1、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥1ppt課件2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南。2ppt課件 ASPEN推薦指南推薦不能進(jìn)食的重癥患者在24-48小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。建議需要營養(yǎng)支持的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，在啟用EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)體征（腸鳴音和排氣排便）建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分復(fù)蘇和穩(wěn)定后3ppt課件 腸內(nèi)營養(yǎng)的定義通過口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝所需的營養(yǎng)熱量及物質(zhì)4ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇5ppt課件營養(yǎng)管放置途徑營養(yǎng)管放置途徑

2、6ppt課件喂養(yǎng)管道的選擇復(fù)爾凱鼻胃管復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管7ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式按供給次數(shù)分類:一次性輸注間歇性輸注持續(xù)輸注按管飼動(dòng)力分類推注重力滴入經(jīng)泵輸注8ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥9ppt課件機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)管異位咽部刺激和粘膜損傷喂養(yǎng)管堵塞常見并發(fā)癥10ppt課件堵管常見原因：輸注營養(yǎng)液，藥物的原因:粘稠的營養(yǎng)液與不合適的藥物凝固喂養(yǎng)管較細(xì)營養(yǎng)液濃度高，溫度低，輸入速度慢沖管不充分，未按時(shí)沖管營養(yǎng)管外露部分折疊，內(nèi)置部分反折 EN堵管的預(yù)防和護(hù)理 11ppt課件 洗手 確定管路位置 給藥順序： 給藥前先用30ml的水沖洗管壁。（脈沖式

3、手法） 將藥物磨粉或?qū)⒛z囊打開取出內(nèi)容物，加10ml水?dāng)嚢枋谷芙狻?將藥物倒入注射器內(nèi)慢慢推注藥物。 藥物應(yīng)各別給予，在給予每種藥物間應(yīng)用10ml的水沖干凈。 （脈沖式手法） 給完所有藥后再用30ml水將管壁沖干凈。（脈沖式手法） 給藥順序 12ppt課件 EN堵管的預(yù)防與護(hù)理（推薦意見）使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸入營養(yǎng)液（B）逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h（D）盡量使用液體狀藥物，使用固體時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射（C）至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次，藥物注入前后也要用30ml溫水脈沖式?jīng)_管（C）13ppt課件 EN堵管的預(yù)防與護(hù)理（推薦意見）對(duì)于高領(lǐng)老年人需

4、長期采用鼻腸管管飼患者，采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管，可顯著降低導(dǎo)管堵塞率（B）一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開水反復(fù)抽吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管（C）妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生（C）14ppt課件喂養(yǎng)管道堵了怎么辦？15ppt課件16ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥17ppt課件胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心，嘔吐，胃潴留腹脹，腹痛，便秘18ppt課件吳鐵軍等. 綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥19pp

5、t課件國內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹，腹瀉發(fā)生率570禁食時(shí)間越長，腸內(nèi)粘膜萎縮，引起吸收不良，導(dǎo)致腹瀉嚴(yán)重腹瀉，因腹瀉反復(fù)刺激肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫，糜爛甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性可導(dǎo)致失禁性皮炎。腹瀉的定義:排便次數(shù)增多（3次/日），糞便量增加（200g/日），糞便稀?。ê?5）EN腹瀉的預(yù)防和護(hù)理20ppt課件EN腹瀉的預(yù)防和護(hù)理腹瀉的原因:與病人相關(guān):胃潴留，胃腸道缺血，腸麻痹，乳糖不耐受，低蛋白血癥，脂肪酶不足，脂肪吸收不良與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān):脂肪比例高，高滲透壓配方，溫度過低，營養(yǎng)液污染與EN輸注速度相關(guān):推注或輸注速度過快其它原因:病情及藥物副作

6、用，菌群失調(diào)21ppt課件EN腹瀉的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）進(jìn)行EN時(shí)，遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則（A）注意無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配原則（C）推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑（A）推薦乳糖不耐受病人，應(yīng)用無乳糖配方(A)推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(A)使用加溫器保持營養(yǎng)液的恒定溫度(B)采用經(jīng)專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式(B)避免引起腹瀉的藥物(C)腹瀉發(fā)生時(shí)，早查找原因，早治療，加強(qiáng)皮膚護(hù)理(C)22ppt課件23ppt課件循序漸進(jìn)，采用腸內(nèi)營養(yǎng)專用泵持續(xù)輸注初始流速：緩慢輸注500ml營養(yǎng)液。管泵控制開始的管飼，推薦25ml/h的流速。增加流速：在沒有并發(fā)癥的時(shí)候，流速可以每

7、24小時(shí)增加25ml/h，最多增加到125ml/h.中華醫(yī)學(xué)會(huì)場(chǎng)內(nèi)腸外營養(yǎng)分會(huì)， 腸外腸內(nèi)入徑及輸注泵進(jìn)展工作坊專家共識(shí) 2008 腸內(nèi)營養(yǎng)物的速度24ppt課件輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enter

8、al ,2003,May-Jun;27(3):216-9 25ppt課件對(duì)接受23周及以上EN，或長期（6M）采用PEG進(jìn)行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。 （A）對(duì)危重癥患者（如短腸綜合癥，IBD，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 （A） 血糖波動(dòng)較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。 （A） 老年臥床患者進(jìn)行EN，推薦使用EN輸注泵。 （B） 對(duì)輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用。 （D） 下述情況均推薦使用輸注泵：包括當(dāng)EN液粘度較高時(shí)（如高能量密度的EN液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，當(dāng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)以準(zhǔn)確時(shí)間為基礎(chǔ)（在限定時(shí)間

