1、1內(nèi)容提要北美起搏及心電生理學會的起搏器代碼單腔方式的時間間期單腔模式分析生理性起搏2時間間期以毫秒為單位1 毫秒 = 1 / 1000 秒3頻率與間期的相互換算頻率換算成間期（毫秒）：60,000/頻率（次/分）= 間期（毫秒） 例如：60,000/100 次/分= 600 毫秒間期換算成頻率（次/分）：60,000/間期（毫秒）= 頻率（次/分） 例如：60,000/500 毫秒 = 120 次/分483bpm545bpm115bpm6心臟起搏器的根本設(shè)計原理+雙腔起搏器Bradycardia7Hyman 在1932年設(shè)計制作了一臺由發(fā)條驅(qū)動的電脈沖發(fā)生器 美敦力公司1968年出產(chǎn)的植入式

2、起搏器美敦力公司1957年研制的全球第一臺便攜式體外起搏器采用電子管制做的體外起搏器8第一臺植入式起搏器的制造者工程師 Rune Elmqvist910現(xiàn)代植入式心臟起搏器起搏 & 感知心臟起搏器的根本功能11第二節(jié) 北美和英國起搏及心電生理學會代碼 I起搏心腔II感知心腔III 對感知 的反應IV 程控功能 頻率調(diào)節(jié)V抗快速心率失常功能V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)P: 頻率和/或 輸出程控P: 起搏A: 心房A:心房I: 抑制M: 頻率、輸出、 靈敏度、方式 等多項程控S: 電擊（轉(zhuǎn)復/除顫）D: 雙 (A+V)D: 雙 (A+V)D: 雙 (T+I)C: 通訊遙測D: 雙 (P+S)O:

3、無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)整O: 無S: 單 (A 或 V)S: 單 (A 或 V)O: 無12新修訂 北美和英國起搏及心電生理學會代碼 I起搏心腔II感知心腔III 對感知 的反應IV頻率調(diào)節(jié)V起搏部位V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)V: 心室A: 心房A:心房I: 抑制D: 雙 (A+V)D: 雙 (A+V)D: 雙 (T+I)D: 雙 (A+V)O:無O: 無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)整O:無Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lderitz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Sutton R.

4、 The Revised NASPE/BPEG Generic Code for Antibradycardia, Adaptive-Rate, and Multisite Pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260264 A: 心房13VOO 心室起搏、無心房感知、無心室感知VVI 心室起搏、心室感知抑制VVT 心室起搏、心室感知觸發(fā)V脈沖VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率應答AOO 心房起搏、無心房感知、無心室感知AAI 心房起搏、心房感知抑制AAT 心房起搏、心房感知觸發(fā)A脈沖AAIR 心房起搏、心房感知抑制、頻率應答單腔起搏模式舉

5、例14單腔時間間期術(shù)語低限頻率不應期空白期高限頻率15可程控參數(shù)單腔起搏器起搏模式低限頻率靈敏度脈沖幅度脈沖寬度滯后不應期起搏/感知極性雙腔起搏器房室間期心房上限頻率空白期16一、低限頻率間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60規(guī)定起搏器起搏的最低頻率17低限頻率的應用VVILRLRLR在心室起搏(V)和自身事件(V)后均開啟低限頻率間期當感知到自身心室事件時抑制起搏脈沖的發(fā)放 (I)18VVI 模式VVI發(fā)生了什么？LRLRLRLRLRLRLR過感知了T波留神室起搏時，我們過感知了起搏脈沖、起搏的寬大的QRS波LRLR19二、不應期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60由起搏的

6、或感知的事件開始的間期用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制不應期20不應期 可程控參數(shù):125-550 ms12521不應期的應用22感知到T波起搏模式：AAI，60 min-11000 ms1000 ms1000 ms不應期的應用23三、空白期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVI / 60不應期的最開始局部起搏器“看不見任何活動用來防止過感知起搏刺激空白期不應期24VVI / 60空白期相對不應期位置不應期啟始部分空白期之后對落入間期的事件起搏器的反應完全無反應重整不應期，但不重整低限頻率間期臨床意義防止起搏脈沖極化電位引起的過感知防止心臟或非心臟事件引起的抑制空白期與不應期的區(qū)別空白期和不應期

7、的應用VVILRLRLRLR26四、上限傳感器頻率間期低限頻率間期心室起搏心室起搏VVIR / 60 / 120規(guī)定起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR、VVIR 模式）空白期不應期上限傳感器頻率間期27 其它單腔時間間期28心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限頻率間期 - 60 ppm滯后頻率間期可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下滯后頻率 - 50 ppm29單腔滯后的心電圖特征滯后開啟時，在自身心律快于滯后頻率之前將不釋放刺激脈沖， 僅當自身心率降至滯后頻率以下時才開始起搏當滯后開啟時，自身感知事件觸發(fā)滯后頻率，起搏事件觸發(fā)低限頻率。30Hysteresi

8、sBasic rate 70bpmtimePatient ratePacemaker rateVVI without hysteresis31Basic rate 70Hysteresis rate 50bpmVVI with hysteresisHysteresistimePatient ratePacemaker rate32Hysteresis臨床意義: 鼓勵自身心率，更生理節(jié)約能量33噪聲轉(zhuǎn)換連續(xù)的相對不應期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動的頻率起搏LRLISRSRSRSR起搏模式：VVI，60 min-134噪聲干擾問題 35噪聲轉(zhuǎn)換的心電圖特征自身心律：多為室速或房顫引起的快心室率

