1、方劑學(xué)瀉下劑概說(shuō)一、含義： 以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲寒積等作用，以治里實(shí)證。二、范圍： A：寒下B：溫下C：潤(rùn)下 D：逐水 E：攻補(bǔ)兼施三、注意事項(xiàng)： 凡表邪未解，里實(shí)未成者不宜使用瀉下劑； 中病即止。注意飲食。 第一節(jié) 寒下概述功效 瀉除宿食、燥屎、水飲；蕩滌實(shí)熱。主治 大便秘結(jié)之里實(shí)證。常用藥物 以苦寒或咸寒瀉下藥如大黃、芒硝等為主組成。大 承 氣 湯傷寒論 組成大黃厚樸枳實(shí)芒硝主治 1陽(yáng)明腑實(shí)證。 2熱結(jié)旁流。 3里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。病機(jī)熱實(shí)互結(jié)于腸胃。治則峻下熱結(jié) 。大承氣湯組成趣記主證病機(jī)分析 熱實(shí)互結(jié)于腸胃，腑氣閉塞，里熱亢盛，津液大

2、傷。痞自覺(jué)心中痞塞硬堅(jiān) 滿(mǎn)腹脅滿(mǎn)急脹 燥腸中燥糞干結(jié) 實(shí)實(shí)熱內(nèi)結(jié)舌紅苔黃，脈沉實(shí)方解君大黃苦寒泄熱通便臣芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥佐 厚樸 下氣除滿(mǎn)使 枳實(shí) 行氣消痞合用助芒硝、大黃加速積滯排泄。 本方治療熱結(jié)旁流證屬通因通用之法。本方治療熱厥證屬寒因寒用之法。本方治療陽(yáng)明腑實(shí)證、痙病、發(fā)狂屬釜底抽薪、急下存陰之法。大承氣湯用法先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。 “生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?（傷寒來(lái)蘇集）配伍特點(diǎn)一、瀉下與行氣并重 大黃、芒硝瀉下熱結(jié)； 厚樸、枳實(shí)行氣寬腸。二、講究用法和用量 厚樸用量倍于大黃； 先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。運(yùn)用辨證要點(diǎn)：痞滿(mǎn)燥實(shí)四癥俱全。 使用注意： 1、

3、體虛慎用。 2、中病即止。附方1、小承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實(shí)三枚大者 功用：輕下熱結(jié)。 主治：陽(yáng)明腑實(shí)輕證。 譫語(yǔ)潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿(mǎn)，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。2、調(diào)胃承氣湯傷寒論組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升 功用：緩下熱結(jié)。 主治：陽(yáng)明病胃腸燥熱證。 大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或?yàn)樽d語(yǔ)，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。3、復(fù)方大承氣湯中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥組成：厚樸 炒萊菔子 枳殼 桃仁 赤芍 大黃 芒硝 功用：通里攻下，行氣活血。 主治：?jiǎn)渭冃阅c梗阻屬于陽(yáng)明腑實(shí)而氣脹較明顯者。三承氣湯組成及

4、煎服法承氣湯 大黃 芒硝 枳實(shí) 厚樸 煎服法 大 先煎枳樸，后下大黃，沖服芒硝 小 三物同煎 調(diào)胃 先煎大黃炙草，沖服芒硝 峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，使塞者通，閉者暢，故名“承氣”。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，按之則鞕，日晡潮熱，神昏譫語(yǔ)，手足汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)鞕有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。熱厥，系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。痙病，系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。 發(fā)狂，為胃腸實(shí)熱上擾心神所致，為陽(yáng)明腑實(shí)證之常見(jiàn)伴見(jiàn)癥狀。通因通用用通利的方法治療通瀉的癥狀。熱結(jié)

