1、老年人慢性鼻竇炎治療體會 【摘要】目的探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年患者鼻息肉、慢性鼻竇炎的療效。方法對45例（76側(cè)）65歲老年鼻息肉、慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后隨訪1年以上，總有效率93.3%(42/45)，其中治愈率66.7%（30/45），好轉(zhuǎn)率26.6%(12/45)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)同樣適合于老年患者，可望提高老年患者的生存質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】鼻竇炎鼻內(nèi)鏡老年人外科手術(shù) 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展，近年來慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了迅速的提高。為探討ESS治療老年患者鼻息肉、慢性鼻竇炎的療效，本文對2002年1月至2010年1月接受ESS治療并隨訪1年以上的

2、老年人鼻息肉、慢性鼻竇炎患者45例(76側(cè))進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1臨床資料。本組45例(76側(cè))患者中，男30例，女15例，年齡6584歲，平均68.2歲。病程0.548年，平均15.4年。按照1997年?？跁h標(biāo)準(zhǔn)1，I型2期3例，型1期6例，型2期17例，型3期8例；型11例。合并其他疾病的情況：慢性支氣管炎、肺氣腫4例，高血壓病10例，冠心病3例，糖尿病5例，前列腺肥大3例。 1.2手術(shù)方法。麻醉及手術(shù)方式：采用控制性降壓麻醉。使用Wolf鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，部分病例還使用StORZ全自動電動切吸器。采用Messerklinger術(shù)式，切除鉤突和篩泡，咬除中鼻道

3、息肉，根據(jù)不同病情開放前組篩竇、全篩竇、全蝶篩竇、擴(kuò)大上頜竇、額竇或蝶竇自然開口，視情況部分患者行中鼻甲外側(cè)壁或下緣部分切除，部分鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)中出血約20400ml，平均120ml，全部病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 1.3圍手術(shù)期處理：本組患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT掃描以了解病變范圍、性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)操作。對合并有其他疾病的患者，術(shù)前均請有關(guān)科室會診，給予相應(yīng)的治療，病情控制后再進(jìn)行手術(shù)。具體的處理是：高血壓病者：病人人院后，予停用降壓藥，并監(jiān)測其血壓，若基礎(chǔ)血壓高于150/100mmHg，則其給口服長效心痛定20mg，2次/d，雙氫克脲噻12.5-25mg，每天1次，若血壓平穩(wěn)，舒張

4、壓控制在90mmHg以下，則可安排手術(shù)。9例采用控制性降壓全身麻醉，使血壓下降幅度控制在原基礎(chǔ)血壓的3040或收縮壓降至比原舒張壓低010mmHg范圍，以減少術(shù)中出血。有冠心病史心電圖有異常者，若無癥狀和體征，可行手術(shù)，若有癥狀，可予相應(yīng)治療，好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。本組1例術(shù)前心電圖示ST-T段下移，頻發(fā)性房性期前收縮，有心悸、胸悶，經(jīng)用丹參注射液、低分子右旋糖苷、ATP、輔酶A、肌苷，并口服潘生丁、異搏定等治療一周，癥狀消失，術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，給予心肌極化液等，使患者痊愈出院。胸部X線檢查示慢性支氣管炎、肺氣腫，無癥狀且血常規(guī)正常者，可行手術(shù)；若有咳嗽或白細(xì)胞數(shù)增高，

5、術(shù)前予抗生素及止咳化痰藥，控制感染后再進(jìn)行手術(shù)。糖尿病患者，給予口服二甲雙胍750-1500mg/d治療，使空腹血糖控制在5.559.00mmol/l且無酮癥酸中毒并發(fā)癥，可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖，并予相應(yīng)治療。前列腺肥大者，采用控制性降壓全麻下進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)后用碘仿紗條或凡士林紗條填塞術(shù)腔，全身用抗生素710d，對于無皮質(zhì)類固醇激素禁忌證的患者給予口服強(qiáng)的松30mg，每日1次7d，以后逐漸減量停藥。4872h拔除鼻腔填塞物，每天鼻腔局部使用血管收縮劑和布地奈德鼻噴劑；并用抗生素、激素溶液沖洗鼻腔，每日2次；每34d在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，15天后每周1次，持續(xù)13個月，以后每2周復(fù)查1

6、次至術(shù)腔上皮化為止。 2結(jié)果 按?？跁h療效評定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)1年以上的隨訪，本組治療結(jié)果為：I型2期3例均治愈；II型1期6例中治愈5例，好轉(zhuǎn)l例；1型2期17例中治愈13例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例；I型3期8例中治愈4例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例；I型u例治愈5例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例。 本組共治愈30例(66.7)；好轉(zhuǎn)12例(26.6)；無效3例(6.7)，總有效率為93.3；癥狀緩解情況：鼻塞治愈率為82.5，流膿涕緩解率74.8，頭痛治愈率92.7。本組未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。僅l例術(shù)中出血量大于400ml，1例前列腺肥大合并高血壓病的患者，因采用全麻下手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行了尿管插管，經(jīng)留置導(dǎo)尿72h，并口

