1、糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科熊毅彤糖尿病分類v1型（胰島素依賴型）：胰島細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致的胰島素完全缺乏，大多數(shù)為青少年發(fā)病。v2型（胰島素非依賴型）：胰島素抵抗，并有胰島素分泌不足，導(dǎo)致胰島素相對缺乏，占所有糖尿病患者的90%以上，多見于40歲以上的患者。糖尿病并發(fā)癥第一位：心血管疾病，約4553第二位：眼部病變， 占2034 常見的眼部并發(fā)癥 ： 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼 眼內(nèi)外肌麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著糖尿病患者的日趨增多，DR已成為目前，特別是發(fā)達(dá)國家20-74歲成年人致盲的首要原因。 評

2、估和處理糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要目的是防止、延緩或逆轉(zhuǎn)視力下降，從而維持或提高患者與視力相關(guān)的生活質(zhì)量。病 因v 高血糖:長期高血糖是DR及糖尿病其它并發(fā)癥的首要直接原因，這已被美國DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)所證實v遺傳因素:DR的發(fā)生可能與遺傳易感性有關(guān)，其確切機制有待于深入研究v其它:包括環(huán)境因素、個體差異等發(fā)病機制v毛細(xì)血管基底膜增厚:電鏡下觀察到糖尿病患者和糖尿病動物模型的眼底微血管廣泛的基底膜增厚(基底膜還可表現(xiàn)為硬干酪樣空泡形成和膠原纖維沉積)，其確切的生化機制不明，可能與山梨醇代謝異常有關(guān)。v微血管壁周細(xì)胞喪失及微

3、血管瘤形成:周細(xì)胞喪失的機制尚不清楚，可能與山梨醇代謝異常有關(guān)。 周細(xì)胞喪失導(dǎo)致微血管瘤形成的可能解釋，一是周細(xì)胞抗增生作用減弱或喪失，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增生移行，形成微血管瘤；二是由于周細(xì)胞具有大血管平滑肌細(xì)胞樣作用(收縮性)，其產(chǎn)生的張力可對抗血流產(chǎn)生的透壁壓力；而周細(xì)胞喪失，其產(chǎn)生的張力減弱，在薄弱部位引起局灶性微血管擴(kuò)張，微血管瘤形成。v毛細(xì)血管無細(xì)胞化:指毛細(xì)血管的所有細(xì)胞元素的喪失，為非特異性改變，可發(fā)生于許多視網(wǎng)膜血管性疾病，機制不明。無細(xì)胞化導(dǎo)致毛細(xì)血管功能喪失、閉塞。v血一視網(wǎng)膜屏障破壞:血一視網(wǎng)膜屏障的破壞在糖尿病的早期甚至在臨床上能觀察到視網(wǎng)膜病變之前即可出現(xiàn)。其可能的解釋

4、是內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接(封閉小帶)開放以及內(nèi)皮細(xì)胞窗形成。v新生血管形成:上述病理變化導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，產(chǎn)生釋放血管生長因子(VEGF，bFGF等)，形成新生血管。危險因素v病程:病程越長，發(fā)生DR的可能性越大。在血糖控制良好的患者也是如此v糖尿病類型:1型糖尿病較2型糖尿病患者DR發(fā)生早、病情重，其原因尚不清楚v血糖控制情況:血糖高或波動促進(jìn)DR的發(fā)生發(fā)展v高血壓:研究表明高血壓可促進(jìn)DR的發(fā)生發(fā)展v眼部因素:眼部手術(shù)可促進(jìn)DR的發(fā)生，加快其發(fā)展。有報道稱青光眼及近視可降低DR發(fā)生率或減輕病情，其機制尚不清楚v遺傳因素:關(guān)于遺傳因素和DR發(fā)生發(fā)展的報道一直很多。Rand等研究發(fā)現(xiàn)HLA抗原和D

