1、氣胸的護(hù)理查房 2015-2-15 氣胸（Pneumothorax）氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。一、分 類自發(fā)性氣胸（Spontaneous Pneumothorax)外傷性氣胸醫(yī)源性氣胸自發(fā)性氣胸 定義：指的是肺組織和臟層胸膜自發(fā)破裂，或靠近 肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫泡自發(fā)破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔所致。分類：原發(fā)性和繼發(fā)性病因與發(fā)病機(jī)制 一、原發(fā)性自發(fā)性氣胸 指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男青壯年瘦高體型者?？赡芘c吸煙、瘦高體型，非特異性炎癥瘢痕或先天性彈力纖維發(fā)育不良有關(guān)自發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 其產(chǎn)生機(jī)制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，引起細(xì)支

2、氣管的不完全阻塞，形成肺大皰破裂。常為COPD、或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性特殊類型的氣胸（1）月經(jīng)性氣胸即與月經(jīng)周期有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的氣胸（2）妊娠合并氣胸以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。（3）老年人自發(fā)性氣胸60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸（4）創(chuàng)傷性氣胸多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷自發(fā)性氣胸的臨床類型 根據(jù)臟層胸膜破口的情況和氣胸發(fā)生后胸膜腔內(nèi)的壓力情況，可分為三型：閉

3、合性氣胸(Closed Pneumothorax)開放性氣胸(Open Pneumothorax)張力性氣胸(Tension Pneumothorax)（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。（二）病因：多發(fā)于肋骨骨折（三）特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展一、閉合性氣胸（Closed Pneumothorax ）（四）臨床表現(xiàn) （輕者：胸悶、胸痛，重者：呼吸困難）1、小量氣胸：無明顯癥狀。2、大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3、胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣積液。一、閉合性氣胸（Closed Pneum

4、othorax ）一、閉合性氣胸（Closed Pneumothorax） 氣胸分度與肺壓縮程度的關(guān)系： 少量氣胸 肺壓縮 50%一、閉合性氣胸（Closed Pneumothorax ）（四）處理原則 1. 小量氣胸：無需治療。 2. 大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。二、開放性氣胸（Open Pneumothorax)） （一）概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。（胸膜腔壓力=大氣壓）（二）病因：多發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)ㄈ┨攸c(diǎn)：繼續(xù)漏氣縱膈撲動(dòng)：吸氣時(shí)縱膈向健側(cè)移位

5、，呼 氣時(shí)又移向患側(cè)。導(dǎo)致縱膈隨呼吸而左右擺動(dòng)。二、開放性氣胸（Open Pneumothorax)）（四）臨床表現(xiàn)1、癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難，缺氧、休克2、體征：胸壁見到一個(gè)吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。氣管可有移位,叩診鼓音,呼吸音減弱消失3、X線檢查：氣管縱隔移位，肺萎縮氣影二、開放性氣胸（Open Pneumothorax)）(四)處理 1.急救處理 緊急封閉傷口 抽氣減壓 2.?？铺幚?（1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查 （4）預(yù)防及處理并發(fā)癥： 給氧、輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用抗生素三、張力性氣胸（Tension Pneumothorx）（一）概念：?jiǎn)蜗蚧畎炅?/p>

6、口與胸膜腔相通，吸氣時(shí)空氣可由裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)不能排出，胸膜腔壓力持續(xù)增高。病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。又稱高壓性氣胸（二）病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。（三）特點(diǎn)：空氣只進(jìn)不出，胸膜腔壓力大氣壓三、張力性氣胸：臨床表現(xiàn)1.癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，煩燥，昏迷2.體征：傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，高度鼓音，呼吸音消失，皮下氣腫3.X線檢查：胸膜腔大量積氣，氣管、縱隔移位，4.胸腔穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉(zhuǎn)又加重三、張力性氣胸（Tension Pneumothorx）四、處理原則 1. 急救處理：立即排氣減壓。 2. ?？铺幚恚?（1）胸膜腔閉式

7、引流術(shù) （2）剖胸探查 （3）應(yīng)用抗生素處理原則不同類型氣胸的處理閉合式氣胸小量氣胸中量或大量氣胸開放式氣胸緊急封閉傷口安全轉(zhuǎn)運(yùn)；住院處理預(yù)防和處理并發(fā)癥手術(shù)治療張力性氣胸迅速排氣減壓胸腔閉式引流開胸檢查病例介紹一般項(xiàng)目：床號(hào)：18 姓名： ,性別：男 ,年齡： 歲 ,主訴：因“重物撞傷胸部致疼痛、呼吸困難8小時(shí)” ，于2015-02-05 15:30:00急診入院?，F(xiàn)病史：工作中不慎被木頭撞傷胸部，即時(shí)感胸部疼痛難忍，以右前胸及后背明顯，呼吸困難，氣促。體格檢查：T：36.0 P：88次/分 R：20次/分 BP：135/80mmHg ，神清，急性痛苦病容，專科情況：右側(cè)前肋2-6肋骨壓痛，

