1、婦產(chǎn)科抗生素使用指南宜興市人民醫(yī)院 余剛 第一部分 臨床應用抗生素的基本原則 第二部分 婦科常見感染及抗生素應用 第三部分 產(chǎn)科常見感染及抗生素應用 第四部分 婦產(chǎn)科手術前預防性用抗生素第一部分 臨床應用抗生素的基本原則 正確、合理應用抗生素臨床的標準： (1)有無指征應用抗生素； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 第一部分 臨床應用抗生素的基本原則 一、治療性應用抗生素的基本原則 二、婦產(chǎn)科手術預防性應用抗生素的基本原則 一、治療性應用抗生素的基本原則(一)細菌性感染的抗生素應用指征 根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細菌性感染者方有

2、指征應用抗生素； 由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應用抗生素。 如果缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗生素。一、治療性應用抗生素的基本原則 (二)根據(jù)病原微生物種類及細菌藥物敏感試驗結果應用 抗生素 抗生素應用的原則是根據(jù)病原微生物種類及其對抗生素的敏感性或耐藥程度而定，即根據(jù)細菌的藥物敏感(藥敏)試驗的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，住院患者必須在開始抗生素治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以盡早明確病原微牛物和藥敏結果。危重患者在未獲知病原微生物及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)

3、病灶、基礎疾病等憑經(jīng)驗推斷最可能的病原微生物，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予經(jīng)驗性的抗生素治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者應調(diào)整給藥方案。一、治療性應用抗生素的基本原則 (三)根據(jù)藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程選擇抗生素 各種抗生素的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，其臨床適應證也不同。 臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗生素的特點，按臨床適應證正確選用抗生素。 一、治療性應用抗生素的基本原則 (四)綜合確定抗生素的應用方案 根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案： 1抗生素選擇：根據(jù)病原微生物種類及藥

4、敏結果選用抗生素。 2給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗生素不易達到部位的感染時?？股貏┝恳溯^大，即治療劑量范圍的高限。一、治療性應用抗生素的基本原則 (四)綜合確定抗生素的應用方案 3給藥途徑： (1)輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 (2)抗生素的局部應用宜盡量避免，黏膜局部應用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此，治療全身性感染或臟器感染時或易產(chǎn)生過敏反應的藥物應避免局

5、部應用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應用或外用。一、治療性應用抗生素的基本原則 (四)綜合確定抗生素的應用方案 4給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等消除半衰期短者，應1 d多次給藥； 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可l d給藥1次(重癥感染者除外)。 一、治療性應用抗生素的基本原則 (四)綜合確定抗生素的應用方案 5療程： 抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 h； 特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長

6、的療程(14 d)方能徹底治愈，并防止復發(fā)。 一、治療性應用抗生素的基本原則 (四)綜合確定抗生素的應用方案 6抗生素的聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染。不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時可聯(lián)合用藥。 (1)病原微生物尚未查明的重癥感染。 (2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。 (3)一抗生素不能有效控制的重癥感染。 (4)聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的2種抗生素聯(lián)合應用，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增加。 (5)對有肝、腎功能不全的患者，應用抗生素時應掌握給藥方式、代謝途徑、主要副反應等。二、婦產(chǎn)科

7、手術預防性應用抗生素目地與原則(一) 目的： 預防手術后切口感染，以及清潔一污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。 (二)原則 婦產(chǎn)科手術基本上屬于清潔污染手術或污染手術，應該預防性應用抗生素以防感染。 原則1清潔一污染手術：陰道存在大量寄殖菌群。 原則2污染手術：術前已存在細菌性感染的手術，如盆腔腹膜炎、盆腔膿腫切除術等，屬抗生素治療性應用，不屬預防性應用范疇。 二、婦產(chǎn)科手術預防性應用抗生素的基本原則 原則3預防性應用抗生素的選擇及給藥方法： (1)藥物選擇：抗生素的選擇視預防目的而定。 預防術后切口感染時，選用抗金黃色葡萄球菌藥物； 預防手術部位感染或全身性感染時，則需

8、依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗生素。 (2)給藥方法：術前0520 h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥。 手術時間超過3 h，或失血量1500 ml，術中再次給藥，抗生素的有效時間覆蓋整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。 污染手術可依據(jù)患者感染情況酌量延長抗生素的使用時間。第二部分婦科常見感染及抗生素應用 一、陰道感染 （一）分類 1. 細菌性陰道?。宏幍兰拥录{菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬 2.外陰陰道假絲酵母菌?。?80以上為白假絲酵母菌；1020為其他假絲酵母菌，如熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌。

9、 3.滴蟲性陰道炎：病原體為毛滴蟲，可同時合并細菌或假絲酵母菌感染。 4.需氧菌感染。第二部分 婦科常見感染及抗生素應用 一、陰道感染 （二）治療原則： (1)取陰道分泌物進行病原微生物檢查，通常在顯微鏡下檢查即可診斷，必要時再進行培養(yǎng)。 (2)應同時去除病因，如停用廣譜抗生素、控制糖尿病等。 (3)治療期間避免性生活或性交時堅持使用安全套。 (4)抗生素使用必須按療程完成。 (5)妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初期3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。 (6)對外陰陰道假絲酵母菌病患者應區(qū)分單純性和復雜性外陰陰道假絲酵母菌病，區(qū)別治療。第二部分 婦科常見感染及抗生素應用 一、陰道感染 （三）治

