1、支氣管哮喘(xiochun)共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)全球1.5億，我國1500萬，美國1500萬。中國哮喘發(fā)病率0.51.0%，西藏0.11%，福建2.03%許多國家和地區(qū)哮喘的患病率和死亡率呈上升趨勢。城市發(fā)病率高于農(nóng)村(nngcn)。與城市的生活環(huán)境，氧化劑污染，被動吸煙有關(guān)，也與某些現(xiàn)代生活方式有關(guān)，如兒童期感染性疾病的減少，兒童肥胖的增多，抗菌素的廣泛使用等。共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)約半數(shù)患者12歲以前(yqin)起病，許多患者病程長達(dá)十幾年或幾十年。美國一年在該病的花費40億美金。共三十六頁病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 變應(yīng)原進(jìn)入患者體內(nèi)(t

2、ni)，產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞表面，變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)時與IgE抗體結(jié)合，刺激肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞釋放各種炎癥介質(zhì)，引起支氣管炎，支氣管痙攣，導(dǎo)致速發(fā)相哮喘反應(yīng)。 共三十六頁病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-受體失衡學(xué)說(xu shu) 支配氣道 口徑的神經(jīng)有：腎上腺素能神經(jīng)，膽堿能神經(jīng)，非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)。每類神經(jīng)均包含可使氣道平滑肌收縮或舒張的受體，當(dāng)這些受體平衡失調(diào)時，可導(dǎo)致哮喘。 4共三十六頁病因(bngyn)和發(fā)病機(jī)制氣道炎癥學(xué)說： 是近年來公認(rèn)的最重要的發(fā)病機(jī)制 變應(yīng)原刺激肥大細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì)(jizh)除了可以引起速發(fā)相哮喘反應(yīng)外，還有一部分炎癥介質(zhì)(j

3、izh)可以引起遲發(fā)相哮喘反應(yīng)，更具有臨床意義。涉及到的炎癥介質(zhì)很多，包括嗜酸細(xì)胞趨化因子(ECP)、主要堿性蛋白(MBP)、血小板活化因子PAF、白三烯等 共三十六頁病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制氣道炎癥學(xué)說： 新近的研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用失常（Th1功能不足、Th2功能亢進(jìn)）與哮喘的變態(tài)反應(yīng)性炎癥有非常密切的關(guān)系(gun x)。 前一張一致 6共三十六頁病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制哮喘發(fā)病的其它機(jī)制： 感染：病毒感染、鼻竇炎 藥物：如阿司匹林 運動：運動性哮喘（與運動時氣喘不同(b tn)） 遺傳：詢問病史有意義 胃、食管返流 心理因素 7共三十六頁病理(bngl)主要病理特征 氣

4、道內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(jnrn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 早期表現(xiàn)為可逆性的病理改變，病程越長，氣道阻塞的可逆性越小，氣道重塑越明顯。共三十六頁哮喘病例之一患者女性19歲，反復(fù)氣喘10余年，冬春季重，嚴(yán)重(ynzhng)時端坐床沿，全身大汗淋漓，完全緩解時可參加游泳，活動如常。1個月前癥狀再發(fā)，有時上三樓感氣促，每周均有夜間憋醒1-2次，一天前聞到油漆味后癥狀加重，稍作活動即氣喘，遂求診本院。 9共三十六頁哮喘病例之一患者(hunzh)女性19歲，反復(fù)氣喘10余年，冬春季重，嚴(yán)重時端坐床沿，全身大汗淋漓，完全緩解時可參加游泳，活動如常。1個月前癥狀再發(fā)，有時上三樓感氣促，每周均有夜間憋醒1-2

5、次，一天前聞到油漆味后癥狀加重，稍作活動即氣喘，遂求診本院。 10共三十六頁哮喘(xiochun)的體征肺部聞及哮鳴音是其特點不能單純根據(jù)哮鳴音的多少來判斷病情的輕重若患者就診(ji zhn)時沒有哮鳴音也不能單純據(jù)此排除哮喘的診斷。共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的“三性”喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作(fzu)性 發(fā)病時肺部哮鳴音的彌漫性 氣道阻塞的可逆性 12共三十六頁非典型的支氣管哮喘(xiochun)可表現(xiàn)為發(fā)作性的胸悶或頑固性的咳嗽后者又稱為咳嗽變異性哮喘(xiochun)，常在門診遇到共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的定義 支氣管哮喘是由肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎癥(ynzh

6、ng)細(xì)胞介導(dǎo)的慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥(ynzhng)。這種炎癥(ynzhng)使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起廣泛的可逆性的氣道阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息，胸悶或頑固性咳嗽，常在夜間或清晨加重，大多可自行緩解，或治療后緩解。 14共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的輔助檢查（1）（1）肺功能(gngnng)檢查 1. 什么是FEV1，PEF FEV1第一秒用力呼氣量 PEF呼氣峰流速 2. PEF變異率 ： 52頁 3支氣管激發(fā)試驗： 4. 支氣管舒張試驗：52頁共三十六頁支氣管哮喘的輔助(fzh)檢查(2)(2)過敏原檢測(jin c) 體內(nèi)體外試驗 書中病因?qū)W診