7、服鹽酸克拉唑嗪2mg每日1次3d，拔除尿管后，排尿困難消失；1例中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，經(jīng)行粘連分離術(shù)后而痊愈。 3討論 3.1隨著人類壽命不斷延長，社會逐漸進(jìn)入老齡化。慢性鼻竇炎、鼻息肉是老年人常見的疾病之一，雖然它對老年患者的生命不構(gòu)成直接威脅，但可明顯影響他們的生存質(zhì)量。隨著ESS的廣泛開展，其對慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效已被公認(rèn)2,3，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率為6085。本文采用ESS治療老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉，治愈率為66.7，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。說明ESS同樣適合于老年慢性鼻竇炎、鼻息肉患者。老年患者經(jīng)ESS治療后可望提高生存質(zhì)量。 3.2老年患者行ESS應(yīng)注意的問題。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：

8、術(shù)前應(yīng)常規(guī)做鼻竇水平位及冠狀位CT掃描，以了解病變的范圍、程度及有無解剖變異，從而對病情作出正確的估計(jì)并確定手術(shù)的范圍。由于高血壓、糖尿病、冠心病以及慢性支氣管炎、肺氣腫等是老年人的常見病和多發(fā)病，本組患者中合并有高血壓病和糖尿病的發(fā)病率高達(dá)33.3(15/45)。因此，對老年慢性鼻竇炎、鼻息肉患者術(shù)前須詳細(xì)詢問病史并常規(guī)作心、肺、肝、腎功能檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時作相應(yīng)處理或請相關(guān)科室協(xié)助處理，待相關(guān)病情得到控制或穩(wěn)定后方可行ESS。術(shù)前一周應(yīng)當(dāng)給予抗生素控制鼻竇感染，以減少術(shù)中出血。 圍手術(shù)期相關(guān)問題的處理。高血壓?。翰∪巳嗽航?jīng)用藥控制血壓平穩(wěn)后，可安排手術(shù)，最好采用控制性降壓麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)4

9、，可有效地減少術(shù)中出血，為手術(shù)提供清晰的術(shù)野，使手術(shù)可順利地完成。本組有9例采用該方法手術(shù)，獲得了較為滿意的臨床療效。有冠心病史心電圖有異常者，若無癥狀和體征，可在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。若有癥狀，則予相應(yīng)治療，好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。胸部X線檢查示慢性支氣管炎、肺氣腫，無癥狀且血常規(guī)正常者，可行手術(shù)；若有咳嗽或白細(xì)胞數(shù)增高，術(shù)前予抗生素及止咳化痰藥，控制感染后再進(jìn)行手術(shù)。糖尿病者，經(jīng)藥物治療使血糖控制在正?；蛏愿叱稣Ｖ禃r可進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予相應(yīng)的治療。前列腺肥大者，主張術(shù)中導(dǎo)尿，以免術(shù)后出現(xiàn)排尿困難。 正確的手術(shù)方式、且好的鼻竇解剖學(xué)知識及熟練的手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者

10、，往往病變較重，范圍較廣，且不少伴隨有全身其他疾病，體質(zhì)較弱或有前期手術(shù)史。本組II期23期和III期患者達(dá)80.0%（36/45），有前期手術(shù)史達(dá)24.4%（11/45）。要求術(shù)者身其他疾病，體質(zhì)較弱或有前期手術(shù)史。本組I型23期和型患者達(dá)80.0(36/45)，有前期手術(shù)史達(dá)24.4(11/45)。要求術(shù)者要有良好的鼻腔鼻竇解剖知識和熟練的操作技術(shù)。手術(shù)應(yīng)在清除鼻腔息肉的同時，充分開放鼻竇開口，使其引流通暢，保留鼻腔、鼻竇粘膜。對于鼻息肉病變范圍較廣的患者，最好使用全自動電動切吸器協(xié)助手術(shù)5，可使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時間，保證老年患者ESS的安全，提高療效。 術(shù)后加強(qiáng)綜合治療和隨訪以提高療效

11、。術(shù)后應(yīng)用抗生素710d以防止術(shù)腔感染。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎、抗水腫作用，有助于防止息肉復(fù)發(fā)。許庚等6認(rèn)為，ESS的術(shù)后轉(zhuǎn)歸時間為10一14周，成功的手術(shù)只是治療的第1步，術(shù)后處理為治療的第2步，術(shù)后隨訪情況直接關(guān)系到手術(shù)的治愈率。所以我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期隨訪換藥，及時清除術(shù)腔分泌物、囊泡、肉芽、干痂，消除或減少術(shù)腔粘連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流，使術(shù)腔盡快上皮化，提高手術(shù)療效。 參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)中華耳鼻咽喉科雜志1998-33：134-135 2李源，許庚鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎療效評估的探討中華耳鼻咽喉科雜志1998，32：33-36 3黎萬榮，黃英