10、療方案：病原微生物宜選藥物給藥途徑備注厭氧菌甲硝唑全身或局部給藥 陰道加德納菌克林霉素 全身或局部給藥假絲酵母菌制霉菌素、咪康唑局部給藥按照不同的分類給于不同的療程克霉唑局部給藥伊曲康唑、氟康唑全身給藥滴蟲甲硝唑全身或局部宜單次口服大劑量(20 g)效果最好第二部分 婦科常見感染及抗生素應用二、宮頸炎 急性宮頸炎最常見的致病微生物是淋菌和沙眼衣原體。均為性傳播疾病；也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。 1治療原則： (1) 治療期間避免性生活。 (2)抗生素的劑量和療程必須足夠。 (3)約50的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應同時應用對這兩種病原微生物均有效的抗生索。 第二部分 婦科常

11、見感染及抗生素應用二、宮頸炎 2治療方案：盡可能針對病原微生物進行治療疾病病原微乍物宜選藥物淋菌性宮頸炎 淋病奈瑟球菌頭孢曲松，大觀霉素，氟喹諾酮類，多西環(huán)素非淋菌性宮頸炎沙眼衣原體多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類細菌性官頸炎其他細菌根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇第二部分 婦科常見感染及抗生素應用三、盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。 性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)的病原微生物如淋菌、沙眼衣原體是主要的致病微生物。一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體也參與PI

12、D的發(fā)生。 第二部分婦科常見感染及抗生素應用 三、盆腔炎性疾病 1治療原則： (1)采集血、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標本進行培養(yǎng)及藥敏試驗。 (2)對有發(fā)熱等全身感染癥狀明顯者，應全身應用抗生素。 (3)盆腔炎癥大多為混合感染，根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素。病原微生物檢查陽性者依據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整用藥。 (4)抗生素的劑量應足夠，療程為14 d，以免病情反復發(fā)作或轉成慢性。初始治療時根據(jù)病情輕重可靜脈給藥或非靜脈給藥；病情好轉后可改為口服給藥。 第二部分婦科常見感染及抗生素應用 三、盆腔炎性疾病 2治療方案： 頭孢替坦(或頭孢西丁或其他二代或i代頭孢菌素)+多西環(huán)素(或米諾環(huán)素或阿奇霉素)+甲硝唑；

13、 氯林町霉素+硫酸慶大霉素； 氟喹諾酮類+甲硝唑(如為莫西沙星，不必加甲硝唑)； 氨芐西林或舒巴坦+多西環(huán)素(或米諾環(huán)素或阿奇霉素)+甲硝唑。第二部分婦科常見感染及抗生素應用 四、性傳播疾病 常見的性傳播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎(或?qū)m頸炎)、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等，主要通過性接觸傳播。 1治療原則： (1)明確診斷后應參照衛(wèi)生部2000年頒布的性病診療規(guī)范和性病治療推薦方案盡早開始規(guī)范治療。 (2)治療期問禁止性生活。 (3)同時檢查和治療性伴侶。第二部分婦科常見感染及抗生素應用 四、性傳播疾病 2治療方案：針對病原微生物的治療。 對梅毒患者，使用青霉素前須進行過敏試驗； 青霉素

14、過敏者可選用紅霉素或多西環(huán)素，但妊娠者不宜使用多西環(huán)素，對其所分娩的新生兒應采用青霉素治療； 治療時應注意避免赫氏反應。對淋病患者，必要時可聯(lián)合應用抗沙眼衣原體的藥物。第三部分 產(chǎn)科常見感染及抗生素應用 一、妊娠期抗生素的應用 美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類。A類：在孕婦中研究證實無危險性，可供藥物選用時參考，妊娠期可安全使用；B類：在動物研究中無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性，有明確指征時慎用；C類：在動物研究中顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性，在確有應用指征時，充分權衡利弊決

15、定是否選用；D類：已證實對人類有危險性，但仍可能受益多于危險性，應避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：對人類致畸危險性大于受益，禁用。第三部分 產(chǎn)科常見感染及抗生素應用 一、妊娠期抗生素的應用 妊娠期應用抗生素的危險性分類FDA分類抗生素A無B青霉素類、紅霉素、兩性霉素B、甲硝唑、頭孢菌素類、阿奇霉索、特比荼芬、呋喃妥因、青霉索類+B內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉索、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美羅培南、克霉唑、厄他培南C亞胺培南(或)西司他丁、氟康唑、磺胺藥(或)甲氧芐啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹諾酮類、利福平、克拉霉素、酮康唑、利奈唑胺異煙肼、萬古霉素、氟胞嘧啶、咪康唑、吡嗪酰胺、伊曲康唑、制霉菌素D氨基糖苷類、四環(huán)素類X奎寧，乙硫異煙胺，利巴韋林第三部分 產(chǎn)科常見感染及抗生素應用 二、哺乳期抗生素的應用 哺乳期感染者應用任何抗生素時，通常母乳中藥物濃度不超過哺乳期患者每日用藥量的1，均需暫停哺乳，停止哺乳時間可根據(jù)不同藥物代謝的時間而定。 哺乳期應避免選用藥物影響氨基糖苷類乳兒聽力減退喹諾酮類全身性損害、神經(jīng)和精神系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害四環(huán)素類乳齒黃染磺胺核黃疸、溶血性貧血氯霉素乳兒骨髓抑制第三部分 產(chǎn)科常見感染及抗生素應用三、新