2025年醫(yī)保知識考試試題庫及答案一、單選題1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為（）A.每人每年380元B.每人每年400元C.每人每年420元D.每人每年450元答案：A。解析：2025年相關政策規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準調整為每人每年380元。2.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍（）A.在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用B.符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用C.美容整形手術費用D.急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫(yī)療費用答案：C。解析：基本醫(yī)療保險主要保障的是基本醫(yī)療需求，美容整形手術費用屬于非基本醫(yī)療需求范疇，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內。而A、B、D選項均在正常的醫(yī)保支付范圍內。3.參保人員在異地就醫(yī)直接結算時，需先辦理（）A.醫(yī)保轉移手續(xù)B.異地就醫(yī)備案C.特殊病種審批D.門診統(tǒng)籌簽約答案：B。解析：參保人員要實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算，首先需要辦理異地就醫(yī)備案，這樣在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用才能按照規(guī)定進行直接結算。醫(yī)保轉移手續(xù)主要用于醫(yī)保關系的跨地區(qū)轉移；特殊病種審批是針對特定疾病的報銷手續(xù)；門診統(tǒng)籌簽約是為了享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。4.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付（）A.在定點藥店購買生活用品的費用B.家人的住院醫(yī)療費用C.在定點醫(yī)療機構支付自付部分的醫(yī)療費用D.購買商業(yè)保險的費用答案：C。解析：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時個人自付部分的醫(yī)療費用。個人賬戶不能用于購買生活用品、支付家人住院醫(yī)療費用以及購買商業(yè)保險。5.2025年某參?；颊咴谌壖椎柔t(yī)院住院，起付標準為（）A.500元B.800元C.1000元D.1200元答案：C。解析：根據2025年醫(yī)保政策，參?；颊咴谌壖椎柔t(yī)院住院的起付標準調整為1000元。不同等級醫(yī)院起付標準不同，三級甲等醫(yī)院相對較高。6.以下哪種藥品屬于醫(yī)保甲類藥品（）A.價格昂貴的進口抗癌藥B.臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品C.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品D.滋補保健類藥品答案：B。解析：醫(yī)保甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。A選項的進口抗癌藥很多屬于乙類或不在醫(yī)保目錄內；C選項描述的是乙類藥品；D選項滋補保健類藥品通常不在醫(yī)保報銷范圍內。7.參保人員申請門診慢性病待遇，需經過（）A.醫(yī)院直接認定B.醫(yī)保經辦機構直接審批C.專家評審認定D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心推薦答案：C。解析：參保人員申請門診慢性病待遇，一般需要提交相關病歷資料，由醫(yī)保部門組織專家進行評審認定，以確定是否符合門診慢性病的標準。醫(yī)院不能直接認定，醫(yī)保經辦機構也不是直接審批，社區(qū)衛(wèi)生服務中心推薦不是申請門診慢性病待遇的必經程序。8.職工醫(yī)保繳費達到規(guī)定年限后，退休后（）A.無需再繳納基本醫(yī)療保險費，可享受醫(yī)保待遇B.仍需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費C.只需繳納大病保險費用D.可以選擇是否繳納基本醫(yī)療保險費答案：A。解析：職工醫(yī)保繳費達到規(guī)定年限后，退休后無需再繳納基本醫(yī)療保險費，即可享受相應的醫(yī)保待遇。這是為了保障職工退休后的醫(yī)療需求，體現(xiàn)醫(yī)保制度的保障作用。9.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理部門是（）A.衛(wèi)生健康部門B.財政部門C.醫(yī)療保障部門D.市場監(jiān)督管理部門答案：C。解析：醫(yī)療保障部門負責醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作，包括基金的收支、使用、安全等方面的監(jiān)管。衛(wèi)生健康部門主要負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理；財政部門主要負責醫(yī)?；鸬呢攧展芾恚皇袌霰O(jiān)督管理部門主要負責藥品、醫(yī)療器械等的市場監(jiān)管。