7、斷 16共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的輔助檢查(3) X線檢查：正常 過度充氣 并發(fā)癥(4) 血常規(guī)檢查：嗜酸性(sun xn)粒細(xì)胞增加(5) 動脈血氣分析：注意二氧化碳分壓(6)痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞 誘導(dǎo)痰中細(xì)胞因子等的測定（7）血清ECP等共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的診斷通過典型的病史體征不難作出診斷，最好能作肺功能檢查病史體征不典型者借助(jizh)支氣管激發(fā)試驗或支氣管擴(kuò)張試驗或峰值呼氣流速晝夜波動率等作出診斷注意進(jìn)行分期，分級診斷咳嗽變異型哮喘的診斷 18共三十六頁哮喘的分期(fn q)分級支氣管哮喘分為急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期 臨床緩解(hun ji)期非

8、急性發(fā)作期又稱慢性哮喘，急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期按病情輕重又分為四級。 52： 慢性哮喘與緩解期 19共三十六頁未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級（非急性(jxng)發(fā)作期）白天癥狀夜間癥狀肺功能FEV1或PEF四級見教科書52頁，表2-4-1三級二級一級共三十六頁咳嗽(k su)變異型哮喘的診斷病史：慢性咳嗽 胸片無異常 咳嗽的特點無氣喘 好發(fā)人群 其它變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性疾病的病史 家族成員變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性疾病的病史肺功能：支氣管激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗診斷性治療 21 共三十六頁哮喘的鑒別(jinbi)診斷心源性哮喘其它：支氣管肺癌(fi i)，慢性支氣

9、管炎共三十六頁支氣管哮喘(xiochun)的治療應(yīng)遵照GINA方案來進(jìn)行哮喘的防治工作。GINA是 global initiative for asthma的縮寫，譯為“哮喘全球防治創(chuàng)議”。意義 長期(chngq)控制 23共三十六頁防治(fngzh)哮喘的綜合方案哮喘患者的教育客觀判斷病情（肺功能測定如FEV1 PEF等） 控制環(huán)境中的致喘原慢性哮喘的分級治療(zhlio)哮喘急性發(fā)作時的治療定期隨訪共三十六頁哮喘的藥物(yow)治療糖皮質(zhì)激素是首要的治療：理論依據(jù)全身性激素和吸入性激素的選用原則吸入性激素的優(yōu)點，缺點吸入性激素劑量的掌握，吸入性激素使用的注意點應(yīng)反復(fù)(fnf)教病人使用吸入

10、性激素 為何調(diào) 25共三十六頁哮喘(xiochun)的藥物治療2受體激動劑：作用原理，劑型，主張按GINA方案按需使用(shyng)，避免長期大量使用(shyng)（耐受，致炎）長效2受體激動劑共三十六頁哮喘(xiochun)的藥物治療茶堿：舒張支氣管抗炎（低濃度）增強(qiáng)膈肌收縮力興奮呼吸中樞(zhngsh)促進(jìn)氣道纖毛運動強(qiáng)心 擴(kuò)血管 利尿 27共三十六頁哮喘的藥物(yow)治療茶堿 起效濃度(nngd)與中毒濃度(nngd)相近，用法用量 緩釋茶堿共三十六頁哮喘(xiochun)的藥物治療抗膽堿能藥物的使用作用原理(yunl)與2受體激動劑合用有協(xié)同作用劑型 29共三十六頁哮喘(xiochu

11、n)的藥物治療非激素類抗炎劑：色甘酸二鈉等鈣拮抗劑酮替酚白三烯受體拮抗劑血栓(xushun)烷A2受體拮抗劑共三十六頁防治哮喘(xiochun)的綜合方案哮喘患者的教育客觀判斷病情控制環(huán)境中的致喘原慢性哮喘的分級(fn j)治療哮喘急性發(fā)作時的治療定期隨訪 31共三十六頁按GINA方案(fng n)進(jìn)行哮喘治療根據(jù)患者的病情分期分級，選用相應(yīng)的藥物及使用相應(yīng)的劑量 慢性(mn xng)哮喘的分級治療：58頁表2-4-8 哮喘急性發(fā)作期的治療 重度哮喘的治療 58共三十六頁哮喘成功管理的目標(biāo)(mbio)(請筆記)最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要(x

12、yo)緩解藥物體力活動和運動不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用 33 共三十六頁應(yīng)重點(zhngdin)掌握的內(nèi)容支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制的氣道炎癥學(xué)說(Th1Th2提一下即可) 支氣管舒張(shzhng)試驗 PEF變異率隨著支氣管哮喘病情的加重，動脈血氣氧分壓和二氧化碳分壓的變化規(guī)律是怎樣的。常用的治療哮喘的藥物有哪些，藥理作用是怎樣的哮喘成功管理的目標(biāo) 哮喘防治的綜合方案 34 共三十六頁內(nèi)容摘要支氣管哮喘。許多國家和地區(qū)哮喘的患病率和死亡率呈上升趨勢。約半數(shù)患者12歲以前起病，許多患者病程長達(dá)十幾年或幾十年。涉及到的炎癥介質(zhì)很多，包括(boku)嗜酸細(xì)胞趨化因子(ECP)、主要堿性蛋白(MBP)、血小板活化因子P