1、護(hù)理重癥查房護(hù)理查房的內(nèi)容（七項內(nèi)容）1患者的基本信息：床號，姓名，性別，年齡，主治醫(yī)生2診斷：主要診斷，第一診斷3基本病情：住院（轉(zhuǎn)院）的原因，現(xiàn)在患者的基本狀態(tài)（病情，臨床表現(xiàn)，肢體活動，心理，飲食，大小便等情況）4治療原則（手術(shù)的名稱與日期）與用藥（藥物的主要目的，藥理作用，排泄與代謝途徑，不良反應(yīng)）5輔助檢查（陽性體征）6護(hù)理問題與護(hù)理措施（現(xiàn)存的）7病情變化及觀察要點（潛在的，預(yù)見性的）一患者的基本信息18床 王家貴 男 53歲 主治醫(yī)生 舒皎潔二：診斷 主要診斷 ：重度顱腦損傷 雙側(cè)硬膜下積液 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔 出血第一診斷：車禍多發(fā)傷多發(fā)肋骨骨折硬膜下積液 硬膜下積液又稱硬膜下水

2、瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚 治療一非手術(shù)治療： 1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液增多。 2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位，縮小硬膜下間隙提供可能。 二手術(shù)治療： 原則：消除積液的腦受壓； 消除積液產(chǎn)生的原因； 消除積液囊腔。 形成原因：腦的表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對腦其支持作用。由于蛛網(wǎng)膜破孔恰似一個單向活瓣，腦脊液可以隨著病人的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而不能回流，逐漸形成張力性液體潴留 三：主要病情病人于2月10日走路時被汽車撞傷，傷

3、后意識喪失，急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（瓦房店第三醫(yī)院）診斷為：重度顱腦損傷 雙側(cè)硬膜下積液 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液。給予降顱壓，抗炎，吸氧治療后，患者的意識有所恢復(fù)，14日突然的呼吸困難，咳黃色粘痰，量多，經(jīng)抗炎，吸痰后無緩解，為進(jìn)一步治療來我院就診，于15日由急診以“多發(fā)肋骨骨折”收入我科。 現(xiàn)病人為入院后的第5天，今晨可自主睜眼，問話可正確示意雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)遲鈍，右上肢可遵囑活動，肌力4級，其余肢體刺激未見活動，能全力1000ml Qd鼻飼，留置導(dǎo)尿，入院后未排便，現(xiàn)在患者可見明顯的左側(cè)胸廓塌陷，有反常呼吸，示意無呼吸困難，略感雙側(cè)胸部疼痛，可

4、耐受。病人心理是焦慮，恐懼反常呼吸反常呼吸是一種病理的呼吸運動，是胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降;反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起。 又被稱為連枷胸 四：治療措施 抗炎（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）化痰（沐舒坦）脫水降顱壓（吡拉西坦）促醒（醒腦靜）營養(yǎng)神經(jīng)（小牛血）防止腦血管痙攣（尼莫地平）腦保護(hù)（依達(dá)拉奉）糾正高血鈉，控制血糖的治療 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 藥理作用：哌拉西林和他唑巴坦鈉組成的復(fù)方制劑。哌拉西林為廣譜半合成青霉素類抗生素，他唑巴坦為內(nèi)酰胺酶抑制劑，本品對哌拉西林敏感的細(xì)菌和因產(chǎn)內(nèi)酰胺

5、酶而耐哌拉西林的革蘭氏陰性菌，革蘭氏陽性菌，厭氧菌有抗菌作用。哌拉西林的血藥濃度不受他唑巴坦同時給藥的影響。但他唑巴坦卻因哌拉西林的聯(lián)用濃度明顯升高。排泄：哌拉西林鈉/他唑巴坦均主要由腎臟排泄，68的哌拉西林迅速以藥物原形自尿中排出，也可分泌進(jìn)入膽汁。80的他唑巴坦以藥物原形自尿排出，其余以代謝物排出。不良反應(yīng)：皮膚反應(yīng)：如皮疹、瘙癢等。消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐等。局部反應(yīng)：注射部位刺激反應(yīng)、疼痛、靜脈炎、血栓性靜脈炎和水腫等。其他反應(yīng)：血小板減少、發(fā)熱、發(fā)熱伴嗜酸粒細(xì)胞增多、轉(zhuǎn)氨酶升高等。這些反應(yīng)發(fā)生在本品和氨基糖甙類聯(lián)合治療時。本品偶然見下列不良臨床現(xiàn)象：斑丘疹、皰疹、蕁麻疹、濕疹等

6、；煩燥、頭暈、焦慮等。其他反應(yīng)：鼻炎、呼吸困難等。沐舒坦 藥理作用：適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病。起到術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。具有對粘液排除促進(jìn)作用及溶解分泌物的特性它可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況應(yīng)用沐舒坦治療時，病人粘液的分泌可恢復(fù)至正常狀況咳嗽及痰量通常顯著減少，呼吸道粘膜的表面活性物質(zhì)因而發(fā)揮其正常的保護(hù)功能代謝：主要在肝臟代謝，大約90%由腎臟清除。不良反應(yīng)：輕微的上消化道反應(yīng)，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)在的惡心、嘔吐等。過敏反應(yīng)極少出現(xiàn)，主要為皮疹。吡拉西坦 藥理作用：是腦代謝的改善藥，可促