10.參保人員對醫(yī)保報銷結果有異議，可在（）內向醫(yī)保經辦機構提出復核申請A.15個工作日B.30個工作日C.45個工作日D.60個工作日答案：B。解析：參保人員如果對醫(yī)保報銷結果有異議，可以在30個工作日內向醫(yī)保經辦機構提出復核申請，以便進一步核實報銷情況。二、多選題1.2025年醫(yī)保政策的主要目標包括（）A.提高保障水平B.擴大覆蓋范圍C.加強基金監(jiān)管D.推進醫(yī)保信息化建設答案：ABCD。解析：2025年醫(yī)保政策致力于多方面的發(fā)展，提高保障水平可以讓參保人員獲得更好的醫(yī)療保障；擴大覆蓋范圍能使更多人享受到醫(yī)保待遇；加強基金監(jiān)管確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?；推進醫(yī)保信息化建設有助于提高醫(yī)保服務的效率和質量。2.以下哪些費用可以由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（）A.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用B.門診統(tǒng)籌費用C.大病保險費用D.生育醫(yī)療費用（符合計劃生育政策）答案：ABCD。解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可以支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌費用、大病保險費用以及符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費用。這些費用的支付體現(xiàn)了醫(yī)保對居民基本醫(yī)療需求的全面保障。3.醫(yī)保藥品目錄分為（）A.甲類目錄B.乙類目錄C.丙類目錄D.丁類目錄答案：AB。解析：醫(yī)保藥品目錄分為甲類目錄和乙類目錄。甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，按規(guī)定全額報銷；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，需要個人先自付一定比例，再按規(guī)定報銷。目前不存在丙類和丁類目錄。4.參保人員異地就醫(yī)備案的方式有（）A.線上備案（如醫(yī)保APP、微信小程序等）B.電話備案C.到參保地醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場備案D.委托他人代為備案答案：ABCD。解析：為方便參保人員辦理異地就醫(yī)備案，提供了多種備案方式。線上備案可以通過醫(yī)保APP、微信小程序等渠道進行，方便快捷；電話備案讓參保人員可以通過撥打醫(yī)保經辦機構電話完成備案；到參保地醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場備案適合一些對線上操作不熟悉的人員；委托他人代為備案則為參保人員提供了更多便利。5.下列屬于醫(yī)保欺詐行為的有（）A.虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據，騙取醫(yī)保基金B(yǎng).為參保人員提供虛假發(fā)票C.允許持非本人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥D.串換藥品、耗材等騙取醫(yī)?；鸫鸢福篈BCD。解析：這些行為都屬于醫(yī)保欺詐行為。虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書和票據直接騙取醫(yī)?；?；提供虛假發(fā)票使醫(yī)保基金支付了不應支付的費用；允許持非本人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥破壞了醫(yī)保的公平性和安全性；串換藥品、耗材等通過不正當手段騙取醫(yī)?；?。這些行為嚴重損害了醫(yī)?；鸬陌踩蛷V大參保人員的利益。6.職工基本醫(yī)療保險的繳費主體包括（）A.用人單位B.職工個人C.政府財政D.工會組織答案：AB。解析：職工基本醫(yī)療保險的繳費主體是用人單位和職工個人。用人單位按照一定比例繳納，職工個人也需繳納一定費用。政府財政主要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等進行補助，工會組織一般不承擔職工醫(yī)保的繳費責任。7.門診統(tǒng)籌可以在以下哪些醫(yī)療機構享受待遇（）A.一級及以下基層醫(yī)療機構B.部分二級醫(yī)療機構C.三級醫(yī)療機構D.定點零售藥店答案：AB。解析：門診統(tǒng)籌主要是為了引導參保人員在基層就醫(yī)，一般可以在一級及以下基層醫(yī)療機構和部分二級醫(yī)療機構享受待遇。三級醫(yī)療機構主要以診治疑難重癥為主，通常不在門診統(tǒng)籌的主要范圍；定點零售藥店一般不涉及門診統(tǒng)籌待遇。8.醫(yī)保信息化建設的作用包括（）A.提高醫(yī)保服務效率B.方便參保人員就醫(yī)結算C.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管D.促進醫(yī)療信息共享答案：ABCD。解析：醫(yī)保信息化建設具有多方面的重要作用。