1、脊髓損傷與骨盆骨折3掌握骨盆骨折、脊髓損傷的護理措施2熟悉骨盆骨折及脊髓損傷的并發(fā)癥相關知識1了解骨盆、脊髓的結構及功能 查房目的病情介紹 介拴群，男，53歲，多臟器復合型損傷 患者以“擠壓傷至胸部及全腹疼痛4小時”之主訴于2015-12-3入院。4小時前施工時，因不慎被機器壓床橫向擠壓，至右側胸部皮肉綻裂，伴大量出血被送至我院急診科，急診診斷為“失血性休克，肝挫裂傷，脾挫裂傷”收住普外科。入院生命體征T：36.0 P: 104次/分 R: 22次/分 BP：89/61mmHg。查體：重度失血面容，神志不清，全腹膨隆，腹肌緊張、有壓痛、反跳痛、肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陽性，腎臟無叩擊痛

2、，腸鳴音減弱。輔助檢查：診斷性腹部穿刺 抽出不凝血，色鮮紅，量約5mL CT可見： 1、右側氣胸，肺壓縮約15% 2、兩肺挫傷 3、腹腔積液 4、右側多發(fā)了骨骨折右側側胸壁皮膚、軟組織裂傷并積氣 病情介紹診斷：1、閉合性腹部損傷 肝破裂 橫結腸裂傷 升結腸裂傷 大網(wǎng)膜及腸系膜裂傷2、開放性胸部損傷 右側9、10、11肋骨骨折 右側氣胸3、骨盆骨折4、脊柱骨折5、失血性休克 病情介紹 患者于12-14號轉入我科，持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，帶入胸腔閉式引流管，文氏管、膈下引流管各一根，引流通暢,傷口包扎完好，無外滲，腹帶及胸肋骨帶固定。12-15 腎功能結果提示：尿素、肌酐318.1umo

3、l/L,再次行床旁CRRT治療。外科查房發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流液混濁，經(jīng)診斷確定有腸瘺存在。遵醫(yī)囑給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。12-17 行氣管切開術，接呼吸機輔助通氣，胸腹腔內大量滲液嚴重貧血給予多次輸入紅細胞懸液及血漿。 實驗室檢查 實驗室檢查 胸腔探查，胸壁擴創(chuàng)術，胸腔閉式引流術0102030405 肝破裂修補術 胸壁血腫清創(chuàng)術 腸系膜及網(wǎng)膜修補術 結腸破裂修補術手術骨盆骨折一、概念骨盆骨折是骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷。二、病因骨盆骨折多有強大的外力所致，也可通過骨盆環(huán)傳達暴力所致，（如：交通事故、高處墜落、意外摔倒等） 骨盆骨折二、骨盆的骨性結構 骶骨、尾骨、及左右兩塊髖骨髖骨又由髂骨、坐骨

4、及恥骨融合而成骶骨由56塊骶椎合成尾骨由45尾椎合成支持體重對女性來說是產(chǎn)道的一部分保護內部器官：消化、生殖、泌尿、神經(jīng)等 骨盆骨折從解剖學來說就以下三點最重要：三、骨盆作用 骨盆骨折四、臨床表現(xiàn)患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史常合并有低血壓及休克。體征主要有： 1、局部腫脹、畸形、壓痛 骨盆反?；顒?； 2、肢體長度不對稱； 3、會陰部瘀斑：是恥骨和坐骨骨折的特有體征。 骨盆骨折04直腸損傷易發(fā)生腹膜炎，應嚴格禁飲食，遵醫(yī)囑靜脈補液，合理應用抗生素，直腸修補術時，需做臨時造瘺口，應做好造瘺口護理 直腸損傷021、臨床表現(xiàn)：腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片瘀斑叩診實音，腹腔穿刺可抽出不凝

5、血。繼續(xù)發(fā)展會導致腸梗阻。2、護理要點：a、禁食胃腸減壓b、密切觀察病情注意有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征。3、腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。 后腹膜血腫05主要是骶神經(jīng)叢，與坐骨神經(jīng)損傷。注意觀察是否有括約肌功能障礙，下肢某些部位感覺減退或消失，肌萎縮無力或癱瘓的表現(xiàn) 神經(jīng)損傷03尿道損傷比膀胱損傷多見。注意觀察有無血尿、無尿、急性腹膜炎等表現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 膀胱或后尿道損傷01肝、腎、脾等實質臟器損傷可有腹痛與失血性休克胃腸道空腔臟器損傷表現(xiàn)為急性腹膜炎。應嚴密觀察意識、生命體征、腹痛、腹脹、腹膜刺激征等表現(xiàn) 腹腔內臟損傷五、骨盆骨折并發(fā)癥及觀察骨盆骨折 臥位 不影響

6、骨盆壞的骨折可取仰臥位與側臥位交替，側臥時健側在下嚴禁坐立傷后1周可取半坐位;影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后應平臥硬板床，且減少搬動，必要時必要時則有多人平托，以免引起疼痛，增加出血，盡量使用按摩床墊，但氣墊充氣一定要充足。 平托法骨盆骨折翻身方法1、評估病人2、床上鋪一中單從床頭鋪道床尾3、二到四人身法床的兩邊站一直二人4床的兩邊每人抓住中單的兩端，站在床邊靠近床頭的一人喊口令，共同協(xié)作，把病人移置床邊5、靠病人身邊的護士抓住中單順勢把病人托起輕輕翻動，另一邊的護士抓住中單固定合適的位置（一般小于60度）靠病人身邊的護士用三角枕支撐背部，協(xié)助病人兩腿間放枕頭保持病人舒適體位。蓋被，上床欄6、a、穩(wěn)