7、進(jìn)腦內(nèi)代謝，提高ATP/ADP比值，可促進(jìn)乙酰膽堿合成并增強神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，對物理和化學(xué)因素所致的腦損傷有保護(hù)作用。對缺氧所致的逆行健忘有改進(jìn)作用。對顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高有一定的降壓作用代謝：有95%-98%以原型藥物從尿中排除，2%從糞便排除不良反應(yīng)：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括易興奮，頭暈，頭痛和睡眠障礙。2）輕度肝功能損害偶可見到。醒腦靜 小牛去血清蛋白 藥理作用：醒腦靜注射液是一種新型中藥制劑，其功能為醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，有明顯的蘇醒作用。能增加大腦對各種腦損傷因子的耐受性,促進(jìn)大腦的修復(fù)。不良反應(yīng)：偶見皮疹，惡心，面紅，瘙癢藥理作用

8、：改善腦部血液循環(huán)和營養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷)所引起的神經(jīng)功能缺損。末梢動脈、靜脈循環(huán)障礙及其引起的動脈血管病。能促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖和氧的攝取與利用。在低血氧以及能量需增加等情況下，本品可以促進(jìn)能量代謝。增加供血量。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)如蕁麻疹，皮膚潮紅，藥物熱，休克等極為罕見尼莫地平 藥理作用：改善急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)，預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。尼莫地平為鈣通道拮抗劑，阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)細(xì)胞膜的鈣通道，有效地調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣的水平，使之保持正常的生理功能。它能降低紅細(xì)胞脆性及血液粘度，抑制血小板凝聚，抗血栓形成。本品對腦血管的作用尤為突出，

9、可與中樞神經(jīng)的特異受體相結(jié)合，該特異性使本品能有效地預(yù)防和治療因蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害，抑制血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流，對離體或體內(nèi)的腦動脈、正?；蛉毖哪X動脈均有擴(kuò)張作用。對直徑小于10m的小動脈作用最強，從而使腦組織缺血得以改善。在適宜劑量下選擇性擴(kuò)張腦血管，幾乎不影響外周血管，但增加劑量對高血壓也有較好的療效。代謝：主要在肝臟通過脫氫、氧合的方式代謝，代謝產(chǎn)物無活性，50%的代謝產(chǎn)物由腎臟排泄，30%從膽汁排泄。不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)：惡心，胃腸道不適，少數(shù)病例出現(xiàn)腸梗阻（腸麻痹導(dǎo)致的腸運送障礙）。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，嗜睡。 心血管系統(tǒng)：血壓明顯下降（尤

10、其對于基礎(chǔ)血壓增高的患者）、潮紅、出汗、熱感；心率減慢（心動過緩）或較罕見的心率加快（心動過速）、期外收縮。 血液系統(tǒng)：極個別患者出現(xiàn)血小板減少癥。 對實驗室參數(shù)的影響：可有轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及GT升高，血清尿素氮和/或肌酐升高。局部反應(yīng)：靜脈炎。依達(dá)拉奉 藥理作用：是一種腦保護(hù)劑（自由基清除劑）。臨床研究提示N-乙酰門冬氨酸（NAA）是特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞的標(biāo)志，腦梗塞發(fā)病初期含量急劇減少。腦梗塞急性期患者給予依達(dá)拉奉，可抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少，可阻止腦水腫和腦梗塞的進(jìn)展，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。機(jī)理研究提示，依達(dá)拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)

11、胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。代謝：在健康成年男性受試者和健康老年受試者中的研究結(jié)果表明：依達(dá)拉奉在血漿中的代謝物為硫酸絡(luò)合物、葡萄糖醛酸絡(luò)合物。在尿中主要代謝物為葡萄糖醛酸絡(luò)合物、硫酸絡(luò)合物。 排泄：健康成年男性受試者和健康老年受試者使用本品1日2次，每次0.5mg/kg，30分鐘內(nèi)靜滴，連續(xù)2天給藥，每次給藥至12小時排泄尿液中含0.70.9原藥，71.079.9代謝物。不良反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)有急性腎功能衰竭，肝功能異常、黃疸，血小板減少，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），其他不良反應(yīng)：皮疹、潮紅、紅細(xì)胞減少，白細(xì)胞增多注射部位皮疹、紅腫五：輔助檢查 2月16日CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)

12、硬膜下積液，多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液 生化 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48u/l 堿性磷酸酶131u/l r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶526u/l 血常規(guī)六護(hù)理問題（現(xiàn)存的）與護(hù)理措施 1氣體交換受損：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，胸廓運動受限，反常呼吸有關(guān)2清理呼吸道低效：與肋骨骨折，疼痛，咳嗽無力有關(guān)3疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)4體溫過高：與肺部感染，胸腔感染及腦出血，高血鈉，導(dǎo)管感染有關(guān)5離子紊亂：與顱腦損傷有關(guān)措施 1氣體交換受損維持有效的氣體交換。予呼吸機(jī)輔助通氣：保持呼吸機(jī)管路的通暢反常呼吸 用厚棉布加壓包扎減輕或消除胸壁的反常呼吸運動，促進(jìn)患側(cè)的肺復(fù)張隨時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢密切觀察生命體征，神志，胸壁的活動以及有無氣促，發(fā)紺，呼吸困難等2清理呼吸道低效保持呼吸道通暢 維持有效的氣體交換，隨時清理呼吸道分泌物有效地排痰霧化吸入3疼痛減輕疼痛胸帶的有效固定分散患者