提高醫(yī)保服務效率可以減少參保人員的辦事時間；方便參保人員就醫(yī)結算，實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算等功能；加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，通過信息化手段可以實時監(jiān)控基金的使用情況；促進醫(yī)療信息共享，有利于提高醫(yī)療服務的質量和協(xié)同性。9.以下關于大病保險的說法正確的有（）A.大病保險是基本醫(yī)療保險的補充B.參保人員無需另行繳費，從基本醫(yī)療保險基金中列支C.對參保人員高額醫(yī)療費用給予進一步保障D.報銷比例不低于60%答案：ACD。解析：大病保險是基本醫(yī)療保險的補充，旨在對參保人員高額醫(yī)療費用給予進一步保障。參保人員一般需要另行繳納一定費用，費用從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金或職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支一部分。大病保險的報銷比例不低于60%，具體比例根據不同地區(qū)和政策有所差異。10.醫(yī)保經辦機構的職責包括（）A.醫(yī)保政策宣傳B.醫(yī)保參保登記C.醫(yī)保費用審核與結算D.醫(yī)?；鸸芾泶鸢福篈BCD。解析：醫(yī)保經辦機構承擔著多項職責。醫(yī)保政策宣傳可以讓參保人員了解醫(yī)保政策；醫(yī)保參保登記是確保人員參保的基礎工作；醫(yī)保費用審核與結算保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?；醫(yī)保基金管理則關系到醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)性。三、判斷題1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員可以同時參加職工基本醫(yī)療保險。（）答案：錯誤。解析：參保人員不能同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，只能選擇其中一種參加，以避免重復參保和重復享受待遇。2.醫(yī)保藥品目錄每年都會進行調整。（）答案：正確。解析：為了適應醫(yī)藥技術的發(fā)展和參保人員的醫(yī)療需求，醫(yī)保藥品目錄每年都會進行動態(tài)調整，將更多療效好、價格合理的藥品納入醫(yī)保報銷范圍。3.參保人員在異地就醫(yī)未辦理備案手續(xù)，也可以直接結算醫(yī)保費用。（）答案：錯誤。解析：參保人員在異地就醫(yī)需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，才能實現(xiàn)直接結算醫(yī)保費用。未辦理備案手續(xù)的，一般需要先自行墊付醫(yī)療費用，再回參保地進行手工報銷。4.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金可以隨意支取。（）答案：錯誤。解析：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金主要用于支付在定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，不能隨意支取。不同地區(qū)可能有一些特殊政策，但總體上有一定的使用范圍限制。5.門診慢性病患者在享受門診慢性病待遇期間，不需要再支付起付標準。（）答案：錯誤。解析：門診慢性病患者在享受待遇時，通常還是需要支付一定的起付標準，達到起付標準后，才能按照規(guī)定的比例報銷費用。6.醫(yī)保欺詐行為只需要承擔民事責任，不需要承擔刑事責任。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)保欺詐行為不僅要承擔民事責任，情節(jié)嚴重的還會承擔刑事責任。根據《中華人民共和國刑法》等相關法律法規(guī)，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，可能會構成詐騙罪等犯罪。7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險沒有個人賬戶。（）答案：部分地區(qū)有調整。解析：過去城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大多沒有個人賬戶，但近年來一些地區(qū)進行了門診統(tǒng)籌改革，設置了門診統(tǒng)籌賬戶等形式，雖然與傳統(tǒng)意義上的個人賬戶有所不同，但也在一定程度上增加了居民門診就醫(yī)的保障。所以不能一概而論地說城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險沒有個人賬戶。8.參保人員可以在任意醫(yī)療機構就醫(yī)并享受醫(yī)保報銷待遇。（）答案：錯誤。解析：參保人員需要在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)才能享受醫(yī)保報銷待遇。醫(yī)保定點醫(yī)療機構是經過醫(yī)保部門審核確定的，符合一定的條件和標準，以確保醫(yī)療服務的質量和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。9.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I理財產品以實現(xiàn)增值。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“救命錢”，其使用有嚴格的規(guī)定和限制，主要用于支付參保人員的醫(yī)療費用，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不能用于購買理財產品等進行投資增值。