5、R的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，美國CCT研究小組也曾報道發(fā)現(xiàn)家族性糖尿病成員中嚴(yán)重DR(包括黃斑水腫)也呈家族性群集發(fā)生。另有學(xué)者報道基因位置異常可能和糖尿病并發(fā)癥的遺傳易感性有關(guān)。v其它:包括妊娠期、蛋白尿及微量蛋白尿均可促進(jìn)DR的發(fā)生糖網(wǎng)病患病率（一）年輕發(fā)病胰島素依賴型（YO-I)成年發(fā)病胰島素依賴型（OO-I)和非依賴型（OO-NI)視網(wǎng)膜病變 YO-I(%) OO-I(%) OO-NI(%) 眼底無變化 29.3 29.9 61.3 非增殖型早期 30.4 30.6 27.3 非增殖型中重度 17.6 25.7 8.5 增殖型、視力喪失危險性小 13.2 9.1 1.4 增殖型、視力喪失危險

6、性大 9.5 4.8 1.4 黃斑水腫明顯 13.6 10.7 3.6 引自WESDR(1980-1982)糖網(wǎng)病患病率（二）與糖尿病病程相關(guān) YO-I OO-I OO-NI糖尿病視網(wǎng)膜病變 2年2% 15年98% 20年84% 60%增殖型糖網(wǎng)病 5年0% 20年56% 15年20% 4%黃斑水腫 9年少見 20年21% Klein:WESDR(19801982）資料 （2366例樣本）臨床表現(xiàn)癥狀：v糖尿病癥狀v視力障礙v眼前黑影飄動v視野缺損v頭痛、眼痛、眼脹體征v眼底鏡下非增生性DR(NPDR)可見微動脈瘤，視網(wǎng)膜內(nèi)點狀、斑片狀出血，視網(wǎng)膜水腫，硬性滲出，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、出血，視網(wǎng)膜內(nèi)

7、微血管異常(intraretinal microvascular abnormalities， IRMA)，神經(jīng)纖維層梗塞(棉絨斑)，小動脈異常，局部毛細(xì)血管無灌注(此為新生血管的發(fā)生基礎(chǔ))，以上病變均不超出內(nèi)界膜v如果進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，新生血管的出現(xiàn)是增生性DR的標(biāo)志。纖維繼續(xù)增生并突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體腔，則導(dǎo)致玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，黃斑移位，視網(wǎng)膜裂孔形成診斷病史v糖尿病病程v既往的血糖控制水平v用藥史v既往就診史（肥胖癥，腎臟疾病，系統(tǒng)性高血壓，血脂水平，妊娠情況等）v癥狀檢查v最好矯正視力v眼壓v如有需要，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行前房角鏡檢查v裂隙燈（虹膜新生血管？）v散瞳后查眼

8、底及玻璃體輔助檢查v超聲檢查v眼底照相vFFAvOCTv激光掃描眼底鏡(SLO)檢查:對瞳孔不能散大或晶狀體、玻璃體混濁的患者特別有意義v視網(wǎng)膜電圖:ERG對評價DR病變的進(jìn)程，預(yù)測發(fā)生PDR的危險性及指導(dǎo)光凝十分重要。在DR早期甚至在眼底未出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前即可出現(xiàn)振蕩電位OPs選擇性的降低或消失，是早期DR最敏感的指標(biāo)。晚期DR的ERG異常極為顯著，a波、b波幅值可顯著降低甚至呈熄滅型。對于術(shù)前屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察，ERG可幫助了解視功能，判斷預(yù)后 FFA中，微血管瘤表現(xiàn)為高熒點，出血點/斑則為低熒點或區(qū)。棉絮斑則呈毛細(xì)血管無灌注區(qū)，由擴(kuò)張毛細(xì)血管包圍伴熒光素滲漏。IRMA表現(xiàn)為毛細(xì)血

9、管異常擴(kuò)張，粗細(xì)不均、迂曲，可有染色但無熒光素滲漏。新生血管在FFA中，早期即有熒光素滲漏，晚期大量熒光素滲漏視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities， IRMA），指視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常擴(kuò)張，粗細(xì)不均，迂曲，呈“U”字形彎曲等 糖網(wǎng)病的分型分期糖網(wǎng)病的分型分期糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn) 期 別 視 網(wǎng) 膜 病 變單 有微動脈瘤或有小出血點純 有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑型 有白色“棉絮斑”或并有出血斑 增 眼底有新生血管，或并有玻璃體出血殖 眼底有新生血管和纖維增殖 型 眼底有新生血管和纖維增殖并發(fā)性視 網(wǎng)膜脫離 第三屆全國眼科學(xué)