9、。R-R間期短于 心室不應期（VRP）出現(xiàn)不應期感知事件V-V間期：起搏信號總與前某個R波相距低限頻率間期，且后一個R波一定落入前一個R波的起搏不應期中36 單腔模式時間間期分析37新修訂 北美和英國起搏及心電生理學會代碼 I起搏心腔II感知心腔III 對感知 的反應IV頻率調(diào)節(jié)V起搏部位V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)V: 心室A: 心房A:心房I: 抑制D: 雙 (A+V)D: 雙 (A+V)D: 雙 (T+I)D: 雙 (A+V)O:無O: 無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)整O:無Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lderitz

10、 B, Reynolds DW, Schoenfeld MH, Sutton R. The Revised NASPE/BPEG Generic Code for Antibradycardia, Adaptive-Rate, and Multisite Pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260264 A: 心房38VOO 模式空白期心室起搏心室起搏低限頻率間期VOO / 60非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動如何39Mode VOO40VVI 模式低限頻率間期心室起搏心室感知空白期/不應期心室起搏VVI / 60起搏器受自身活動的抑制41

11、Mode VVIBase RateVVRV42 適應證：永久性房顫 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務人員所熟悉 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能VVI -單腔右心室起搏43補充知識44VVI導致房顫可能與以下因素有關(guān)VVI起搏不能維持正常房室收縮順序，使心功能下降，易于發(fā)生心力衰竭；房室逆向傳導導致心房壓力增高，進而引起急性心房牽張和左心房血液逆流入肺靜脈；VVI起搏引起二尖瓣返流，導致左心房壓力增高和心房擴大，有時雙腔起搏可以逆轉(zhuǎn)這一過程;VVI起搏造成冠狀動脈血流減少；有害的神經(jīng)內(nèi)分泌作用（如增加組織中去甲腎上腺素的濃度）；長期VVI

12、起搏還會引起心房電學重構(gòu)，促進房顫發(fā)作和左心耳內(nèi)血栓的形成。補充知識45補充知識建議46心室起搏心室起搏不應期/空白期低限頻率高限頻率間期（最大傳感器頻率）VVIR / 60/120以高限傳感器頻率起搏的頻率適應性起搏以傳感器指定的頻率起搏 VVIR模式47 VVIR-頻率適應型單腔右心室起搏 適應證：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，伴有變時性功能不全 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔一根電極起搏，運動時有頻率適應功能。 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭發(fā)生率高，死亡率高。48AOO 模式空白期_起搏_起搏_間期AOO / 60非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動如何低限頻率心房心房49AAI 模式低限

13、頻率間期心房起搏心房感知空白期/不應期心房起搏AAI / 60起搏器受自身活動的抑制50Mode AAI51 適應證：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi) 傳導阻滯 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔一根電極起搏，保持房室 同步和房室活動的正常順序 缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房室 傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI-單腔右心房起搏52AAIR低限頻率間期心房起搏心房起搏不應期/空白期上限頻率間期（最大傳感器頻率）AAIR / 60 / 120（無體力活動）基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室沖動順序53 “On the basis of the evidence indicating that vent

14、ricular pacing is associated with a higher incidence of AF in patients with sinus node dysfunction, a patient who has a history of AF and needs a pacemaker for bradycardia should receive a physiological pacemaker (dual chamber or atrial) rather than a single-chamber ventricular pacemaker. For patien

15、ts who need a dual-chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when AV conduction is intact by extending the AV delay, programming the device to a non atrial tracking mode such as DDIR, or implanting a device with an algorithm that min

16、imizes ventricular pacing.AHA Science AdvisoryRole of Permanent Pacing to Prevent Atrial FibrillationCirculation, 18 January 2005Knight B et al. Circulation 2005;111:240-243病竇伴有房顫病史患者建議植入AAI或DDD起搏器，應盡量減少心室起搏54AAIR-頻率適應型單腔心房起搏 適應證：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)傳導阻滯，但變時性功 能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室活動的正常順 序，矯正變頻功

17、能不全。 缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù)與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則 頻率增加可能導致房室阻滯。55生理性起搏56生理性起搏三大要素起搏綜合征57三個要素房室順序心室正常沖動順序頻率應答58房室順序收縮的重要性正常順序起搏順序59喪失房室順序的后果-起搏器綜合征表現(xiàn)：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥 、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)?0基于心房起搏的優(yōu)勢研究結(jié)果Rosenquist 1988心房顫動、充血性心衰發(fā)生率減少，與 VVI 相比，四年后的生存率改善Santini 1990心

18、房顫動少，平均五年后的生存率改善Stangl 1990與 VVI 相比心房顫動少，五年后的生存率改善，房性心律失常受到抑制Zanini 1990與 VVI 相比，三年以上發(fā)病率（心房顫動、充血性心衰、栓塞事件）減少Higano et al.1990輕度活動(大部分患者的活動量)時心指數(shù)改善Gallik et al. 1994增加左室充盈Santini et al.1991增加靜息時心臟輸出量30%Rosenqvist et al. 1991降低肺部楔入壓，增加靜息時心臟輸出量Sulke et al. 1992增加靜息時心臟輸出量，特別是合并左室功能不全者，減少房室瓣的返流MDT Brady 1

19、 課堂考試 MDT Brady 1 課堂考試 61三個要素房室順序心室正常沖動順序頻率應答62正常心臟的起搏順序1234a4b1234a4b4a（右室）和4b（左室）幾乎同時沖動63正常心臟左右心室同時沖動，然而30%的心衰右室先沖動，然后左室沖動，導致心臟工作效率下降64如何到達心室同步方法心外膜途徑需要開胸創(chuàng)傷相對大靜脈植入失敗后采用經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈65雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極66起搏治療心衰人體示意圖67左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化68植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正69日常活動頻率適應性起搏固定頻率起搏 正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率 (bpm)頻率適應性起搏70房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響心輸出量如何增加？心排血量隨運動的增加%71MP3 Key Mes