1、膽汁淤積性肝病治療專家共識復制膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識遵照循證醫(yī)學的原則編寫，給出證據(jù)的循證醫(yī)學等級。共識可作為當前膽汁淤積性肝病治療的參考應在規(guī)范化基礎上進行個體化治療隨著相關臨床證據(jù)的不斷積累，專家委員會將對共識內容進行更新膽汁淤積性肝病相關定義膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過程。可分為肝內、肝外膽汁淤積；肝內膽汁淤積又分為肝細胞功能缺陷或肝內膽管末端的毛細膽 小管阻塞性病變所致。膽汁淤積的生化學標準：AKP1.5ULN 并且 GT 3ULN。

2、膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積。膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering 管膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制膽汁組分攝取異常：如轉運蛋白異常。肝實質病變導致膽汁成分轉化異常膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等膽汁流異常，如細胞骨架異常等膽管損傷，如PBC等各種因素導致膽管梗阻膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管Hering 管肝細胞膽汁炎癥, 藥物酒精, 膽酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化PSC膽石腫瘤PFIC: 家族性進展性肝內膽汁淤積BRIC: 良性復發(fā)性肝內膽汁淤積ICP:妊娠肝內膽汁淤積肝內膽汁淤積的診斷流程確定存在膽汁淤

3、積疾病診斷肝內膽汁淤積的診斷流程查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診斷肝內膽汁淤積的診斷流程完善相關檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標等進一步查找病因疾病診斷肝內膽汁淤積的診斷流程根據(jù)患者情況選擇，進一步排查膽汁淤積的病因，如AMA陰性PBC，SC疾病診斷肝內膽汁淤積的診斷流程進一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC鑒別等疾病診斷膽汁淤積性肝病的治療 熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內鏡下治療 肝移植 血液凈化治療 其他膽汁淤積性肝病的治療 熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內鏡下治療 肝移植 血液凈化治療 其他膽

4、總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering 管UDCA1. 治療膽汁淤積性肝病的作用機制： 促進膽汁分泌； 增加親水性膽酸的比例，保護肝細胞和膽管細胞免受有毒性膽酸的毒害； 有一定的免疫調節(jié)作用。2. 廣泛應用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。3. 禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者等。 激素和其它免疫抑制劑激素通過阻止細胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達而限制T淋巴細胞的活化，同時可選擇性地抑制B淋巴細胞產(chǎn)生抗體硫唑嘌呤在體內分解為巰嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細胞的增殖而產(chǎn)生免疫抑制作用。在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者

5、聯(lián)合應用可減少激素的用量，增強療效，減少不良反應SAMe是存在于人體組織的一種生理活性分子，可用于妊娠期患者。作用機制： 1. 甲基供體促進膜磷脂甲基化，增加膜流動性并 增 加Na+-K+ATP酶活性，加快膽酸的轉運； 2. 轉硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加 肝細胞的解毒作用抗自由基作用ERCP和內鏡下治療 ERCP用于膽汁淤積淤積性肝病治療主要見于原發(fā)與繼發(fā)性硬化性膽管炎，用于治療膽總管與左右肝管狹窄，可以肝臟病變程度，改善瘙癢癥狀、肝生化指標以及肝臟病變程度，也可以減少膽管炎反復發(fā)作風險。 治療方法包括球囊擴張、內鏡下括約肌切開術和支架術，其并發(fā)癥的發(fā)生率升高到14%以上肝移植肝移

6、植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：與其它原因所致肝衰竭相同，包括生活質量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細菌性腹膜炎、反復靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等預期1年內病死者。血液凈化治療1. 目前應用于膽汁淤積性肝病治療的人工肝支持手段主要有血漿置換血漿灌流和MARS。2. 應用指征：用于改善重度黃疸或嚴重瘙癢癥，對藥物治療無效或藥物治療禁忌的患者可考慮應用。 血漿置換清除血液循環(huán)中的自身抗體和免疫復合物，但沒有證據(jù)表明可改善病程和預后。 非生物型人工肝或生物型人工肝進行支持，可緩解病情進展或作為肝臟移植的過渡。中醫(yī)中藥及其他治療其他改善膽汁淤積的藥物如托尼萘

7、酸片等。其為萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進藥；同時具有良好的抗炎作用，通過減輕匯管區(qū)、毛細膽管的炎性水腫,有利于緩解肝內膽汁淤積。膽汁淤積性肝炎屬于中醫(yī)黃疸病的范疇：濕熱內蘊中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則 常見膽汁淤積性肝病的治療原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC-AIH重疊綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）妊娠期肝內膽汁淤積 （ICP)藥物性膽汁淤積性肝病病毒性肝炎導致膽汁淤積酒精性肝病導致膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC的

8、診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上： 1. 存在膽汁淤積的生化學表現(xiàn)，主要為AKP水平升高； 2. 特異性自身抗體： AMA滴度1:100(國內標準)，陽性率超過90%；AMA對于診斷PBC的特異性超過95%；M2型AMA（抗PDC-E2）； 特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。 3. 組織學改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。PBC的治療：13-15 mg/kg/d長期治療，F(xiàn)DA唯一批準藥 治療。疾病早期或治療1年后取得生化學應答 患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方 案治療超過1020年可提高長期生存率。2. 尚無充分證據(jù)

9、推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3. 符合指征患者可考慮肝移植。UDCA治療對PBC患者長期生存期影響的前瞻性隊列研究 PBC-AIH重疊綜合征PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標準EASL. J Hepatol. 2009.PBC-AIH重疊綜合征的治療一旦確診PBC，就應當注意是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因為對治療方案存在重要影響（10%）治療方案： 聯(lián)合應用UDCA和激素，藥物劑量UDCA標準劑量聯(lián)合強的松初始劑量； 開始單獨使用UDCA治療，如沒有達到生化應答（3個月ALT2ULN, IgG 2 ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值） 2，預后相對良好。病史詢問較困難，應反復追問近6周內的用藥史。治療關鍵是停用和避免再次應用該種或同類的致肝損傷藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復。治療用藥可以選擇SAMe、UDCA、抗氧化劑（如還原型谷胱甘肽等）。對于免疫介導的藥物性膽汁淤積，可