10、術(shù)會議（1985）國際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)建議的病變嚴(yán)重程度建議的病變嚴(yán)重程度散瞳后眼底鏡下所見散瞳后眼底鏡下所見無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變無異常無異常輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR) 僅有微血管瘤僅有微血管瘤中度中度NPDR不僅有微血管瘤，但其程度輕于重度不僅有微血管瘤，但其程度輕于重度NPDR重度重度NPDR具有下列各項中任何一項：具有下列各項中任何一項：v四個象限中任何一個象限有四個象限中任何一個象限有20個以上的視個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點網(wǎng)膜內(nèi)

11、出血點v兩個以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變兩個以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變v一個以上象限中出現(xiàn)明確的一個以上象限中出現(xiàn)明確的IRMA(視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常）內(nèi)血管異常）此外，無增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變特征此外，無增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變特征增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變具有下列各項中一項或多項具有下列各項中一項或多項（proliferative diabeticv新生血管形成新生血管形成Retinopathy，PDR)v玻璃體玻璃體/視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血視盤新生血管 視網(wǎng)膜新生血管neovascularization of the disc (NVD) neovascul

12、arization elsewhere (NVE) 國際臨床糖尿病黃斑水腫（DME）嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)建議的病變嚴(yán)重程度散瞳后眼底鏡下所見糖尿病黃斑水腫明確不存在眼底后極部無明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出糖尿病黃斑水腫明確存在眼底后極部可見明顯的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出如有糖尿病性黃斑水腫，可按下列規(guī)定進(jìn)行分類：建議的病變嚴(yán)重程度散瞳后眼底鏡下所見v輕度黃斑水腫：眼底后極部可見一定程度的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但距離中心凹較遠(yuǎn)存在糖尿病性黃斑水腫 v中度黃斑水腫：眼底后極部可見視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但尚未累及中央部v重度黃斑水腫：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中央部治療藥物治療 v阿司匹林和抗凝藥物：DRS

13、(Diabetic Retinopathy Study)臨床試驗表明，阿司匹林不會加快DR的發(fā)展和視力喪失、玻璃體出血的發(fā)生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。最近研究表明，大劑量阿司匹林可抑制腫瘤壞死因子、核因子一B和白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損害和血一視網(wǎng)膜屏障的破壞v醛糖還原酶抑制劑(ARI)：ARI可減少視網(wǎng)膜及其他眼內(nèi)組織山梨醇的負(fù)荷從而減少周細(xì)胞的破壞v血管生長因子調(diào)節(jié)物：目前有VEGF阻滯劑Macugen,Lucentis，蛋白激酶C阻滯劑PKC412、ruboxistaurin mesylate(LY333531)，重組色素上皮衍生因子，生長激

14、素釋放抑制因子，干擾素a-2a，環(huán)氧化酶-2阻滯劑如。elebrex等，均進(jìn)入動物實驗或臨床試驗階段，具有廣闊的前景v其它：糖化終末產(chǎn)物抑制劑(AGE)，糖皮質(zhì)激素曲安奈德主要應(yīng)用于DME，抗氧化劑維生素E，金屬蛋白酶組織抑制劑primomaster，血管外基質(zhì)調(diào)節(jié)物整合素，酶玻璃體溶解術(shù)(眼內(nèi)注射纖維蛋白溶解酶及軟骨素酶)等激光治療作用機制：其可能的原理(1)消除新生血管，減輕視網(wǎng)膜水腫，使異常的毛細(xì)血管閉塞，減少視網(wǎng)膜血流量(2)破壞代謝旺盛、耗氧量大的感光細(xì)胞，促使氧向視網(wǎng)膜內(nèi)層彌散，改善視網(wǎng)膜內(nèi)層缺氧狀態(tài)，阻止血管生成因子的表達(dá)(3)視網(wǎng)膜缺氧改善后可提高視網(wǎng)膜血流的自身調(diào)節(jié)功能(4)