5、旁流是由于積滯所致的腹瀉。寒因寒用用寒藥治療寒的癥狀。熱厥證是由于里熱亢盛，格陰于外，陽(yáng)氣不能布達(dá)于四肢所致。釜底抽薪、急下存陰峻下熱結(jié)，以救陰液。大黃牡丹湯 金匱要略組成大黃丹皮 桃仁 冬瓜仁芒硝主治腸癰初起。病機(jī)腸間濕熱，氣滯血瘀。治則瀉下濕熱，涼血活血。方解 大黃 瀉下濕熱， 活血化瘀 君 兩藥合用，瀉熱化瘀解毒 破血散瘀 桃仁 助通下 芒硝 軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃瀉熱 臣 牡丹 清熱涼血， 活血 散瘀 佐 清利濕熱 冬瓜子 使 排膿散結(jié) 運(yùn)用辨證要點(diǎn)： 右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 使用注意： 腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。第二節(jié) 溫 下 概述含義：以溫里散寒藥與瀉下

6、通便藥配伍組成，具有攻下冷積的作用，主治里寒實(shí)證。主治：因寒成結(jié)之里實(shí)證 寒邪非溫不化、積結(jié)非下不去的情況下，必須用溫下法（溫散寒結(jié)、下其里實(shí)）。配伍：常用瀉下藥配伍溫里藥組成方劑 配伍峻下之品； 配伍益氣之品。 大黃附子湯 金匱要略組成大黃附子細(xì)辛主治寒積腹痛證。病機(jī)寒實(shí)內(nèi)結(jié)。治則瀉下寒結(jié)。主證病機(jī)分析 寒積里實(shí)證寒邪積滯阻于腸道腹痛便秘寒滯厥陰脅下偏痛寒凝氣滯發(fā)熱，手足厥冷寒實(shí)佐證苔白膩，脈弦緊。方解附子 1溫里散寒，2制約大黃之寒。君大黃 蕩滌積結(jié)（去性取用）。臣佐 細(xì)辛散寒止痛，助附子之用。本方用藥特點(diǎn)1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。 運(yùn)

7、用辨證要點(diǎn)：腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊。 使用注意：大黃量一般不超過(guò)附子。溫 脾 湯備急千金要方 組成大黃附子 當(dāng)歸 人參 芒硝 干姜 甘草主治陽(yáng)虛寒積腹痛。病機(jī)氣陽(yáng)兩虛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)。治則溫里散寒，補(bǔ)正（氣、血、陽(yáng)）瀉下 主證病機(jī)分析陽(yáng)虛寒積證 脾陽(yáng)不足 陰寒內(nèi)盛 寒積中阻腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。方解 附子 溫補(bǔ)脾腎，祛寒止痛，祛除寒性 ， 君 大黃 瀉下 積滯， 軟堅(jiān)散結(jié)。 芒硝 潤(rùn)腸軟堅(jiān)，助大黃瀉下攻積。 臣 干姜 溫中助陽(yáng)，助附子 祛寒 止痛 佐人參當(dāng)歸 益氣補(bǔ)脾 養(yǎng)血 使甘草 1 調(diào)和藥性 ， 2 助 人參 之用。 配伍特點(diǎn)溫通、瀉下、補(bǔ)益三

8、法兼?zhèn)?，寓溫補(bǔ)于攻下之中，溫陽(yáng)以祛寒，攻下不傷正。運(yùn)用辨證要點(diǎn)： 腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。第三節(jié) 潤(rùn) 下 概述功效：潤(rùn)腸通便主治：適用于腸燥津虧，大便秘結(jié)之證。 癥見(jiàn)大便秘結(jié)，小便短赤，或有身熱，口干，腹脹或痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。 麻子仁丸（脾約丸） 傷寒論組成麻子仁芍藥 枳實(shí) 大黃 厚樸 杏仁主治脾約證。病機(jī)胃腸燥熱，脾津不足。功用清熱，滋陰潤(rùn)燥，通便。 麻子仁丸組成趣記麻子皇后，密約十人主證病機(jī)分析胃腸燥熱，脾約便秘證。 凡陽(yáng)盛之體 或恣飲酒漿 以致胃腸積熱 過(guò)食辛熱厚味 大便干結(jié)，難于排出 或傷寒熱病之后，余熱留戀，津液耗傷，導(dǎo)致腸導(dǎo)失潤(rùn) 胃中燥熱，脾受約束，津液不得四布，但