7、定性骨折與不穩(wěn)定性骨折已行外支架固定者： 2-4h翻身一次病人可平臥與健側臥位相交替，翻身是保持骨盆穩(wěn)定 b、不穩(wěn)定性骨折未行外支架固定者：使用氣墊床，減少翻身次數(shù)，翻身時可用以下幾種方法固定骨盆脊髓損傷概念：脊髓損傷：是指由于外界直接或者間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應階段出現(xiàn)各種運動，感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等相應改變。 脊髓損傷 細細的管束狀結構，位于椎管內 。 全長40-45cm，相當椎骨的2/3 是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位， 上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于 第一腰椎（初生兒平第二腰椎） 頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢； 腰膨大

8、（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢形狀位置兩個膨大脊髓的結構 脊髓損傷脊髓的結構 前正中裂、后正中溝雙側 前 后腹側溝 腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應的 椎間孔之前，在椎管內垂直下行， 圍繞終絲形成馬尾 脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到 全身皮膚、肌肉、內臟器官，包括： 頸7、胸12、腰5、骶5、尾1六條溝馬 尾脊神經(jīng)脊髓損傷脊髓的功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。傳導：脊髓是腦于周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導功能。大腦到軀干、四肢幾大部分內臟的各種刺激 脊髓損傷外傷感染腫瘤代謝性發(fā)育性脊髓損傷的病因不同病因造成脊髓結構功能的改變導致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障

9、礙脊髓損傷脊髓損傷 脊髓損傷臨床特征脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失呼吸困難、排痰困難，體溫調節(jié)障礙 、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。其他障礙感覺障礙運動障礙反射障礙 括約肌功能障礙脊髓損傷并發(fā)癥預防與護理便秘與壓瘡泌尿系感染和結石高熱與低溫呼吸衰竭與呼吸道感染脊髓損傷后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對體溫的變化喪失了調節(jié)能力。控制室溫調節(jié)體溫，注意保暖與降溫。（以物理降溫、升溫為主）（1）便秘：指

10、導病人多食含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜，多飲水。餐后30min作腹部按摩，刺激腸蠕動頑固性便秘者，遵醫(yī)囑給予灌腸或緩瀉劑。（2）壓瘡：床褥清潔柔軟，可用氣墊床保持皮膚清潔干燥，定時翻身維持有效呼吸，防止呼吸道感染：（1）病情觀察：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，有無異常呼吸音、呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。必要時吸氧、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、切管切開接呼吸機輔助通氣；（2）減輕脊髓水腫：遵醫(yī)囑給予地塞米松、甘露醇、甲潑尼龍等治療，避免進一步脊髓損傷而抑制呼吸：（3）保持呼吸道道通暢:指導深呼吸、咳嗽咳痰、翻身扣背，霧化吸入等，做好氣管插管和氣管切開的護理；（4）控制感染：已發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

11、主要護理措施：（1）留置導尿或間歇導尿，觀察尿液顏色、量性狀并記錄；（2）排尿訓：練根據(jù)病情訓練膀胱的反射排尿功能；（3）預防感染：鼓勵多病人多飲水，每日3000ml以上，以稀釋尿液，每日清潔會陰部，必要時膀胱沖洗，定期更換導尿管及尿袋。定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。繁生感染，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素。脊髓損傷 脊髓損傷 保護脊髓功能，防止再損傷體位：睡硬板床保持脊柱的平直。 頸椎損傷者，頭部兩側放置沙袋，頸部、肩部下各放置墊枕避免旋轉及伸曲。翻身：軸線翻身，避免扭曲脊柱，加重損傷，頸椎損傷者三人協(xié)助a、保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，翻身角度不過60度。b

12、、頸損傷時，勿扭曲或旋轉患者頭部。c、翻身時注意保暖并防止墜床。d、準確記錄翻身時間，操作者注意節(jié)力原則。 軸線翻身注意事項：護理診斷與措施1、疼痛 與骨折及術后傷口有關使用非藥物性措施，分散注意力，必要時給于鎮(zhèn)靜止痛劑。協(xié)助患者取舒適臥位，減輕疼痛 2、組織灌注量不足 與大量出血有關（1）嚴密觀察生命體征，包括神智、脈搏、血壓和尿量準確記錄（2）建立靜脈通路，及時補液和輸血 （3）及時止血和處理腹腔內臟器官損傷（4）觀察四肢末梢血運（5）及時止血和處理腹腔內臟器官損傷（6）觀察四肢末梢血運 護理診斷與措施3、有感染的危險 a、VAP b、導管相關性血流感染 c、泌尿系感染4、清理呼吸道低效 與脊髓損傷、呼吸肌無力、呼吸道分泌物存留有關 指導有效咳嗽，必要時吸痰5、營養(yǎng)失調，低于機體需要量 禁食：及時輸液輸血治療給予全腸外營養(yǎng)護理診斷與措施6、有導管滑脫的危險 （1）妥善固定（2）加強巡回（3）使用約束帶（4）標識醒目 （5）有效溝通（6）告知患者或家屬相關措施 （1）觀察引流液的顏色、性質、量如有異常及時報告醫(yī)生。 （2）病人意識不清、躁動、適當約束肢體。（3）定時擠壓引流管，防止血塊堵塞管道。（4）經(jīng)常檢查導管位置、深度、固定方法是否合適。（5）觀察傷口