9、內(nèi)輸注完成）時(shí)，為避免在短時(shí)間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時(shí)，家庭EN。 （D） 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006 版 ） 輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(推薦指南)26ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)物的濃度早期的高滲腸內(nèi)營養(yǎng)物問世時(shí) ,在開始輸注以及遇到腹瀉時(shí) 人們通常采用稀釋營養(yǎng)液的方法。 Heimburger 等和 Pesola等的研究證明了當(dāng)患者不存在引起腹瀉的易感因素時(shí),通過鼻胃管輸入高滲營養(yǎng)物不引起腹瀉。目前 ,所有的營養(yǎng)液均以原濃度輸入 ,不作稀釋。可從溫開水或鹽水開始，由稀到濃，逐漸增加濃度27ppt課件溫度在37-40度為宜加溫器的使用:一般在管路距鼻翼(胃

10、/腸造口）30cm處，遠(yuǎn)離皮膚，布套保護(hù)，防止皮膚燙傷，使用加溫器持續(xù)加溫腸內(nèi)營養(yǎng)物的溫度28ppt課件每24小時(shí)更換輸注管道嚴(yán)格遵守操作規(guī)程現(xiàn)用現(xiàn)配 腸內(nèi)營養(yǎng)才的腸內(nèi)清潔度29ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥30ppt課件EN糖代謝紊亂的預(yù)防和護(hù)理糖代謝紊亂 高血糖原因： 高熱卡膳，營養(yǎng)液滴速過快，高代謝或皮質(zhì)激素治療期間，糖尿病或糖耐量異常， 低血糖原因：EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因?yàn)槟c道對(duì)較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。31ppt課件EN糖代謝紊亂的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）對(duì)應(yīng)用EN的危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)（A）危重患

11、者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥選擇低碳水化合物制劑可有效控制血糖(B)血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低營養(yǎng)液速度及胰島素輸注劑量（A）停用EN,皮下或靜脈應(yīng)用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)小于10mmol/L(D)32ppt課件腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥33ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理誤吸是指來自胃、食管、口腔和鼻的物質(zhì)進(jìn)入氣管的過程。嘔吐和反流是胃內(nèi)任務(wù)誤吸的原因。誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。34ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)痰液中明顯有胃內(nèi)容物纖維支氣管鏡下肉眼可見胃內(nèi)容物等反流物X線檢查誤吸的

12、輔助檢查：電視透視吞咽功能檢查 VFSS（理想方法，金標(biāo)準(zhǔn)）纖維、電子鼻咽喉內(nèi)鏡檢查FEES35ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理誤吸的危險(xiǎn)因素：意識(shí)狀態(tài)改變吞咽功能障礙病史，年齡體位不當(dāng)胃殘余量（目前無定論）胃腸功能減弱喂養(yǎng)量及方法鼻飼管位置機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜36ppt課件 EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）無禁忌癥患者床頭抬高30-45度（B級(jí)）盡量減少鎮(zhèn)靜藥的使用（C級(jí)）對(duì)于管飼患者，每4小時(shí)評(píng)估管道位置，確保管道仍在預(yù)定的位置（C級(jí)）對(duì)于通過胃管鼻飼的患者，每間隔4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量及患者是否有腹部不適，惡心嘔吐，腹圍的變化或腹肌緊張，評(píng)估患者胃腸道耐受能力。（C級(jí)）對(duì)于管飼有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免

13、間歇鼻飼法（E級(jí)）37ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）6.對(duì)于曾長期氣管插管近期已拔管的患者，在經(jīng)口進(jìn)食前要咨詢患者的醫(yī)生獲得吞咽功能評(píng)定結(jié)果（C級(jí)）7.保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，并確保在氣囊泄氣前聲門下分泌物能被及時(shí)清除（B級(jí)）38ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）患者體位的選擇*無禁忌癥患者床頭抬高3045度（B級(jí)）半臥位可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸，減少吸入性肺炎發(fā)生39ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）*盡量減少鎮(zhèn)靜藥的使用（C級(jí)）患者在鎮(zhèn)靜藥的作用下可引起意識(shí)形態(tài)的改變，減少咳嗽和吞咽反射，破壞上消化道動(dòng)力，減慢胃排空。鎮(zhèn)靜的護(hù)理:根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)靜治療每4-6小時(shí)

14、評(píng)估并記錄RASS評(píng)分根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量做好基礎(chǔ)護(hù)理及約束護(hù)理40ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）*對(duì)于管飼的患者，每間隔4小時(shí)評(píng)估管道的位置，確保管道仍在預(yù)定的位置（C級(jí)）41ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見） *對(duì)于通過胃管鼻飼的患者，每間隔4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量及患者是否有腹部不適，惡心嘔吐，腹圍的變化或腹肌緊張，評(píng)估患者胃腸道耐受能力。（C級(jí)）42ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）*對(duì)于管飼有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免間歇鼻飼法（E級(jí)）黃忠琴等. 機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較. 護(hù)士進(jìn)修雜志43ppt課件EN誤吸的預(yù)防和護(hù)理（推薦意見）*對(duì)于曾長期氣管插管近期已拔管的患者，在經(jīng)口進(jìn)食前要咨詢患者的醫(yī)生獲得吞咽功能評(píng)定結(jié)果（C級(jí)）洼田飲水實(shí)驗(yàn)44ppt課件EN誤