9、輸膀胱 小便頻數(shù) 方解 君 麻子仁 潤(rùn)腸通便 杏仁 1、降肺氣；2、助君藥潤(rùn)腸 臣 芍藥 滋陰柔肝 （ 肝木得養(yǎng)，不克脾土，脾得健運(yùn)） 枳實(shí) 消痞破結(jié) 佐厚樸 下氣除滿(mǎn) 大黃 通下行便 使 蜂蜜 潤(rùn)燥滑腸 運(yùn)用本方配伍特點(diǎn)： 下不傷正，潤(rùn)不滋膩，攻潤(rùn)結(jié)合。 本方劑型服法特點(diǎn)： 丸劑，每服10小丸。漸加，以滋為度。意在緩下，實(shí)屬潤(rùn)腸通便為主之劑。辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。 使用注意： 年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或禁用。濟(jì)川煎 景岳全書(shū)組成當(dāng)歸牛膝 肉蓯蓉 澤瀉升麻 枳殼主治腎虛便秘。 病機(jī)腎陽(yáng)不足，津液受損。治則溫腎益精，潤(rùn)腸通便。 主證病機(jī)分析 腎虛便秘小便清長(zhǎng)，

10、大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。 腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦！?方解配伍特點(diǎn)一、標(biāo)本兼顧： 溫腎益精治其本；潤(rùn)腸通便治其標(biāo)。 二、補(bǔ)中有瀉，降中有升： 寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)。運(yùn)用辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。 使用注意： 邪熱傷津及陰虛者忌用。第四節(jié) 逐 水 概說(shuō)含義：使體內(nèi)積水通過(guò)大便、小便排出。功效：攻逐水飲（能使體內(nèi)積水通過(guò)大小便排出，從而達(dá)到消除積水腫脹的目的）。主治：水飲壅盛于里之實(shí)證。用藥規(guī)律：常用峻瀉逐水藥如芫花、甘遂、大戟、牽牛子等為主組成。注意事項(xiàng)：本類(lèi)方劑多有毒性，逐水之力峻猛，虛人慎用。十 棗 湯 傷寒論組成芫花 甘遂大戟各等分主治懸飲；水腫。病機(jī)

11、水飲內(nèi)停，不循常道。治則攻逐水飲。主證病機(jī)分析主治：懸飲、水腫。 水飲壅盛頭痛目眩 咳唾胸脅引痛，短氣 心下痞硬干嘔 腹脹 水腫懸飲實(shí)水方解君 甘遂 善行經(jīng)隧水濕 大戟 峻下 逐 水 苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪 臣 芫花 辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖 1 防 三藥 攻伐太過(guò) 佐 大棗2 解 三藥 之毒 3 便于藥后 調(diào)理 運(yùn)用辨證要點(diǎn)： 咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。服用方法： 1. 清晨空腹服1-2g、三藥等份為散，用大棗十枚煎湯送服。從小開(kāi)始，逐漸增大（3g）， 1日1次，3-5天為一療程，據(jù)病情可選用1-3個(gè)療程，且每個(gè)療程須間隔3-5天。 。 3. 服藥得快利后，宜食糜粥以養(yǎng)護(hù)脾胃（一以使谷氣內(nèi)充，一以使邪不復(fù)作） 。第五節(jié) 攻補(bǔ)兼施 概說(shuō)主治：里實(shí)正虛，而大便秘結(jié)之證。 其主要表現(xiàn)為腹?jié)M便秘而兼氣血不足或陰津內(nèi)竭者。配伍： 常用攻下藥與補(bǔ)益藥組成。 代表方劑： 黃龍湯（自學(xué)）病案舉例某男，20歲，訴腹痛，時(shí)時(shí)下痢惡臭清水。脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，口渴，色紅苔黃厚，脈滑而實(shí)。思考題 三承氣湯在組成、主治、功效、煎服方法方面有何異同 學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握大承