1、-. z.*市蔡甸區(qū)中醫(yī)醫(yī)院壓瘡管理一、壓瘡報告制度1住院患者如有壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生或/和院外帶入，均應(yīng)報告。2新入院病人如壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分12分的高危病人；住院患者院外帶入的壓瘡，由主管護士填寫壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表，護士長簽字，24小時內(nèi)上報護理部。3住院患者經(jīng)過壓瘡風(fēng)險評估表Braden評估/再評估，符合高危病人標(biāo)準(zhǔn)評分12分，由主管護士填寫壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表，護士長簽字，24小時內(nèi)上報護理部。如果發(fā)生壓瘡屬不可防止壓瘡，不需填報護理不良事件報告表；否則，住院病人發(fā)生壓瘡均屬院內(nèi)壓瘡，須依據(jù)流程填報護理不良事件報告表。 4各科上報的壓瘡和/或壓瘡高危評分12分患者，護士長

2、應(yīng)邀請科護士長和/或壓瘡護理小組成員會診，確定壓瘡分期并指導(dǎo)相關(guān)護理措施的實施。5病人壓瘡痊愈、出院或死亡，科室將患者入院評估表、壓瘡風(fēng)險評估表Braden、壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表、護理不良事件報告表合并裝訂、存檔，保存時間至少半年。二、壓瘡診療與護理規(guī)*一、定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死。根底護理學(xué)第五版P167.二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。1、仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱體隆突處、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于

3、骶尾部。2、側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3、俯臥位時好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等處。 4、坐位時好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1、瘀血紅潤期：又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤期：又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚變薄，常有水泡形成，水泡破潰后，表皮脫落，顯露潮濕、紅潤的創(chuàng)面，具有疼痛感。3、潰瘍期

4、：又稱期壓瘡。全程皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后外表有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加重。4、壞死潰瘍期：又稱期壓瘡。局部壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血可引起膿毒血癥或敗血癥，造成全身感染，甚至危及患者生命。四、治療：原則：局部治療為主、全身治療為輔的綜合性治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病、增加營養(yǎng)，加強全身抗感染治療等。2、局部治療：評估、測量并記錄壓瘡的部位、大小長、寬、深、創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、有無潛行或竇道、傷口邊緣與周圍皮膚狀

5、況等，對壓瘡的開展進展動態(tài)監(jiān)測。1瘀血紅潤期：去除致病因素，防止壓瘡繼續(xù)開展。可采用水膠體敷料作保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。2炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。A、減少摩擦：防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。B、創(chuàng)面無感染時可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口，在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。C、創(chuàng)面有感染時可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林

6、油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出，看似膿性滲出，但沒有氣味，是藥物與創(chuàng)面作用結(jié)果，是正常反響。3淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面、促進愈合。A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進創(chuàng)面愈合預(yù)防感染。B、創(chuàng)面無感染時：創(chuàng)面沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦滲出加重或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。C、創(chuàng)面有感染時：用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進展治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。4壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、

7、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進展換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)去除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。五、護理：1、防止局部長期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位1次，縮短局部皮膚組織受壓時間，必要時使用氣墊床等預(yù)防壓瘡護理措施。2、防止局部皮膚刺激：保持皮膚清潔枯燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單，使用尿片者，必須保持尿片清潔、枯燥，及時更換。翻身及使用便器時，動作輕柔，

8、防止擦傷皮膚。3、促進局部血液循環(huán)：定期為患者進展溫水擦浴，協(xié)助患者被動運動。4、改善機體營養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進食者給予鼻飼或支持療法。5、遵醫(yī)囑用藥：實施抗感染治療、預(yù)防敗血癥。6、遵醫(yī)囑換藥：根據(jù)醫(yī)囑要求，為患者進展壓瘡局部換藥，并密切觀察壓瘡情況，及時與主管醫(yī)生溝通。7、安康教育：做好心理護理、鼓勵患者主動運動。三、壓瘡風(fēng)險評估表Braden四、壓瘡風(fēng)險/發(fā)生報告表報告時間： 年 月 日 時 分 發(fā)生時間： 年 月 日 時 分A患者資料*： 性別： 年齡： 住 院 號： 入院時間： 年 月 日 時 分診斷： 護理級別： 特級 級 級 級文化程度

9、： 文盲 小學(xué) 初中 高中 大專 本科及以上B壓瘡發(fā)生情況發(fā)生場所： 院外帶入：家庭 養(yǎng)老院 其他醫(yī)院 他科帶來科 科內(nèi)發(fā)生是否進展壓瘡危險因素評估是否 Braden評估分C壓瘡發(fā)生后果壓瘡分級： 可疑深部組織損傷：皮下組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏?、變紅，但皮膚完整。 一期：皮膚完整，發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。 二期：局部表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 三期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有結(jié)痂或皮下隧道。 四期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道。 其它：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂

10、和(或)痂皮。壓瘡部位：A骶尾椎骨處B坐骨處 C股骨粗隆處 D足跟骨處 E足踝處F肩胛骨處G枕骨處 H其他部位 發(fā)生處數(shù)： 一處 多處 壓瘡大?。洪Lcm寬cm 部位寫字母：D壓瘡原因、分析、處理發(fā)生原因：疾病原因 高?；颊? 是 否 風(fēng)險評估： 是 否注：易發(fā)生壓瘡的高危人群：昏迷、 肝功能衰竭、心力衰竭、偏癱、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、 強迫體位需要嚴格限制翻身、其他，為易發(fā)生壓瘡的高危人群，需進展壓瘡風(fēng)險因素評估。護理措施不當(dāng)翻身不到位交接班不到位其他壓瘡處理情況采取護理措施：定時翻身使用氣墊床局部軟墊換藥 次/日輔助藥物 新型敷料手術(shù)其他方法：E. 壓瘡評價科護士長或傷口造口管理組填寫主管部門意見陳述:簽名：F持續(xù)改良措施 科護士長或傷口造口管理組填寫簽名：G當(dāng)事及報告人/根本情況當(dāng)事人級別：NON1N2N3N4 當(dāng)事人班次：報告人類別：護士長 護士 其他 報告人職稱：高級 中級 初級 報告人簽名： 科室/部門： 聯(lián)系： 五、壓瘡分期美國國家壓瘡咨詢委員會NPUAP2007年定義：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處。1、可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏?、變紅，但皮膚完整。2、期瘀血紅潤期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限