丁等止痛藥物。(3)體位變化：可取屈膝側臥位。劇痛而輾轉不安者要防止墜床。 病情較重患者宜住入監(jiān)護室，使用心電監(jiān)護儀定時監(jiān)測血壓、體溫、心率、血氧飽和度變化。觀察病情進展，如出現(xiàn)皮膚濕冷、血壓偏低，精神萎靡不振，應立即報告醫(yī)師,協(xié)助搶救。在搶救時迅速建立靜脈通道,快速補充血容量,加強營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡及補充熱量，使患者轉危為安，注意觀察尿量與尿比重，鑒別腎功能及時發(fā)現(xiàn)腎衰。休克是急性胰腺炎常見的致死原因，往往也是突發(fā)性的。在

15、輸液中嚴格執(zhí)行無菌操作，并注意控制輸液速度，注意心肺腎功能，每次輸液完畢后給患者熱敷，以防血管硬化和脈管炎，確保各項治療及時有效。 急性胰腺炎病人在禁食期間,機體處于高分解代謝狀態(tài),免疫力低下，對生活不能自理的病人，協(xié)助床上大小便和家屬配合幫病人每2 h翻身1次，按摩骨突部，大小便后用清水清潔皮膚，保持床單的整潔，動作輕巧，以防褥瘡發(fā)生。 白細胞計數(shù)、血尿淀粉酶、電解質，超聲檢查及血氣變化，特別注意CT檢查性胰腺炎的嚴重程度以及鄰近器官是否累及，可提供詳細資料。(1)注意觀察有無手足抽搐，定時測定血鈣。(2)注意觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的改變。(3)生化值得監(jiān)測，包括電解質，酸堿平衡和肝

16、功能。(4)密切觀察呼吸，多次進行血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。（二）藥物治療的觀察和護理 胰腺炎病人禁食時間長，輸液量大，每日輸液總量達25003000ml，外周靜脈建立至少兩路靜脈通路,一路用來抗休克、擴容、抗炎和靜脈高營養(yǎng)等;一路為輸注胰酶抑制劑（奧曲肽）能有效抑制胰腺內(nèi)、外分泌,松弛奧狄括約肌,抑制和減少胃酸及胰液分泌，降低胰管壓力,使胰液排出通暢。護士用藥期間注意觀察藥物不良反應：奧曲肽皮下注射時注意局部反應，局部疼痛，注射部位針刺或燒灼感伴紅腫。注意觀察胃腸道反應：食欲不振、惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹脹、稀便、腹瀉等。 對病情重和膽源性胰腺炎發(fā)病早期及可應用抗生素，目的是預防性用藥和

17、防止腸道細菌移位感染，對后期感染治療有利，抗生素治療，根據(jù)病情可酌情選奧硝唑、頭孢類藥物等，注意各種藥物治療后的反應。（三）心理護理更顯重要由于本病治療費較高，加上身體的各種不適以及疾病的反復與波動，疼痛帶來的煩躁，給患者造成很大的心理壓力，部分患者甚至發(fā)展為悲觀、消沉，護理人員應與患者密切接觸，耐心聽取病人主訴,深入其內(nèi)心世界，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對不同的心理狀態(tài)，采取不同的護理措施，在尊重患者個性和人格的基礎上，進行心理分析與支持,使病人情緒穩(wěn)定，擺脫心理上的障礙，樹立信心，以良好的心態(tài)配合治療護理，以期早日康復。（四）高素質護士是治療胰腺炎非手術護理成功的關鍵1.體現(xiàn)在病情觀察上的高素質 病

18、情觀察十分重要，將重癥患者早期安置在監(jiān)護病房，目的在于通過系統(tǒng)性的監(jiān)測，使用責任心強、高技術、高水平護士進行觀察，對病情做出早期準確判斷。重癥急性胰腺炎的病情變化可用“快、多、怪”來形容，所謂“快”是指病情變化快，短時間內(nèi)病情可急轉直下，甚至嚴重惡化；“多”是指涉及的臟器多，臨床表現(xiàn)各異，常常出現(xiàn)多臟器功能受損的先兆；“怪”是指判斷病情的嚴重程度有時較困難。所以，準確及時的病情觀察，特別是對腹部體征和多臟器功能衰竭的早期觀察有著重要的臨床意義。 目前重癥急性胰腺炎用藥種類繁多(患者一天所用藥物品種平均約為10種)，而且不斷有新的藥物涌入臨床，如近年來出現(xiàn)的生長激素、生長抑素、胸腺肽及各種對抗劑等；這就給臨床護理工作人員提出了挑戰(zhàn)，不但要熟知藥物的作用、劑量、給藥方式、副作用，而且還要了解藥物之間的交叉作用，最重要的是觀察病人對各種藥物治療的反應。3.體現(xiàn)在技術上的高素質 重癥急性胰腺炎患者非手術治療所用監(jiān)護儀器、設備繁多，護士不但要熟練掌握各種監(jiān)護儀器設備使用(如呼吸機、監(jiān)測儀、血糖儀、輸液泵、霧化器、降溫毯等)，而且還要做到“知其然，知其所以然”，尤其本病患者在非手術治療期間一旦發(fā)生病情變化時，要用高度責任心進行觀察與護理，熟練地操作運用新的監(jiān)測技術與治療方法，掌握各種新