8、可觸及明顯骨擦感，右肺呼吸音較左肺呼吸弱，雙肺聞及少許濕性羅音。病例介紹：輔助檢查急查胸部及上腹部CT: 1.右側(cè)血-氣胸（少量積血，大量積氣，右肺受壓約60%）。 2.右肺各葉肺挫傷。 3.右側(cè)第2-6肋骨骨折、骨折端部分錯(cuò)位，右側(cè)胸壁軟組織腫脹。 4.右側(cè)腋窩及胸壁皮下氣腫。 5.兩肺上葉及左肺下葉背段型肺結(jié)核（病灶基本上呈纖維增殖灶）。 6.左肺上葉肺大泡形成。 7.兩肺慢性支氣管炎。病例介紹診斷: 1.右側(cè)胸部閉合性損傷 右側(cè)第2-6肋骨 骨折 右側(cè)氣胸 右肺挫傷 2.慢性支氣管炎 3.兩肺III型肺結(jié)核診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)檢查； 2、予抗感染、止咳祛痰、止痛等對(duì)癥 處理。吸氧糾正

9、低氧血癥、心電監(jiān)護(hù)； 3、行胸腔閉式引流術(shù)。病人的診斷、治療方案？病例介紹：住院經(jīng)過第一天：2015年02月05日 20:00醫(yī)生在床旁局麻下行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，引流通暢，囑患者咳嗽后有氣泡冒出；12h內(nèi)引流出20ml血性液體，患者置管當(dāng)天16：30與20：30分別予曲馬多100mg肌內(nèi)注射，第二天:于2:30予杜冷丁50mg肌內(nèi)注射止痛，患者訴痰多，咳痰無力，抽血報(bào)告示： 血常規(guī)+血型+RH血型+CRP：*白細(xì)胞13.93*109/L；*紅細(xì)胞3.83*1012/L；*血紅蛋白129g/L；*血小板181*109/L。其他項(xiàng)目未見異常。24h內(nèi)引流出10ml血性液體，咳嗽與深呼吸時(shí)有仍有少量氣

10、泡溢出。病例介紹：住院經(jīng)過第三天：患者仍胸部疼痛，難以忍受，痰多，難以咳出，黃痰，無畏寒、發(fā)熱，稍氣促、無明顯呼吸困難， 24h內(nèi)引流出10ml血性液體第六天：患者一般情況好，咳嗽、咳痰明顯減輕，訴左腿外側(cè)麻木疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促。精神、胃納可。 予夾閉胸腔閉式引流管第七天：骨科董時(shí)純副主任醫(yī)師會(huì)診病人診斷：腰4/5腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥?；颊哂?3號(hào)拔管，出院氣胸病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育護(hù)理評(píng)估（一）健康史 1.一般資料 2.受傷史（二）身體狀況 ：1、局部；2、全身 （三）心理和社會(huì)支持狀況主要的護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺

11、萎陷有關(guān)2.疼痛 與組織損傷有關(guān)3.清理呼吸道無效 與疼痛、痰液多而粘稠有關(guān)4.心輸出量減少 與縱膈撲動(dòng)引起循環(huán)功能障礙有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥 肺不張、肺部或胸腔感染患者的護(hù)理診斷有哪些？其他的護(hù)理診斷/問題焦慮 與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與日常生活供氧不足有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識(shí)護(hù)理措施維持有效氣體交換維持正常心輸出量減輕疼痛與不適預(yù)防感染做好胸腔閉式引流的護(hù)理一、維持有效氣體交換（一）現(xiàn)場(chǎng)急救 1、開放性氣胸：立即封閉傷口。 2、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。 （二）維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.

12、吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵(lì)病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)（2h/次)，協(xié)助病人翻身2h/次、扶坐、拍背，咳嗽排痰，吹氣球（用呼吸訓(xùn)練器),減少肺部并發(fā)癥,避免劇烈咳嗽5.遵醫(yī)囑霧化吸入，使用祛痰藥6.必要時(shí)吸痰7.必要時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸 （三）病情觀察1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難、有無血壓下降及循壞衰竭的征象，以及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，。3.有無氣管移位、皮下氣腫。二、維持正常心輸出量1.迅速建立靜脈通路。2.合理補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。3.剖胸止血術(shù)出血量200ml/小時(shí)，持續(xù)3小時(shí)及以上，積極做好開胸手術(shù)的準(zhǔn)備 三、減輕疼痛與不適1. 非藥物性

13、：咳嗽時(shí)雙手按壓患側(cè)胸壁，體位的選擇2. 遵醫(yī)囑使用止痛劑 四、預(yù)防感染1. 密切觀察體溫變化2. 嚴(yán)格無菌操作3. 鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔閉式引流通暢5. 遵醫(yī)囑使用抗生素6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素五、胸腔閉式引流護(hù)理一、目的: 引流胸腔內(nèi)的積氣、積液、積血平衡壓力，保持縱隔正常位置（全肺切除術(shù)）重建負(fù)壓促進(jìn)肺復(fù)張二、適應(yīng)癥：氣胸、血胸、膿胸及切開胸膜腔者三、胸腔閉式引流的裝置 無菌引流瓶（又名水封瓶），內(nèi)裝無菌水；長(zhǎng)、短管各一；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路胸腔引流管插入的位置 置入引流管，縫合切口 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。病人的體位閉式引流術(shù)后護(hù)理措施確保管道系統(tǒng)密封、無菌保持引流通暢妥善固定，管道脫落的處理，健康教育觀察、記錄引流情況拔管時(shí)機(jī)： 引流瓶中無氣體逸出后1-2天；夾閉1天病人無氣急，呼吸困難，