10.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷政策完全相同。（）答案：錯誤。解析：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在繳費標準、保障水平、報銷范圍、報銷比例等方面都存在差異。職工醫(yī)保一般繳費較高，保障水平也相對較高；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費較低，保障水平相對低一些。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策提高保障水平的主要措施有哪些？答：2025年醫(yī)保政策提高保障水平主要采取了以下措施：-調整報銷比例：適當提高了住院費用和門診慢性病費用的報銷比例，讓參保人員在就醫(yī)時個人負擔的費用減少。例如，在一些地區(qū)，職工醫(yī)保在三級醫(yī)院的住院報銷比例從原來的80%提高到了85%。-擴大報銷范圍：將更多的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施納入醫(yī)保報銷范圍。新增了一批療效好、價格合理的藥品進入醫(yī)保目錄，特別是一些抗癌新藥和罕見病用藥，讓患者能夠獲得更多的治療選擇。-提高大病保險保障力度：提高大病保險的報銷比例和報銷限額，對參保人員高額醫(yī)療費用給予進一步保障。降低大病保險的起付標準，使更多患者能夠受益于大病保險。-優(yōu)化門診統(tǒng)籌政策：擴大門診統(tǒng)籌的覆蓋范圍，提高門診統(tǒng)籌的報銷額度，讓參保人員在門診就醫(yī)時也能享受到更好的保障。同時，增加了可開展門診統(tǒng)籌服務的醫(yī)療機構數量，方便參保人員就醫(yī)。2.參保人員異地就醫(yī)直接結算的流程是怎樣的？答：參保人員異地就醫(yī)直接結算流程如下：-備案：參保人員可通過線上（如醫(yī)保APP、微信小程序等）、電話或到參保地醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場等方式辦理異地就醫(yī)備案。備案時需提供相關信息，如就醫(yī)地、就醫(yī)原因等。-選擇定點醫(yī)療機構：在就醫(yī)地選擇開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構?？梢酝ㄟ^醫(yī)保部門的官方網站或APP查詢就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構名單。-就醫(yī)結算：參保人員持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)結束后，在醫(yī)院的結算窗口直接結算醫(yī)療費用，只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構進行結算。-費用查詢：參保人員可以通過醫(yī)保部門的官方渠道查詢異地就醫(yī)費用的報銷情況，了解報銷金額和個人負擔金額。3.如何防范醫(yī)保欺詐行為？答：防范醫(yī)保欺詐行為可以從以下幾個方面入手：-加強宣傳教育：通過多種渠道，如電視、報紙、網絡、社區(qū)宣傳等，向參保人員、醫(yī)療機構和藥店工作人員宣傳醫(yī)保政策和法律法規(guī)，提高他們的法律意識和誠信意識，讓他們了解醫(yī)保欺詐行為的后果。-完善監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構和藥店的日常監(jiān)管。運用信息化手段，對醫(yī)保費用的使用情況進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行調查處理。-加強部門協(xié)作：醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、公安部門、市場監(jiān)督管理部門等相關部門要加強協(xié)作配合，建立聯(lián)合執(zhí)法機制，共同打擊醫(yī)保欺詐行為。對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐案件，要依法嚴肅處理，追究相關人員的法律責任。-鼓勵社會監(jiān)督：建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督機制，鼓勵群眾對醫(yī)保欺詐行為進行舉報。對舉報屬實的，給予舉報人一定的獎勵，形成全社會共同參與防范醫(yī)保欺詐的良好氛圍。4.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的使用范圍有哪些？答：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的使用范圍主要包括以下幾個方面：-支付醫(yī)療費用：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，支付門診費用、住院費用中個人自付部分。例如，掛號費、檢查費、藥費等。-購買藥品：在定點零售藥店購買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品?？梢再徺I非處方藥和部分處方藥。-支付預防接種費用：用于支付符合規(guī)定的預防接種費用，如流感疫苗接種等。-其他規(guī)定用途：部分地區(qū)允許個人賬戶資金用于支付