1、鈥激光治療輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉的臨床體會 作者：沈瑞存 邵可可 李兵 李明 劉偉 劉應(yīng)松 徐平【摘要】 目的： 探討鈥激光治療并發(fā)息肉增生的輸尿管結(jié)石的效果與安全性。方法： 回顧分析了2006年12月2008年6月輸尿管鏡下鈥激光治療36例輸尿管結(jié)石并息肉及氣壓彈道碎石術(shù)治療28例輸尿管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果： 輸尿管鏡下鈥激光治療一次碎石成功35例，成功率97.2%（35/36），3月后隨訪B超、KUB和IVP結(jié)石均消失，腎積水都不同程度減輕，29例完全消失。1例因結(jié)石下方輸尿管扭曲輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石部位而改行開放手術(shù)。氣壓彈道碎石術(shù)治療一次碎石成功22例，成功率78.57%（22/28）。兩

2、組患者術(shù)后平均住院日及輸尿管穿孔率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結(jié)石排凈時間、出血量及平均手術(shù)時間明顯高于氣壓彈道碎石術(shù)治療組（P0.05）。結(jié)論： 輸尿管鏡下鈥激光碎石可同時處理結(jié)石和息肉，其一次碎石成功率明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、碎石效率高的特點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石并息肉的一種有效方法。 【關(guān)鍵詞】 鈥激光 輸尿管鏡 輸尿管結(jié)石 息肉 氣壓彈道輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床常見病。輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉患者多以輸尿管結(jié)石就診，結(jié)石大或形成不規(guī)則往往難以通過輸尿管排出，易在輸尿管局部嵌頓，刺激黏膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)，形成息肉，肉芽組織

3、可深入結(jié)石孔隙，使結(jié)石周緣與輸尿管壁緊密相連，以往均采用開放手術(shù)取石。我院2006年12月2008年6月應(yīng)用北京愛科凱能公司生產(chǎn)的鈥激光碎石器、Wolf氣壓彈道碎石機(jī)和Richard Wolf輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石及結(jié)石并發(fā)息肉患者，取得滿意效果。1 臨床資料和方法1.1 資料 本組輸尿管結(jié)石64例，男40例，女24例，年齡2581歲，平均57.5歲。病史9月5年，平均2.5年。雙側(cè)結(jié)石9例，孤立腎3例，結(jié)石位于輸尿管上段10例，輸尿管中段24例，輸尿管下段18例。結(jié)石直徑大小0.83.2cm。1.2 鈥激光治療手術(shù)方法 采用兩點(diǎn)硬膜外麻醉或靜脈麻醉，患者處截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口

4、與尿道外口處在一條直線上，消毒鋪巾，置入Richard Wolf輸尿管硬鏡，F(xiàn)r為8/9.8，10,41cm長鏡，在液壓泵灌注擴(kuò)張輸尿管開口或兩根Fr3輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張輸尿管開口，保持輸尿管腔在視野中央，抖動法進(jìn)鏡到病變部位。息肉位于結(jié)石下方，一般多發(fā)、帶蒂、呈菊花瓣?duì)罨蛉庵鶢?、粉紅色或蒼白色，35例鏡下均只先看見息肉，看不到結(jié)石（息肉位于結(jié)石的下方）,只有6例在碎石前輸尿管導(dǎo)管可通過結(jié)石。碎石功率0.81.0J/810Hz,汽化切割功率1.52.5/1015Hz 。鈥激光先汽化切割息肉，顯露結(jié)石后進(jìn)行碎石,從結(jié)石邊緣開始碎石，盡可能使結(jié)石粉碎至12mm，較大的結(jié)石可用取石鉗取出，然后再修整輸尿

5、管息肉。術(shù)后常規(guī)放DJ管48周。息肉常規(guī)作病檢。留置尿管23天。1.3 氣壓彈道碎石術(shù)治療方法 采用Wolf 8.09.8F輸尿管鏡,經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,插入輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)。應(yīng)用直入法進(jìn)入輸尿管,助手注水給一定壓力擴(kuò)張輸尿管,或保持一定壓力(45cmH2O) 。觀察輸尿管和結(jié)石情況,尋找到結(jié)石后,應(yīng)用Wolf 氣壓彈道碎石機(jī),經(jīng)輸尿管鏡插入碎石探針(0.8mm、1.2mm、1.6mm) 抵住結(jié)石,啟動氣壓泵2. 2個大氣壓,采用單個脈沖或連續(xù)脈沖方式將結(jié)石擊碎。一般碎至2mm 或更小,較小的直接沖水吸出,2mm 以上的鉗夾取出,一次將結(jié)石取凈, 不留置雙J管。碎石時間120min,平均12mi

6、n。將結(jié)石取出時間5110min ,平均35 min。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和2 檢驗(yàn)，P0.05）,輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結(jié)石排凈時間、出血量及平均手術(shù)時間明顯高于氣壓彈道碎石術(shù)治療組（P0.05）。見表1。表1 兩組治療療效比較（略）注：與氣壓彈道碎石術(shù)治療組比較，* P0.05。3 討論 輸尿管息肉是輸尿管非上皮性良性腫瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是結(jié)石長時間停留在輸尿管內(nèi)嵌頓，局部炎性刺激與阻塞，使輸尿管粘膜發(fā)生炎性增生所致。結(jié)石在同一部位停留過久，其周圍組織發(fā)生炎性反應(yīng)，甚至在其下方發(fā)生瘢痕形成，管壁增厚。這些病理變化和結(jié)石互為因果，

7、導(dǎo)致行ESWL治療后結(jié)石難以排出，19例行ESWL治療者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石已碎裂，但碎石和息肉緊密粘連。 Ho：YAG激光器是目前外科手術(shù)用激光器中的一種，為脈沖式激光器。鈥激光波長2100nm,可通過軟光纖傳送。光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳送到結(jié)石表面，引起結(jié)石碎裂。水吸收了大量能量，從而減少了對周圍組織的損傷。鈥激光的組織穿透度只有0.4mm，不易造成空腔臟器的穿孔。能將結(jié)石粉碎成細(xì)小顆粒1.0J時可能產(chǎn)生較大的碎石塊，不利于結(jié)石的粉碎。碎石時應(yīng)從結(jié)石邊緣開始，成蠶蝕式碎石，通過碎石在邊緣產(chǎn)生的腔隙，而反復(fù)移動光纖末端，像機(jī)關(guān)槍掃射樣，將腔隙擴(kuò)大。 在輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石

8、可能會移位到腎盂或腎盞。可采取以下措施防結(jié)石移位或處理移位結(jié)石：設(shè)定功率在0.05）；輸尿管鏡下鈥激光治療組一次碎石成功率、結(jié)石排凈時間、出血量及平均手術(shù)時間明顯高于氣壓彈道碎石術(shù)治療組（P0.05）。提示輸尿管鏡下鈥激光治療輸卵管結(jié)石一次碎石成功率高、結(jié)石排凈時間較短、出血量少，而且可以同時切除并發(fā)的息肉，明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)治療。本組病例術(shù)后常規(guī)留置DJ管，48周后拔除，DJ管不但可起到引流支撐作用，小結(jié)石可沿DJ管下滑有助于結(jié)石的排出，防止水腫和排石時引起的疼痛，也可防止輸尿管狹窄。特別是發(fā)生輸尿管穿孔時，只要留置DJ管引流通暢，不必中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。 總之，氣壓彈道碎石術(shù)不能切除息肉，手術(shù)時間較長。而輸尿管鏡下鈥激光碎石可同時處理結(jié)石和息肉，其一次碎石成功率明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、碎石效率高的特點(diǎn)，是