15、破壞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，釋放新生血管抑制因子(如色素上皮衍生因子)，達(dá)到抑制新生血管的目的適應(yīng)證NPDR的激光治療: 輕-中度NPDR建議隨訪；重度NPDR(PDR前期)建議行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinopathy Photocoagulation，PRP) ，特別對于不能保證隨訪的1型糖尿病患者。如果產(chǎn)生虹膜新生血管，即使未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，也應(yīng)立即行光凝預(yù)防新生血管性青光眼。NPDR的任何階段出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫(clinically significant macular edema，CSME )，應(yīng)考慮局灶性或格柵樣光凝 CSME 定義標(biāo)準(zhǔn)，在裂隙燈下檢查或7-視野立體彩色

16、照相所見至少以下一項:(1)距黃斑中心凹500m內(nèi)視網(wǎng)膜增厚(2)距黃斑中心凹500m內(nèi)有硬性滲出灶伴鄰近視網(wǎng)膜增厚(3)視網(wǎng)膜增厚區(qū)面積 1DD，且部分位于黃斑中心凹1DD范圍內(nèi)PDR的激光治療: 建議行PRP，特別是高風(fēng)險PDR，應(yīng)立即實施PRP術(shù)。高風(fēng)險PDR是指以下情況:1. 距視乳頭1個視乳頭直徑范圍內(nèi)有新生血管，其面積大于1/3個視乳頭面積2. 玻璃體或視網(wǎng)膜前出血，并伴有范圍不廣泛的NVD或NVE 1/2個視乳頭面積 對于中度增生而尚未達(dá)到高風(fēng)險PDR標(biāo)準(zhǔn)者，可暫時推遲光凝，但最終仍需光凝DME的激光治療: 局限的黃斑水腫只需行局灶性光凝。如果水腫彌散，需行格柵樣光凝，必要時可重

17、復(fù)多次光凝 有臨床明顯的黃斑水腫（CSME）是光凝絕對適應(yīng)證 對于CSME和PDR并存，建議先治療CSME，然后行PRP PRP范圍是從視乳頭外一個視盤直徑(DD)至眼底赤道部，保留視盤黃斑與顳側(cè)上下血管弓之間的后極部不做光凝。PRP是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最常用的方法 次全視網(wǎng)膜光凝(sub-panretinopathy hotocoagulation)，主要指周邊部或赤道部范圍內(nèi)環(huán)形光凝，后極部不光凝 超全視網(wǎng)膜光凝(extra-panretinopathy photocoagulation )，指后極部視乳頭上下緣和鼻側(cè)緣及黃斑顳側(cè)均光凝，僅剩下顳上下血管弓5-6mm直徑的黃斑部不光凝

18、。主要用于DR合并新生血管性青光眼、視盤新生血管和視網(wǎng)膜廣泛新生血管形成等較嚴(yán)重的PDR ETDRS提供的初次PRP準(zhǔn)則包括: 光斑大小500m，曝光時間0.1s，中等強度光斑，光斑數(shù)1200一1600，間隔1/2光斑直徑，范圍距黃斑中心凹2DD以外到赤道部。 PRP治療可能加重黃斑水腫，分2次或多次完成(若分二次，則至少間隔2周；如果3-4次完成，至少間隔4天) PRP術(shù)后長期隨診十分必要，是保證術(shù)后療效穩(wěn)定、并發(fā)癥得到及時治療的最好辦法。 出現(xiàn)下列情況考慮再次進(jìn)行PRP治療：v新生血管未能消退v虹膜或視網(wǎng)膜新生血管增多v新出現(xiàn)玻璃體出血v新出現(xiàn)新生血管區(qū) 局灶性光凝(focal photo

19、coagulation):是已被證實用于治療DME的一種有效方法。ETDRS建議初次治療時應(yīng)選擇距黃斑中心凹 500m的滲漏灶，直徑 12.5m的微血管瘤(或點狀出血)。如果有明顯的局灶性滲漏且與視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出環(huán)有關(guān)，即使位于距黃斑中心凹內(nèi)2DD范圍內(nèi)，也應(yīng)予光凝。對于神經(jīng)纖維層的視網(wǎng)膜出血(火焰狀或片狀出血)及直徑 12.5m的斑片狀出血應(yīng)避免光凝，但出血中心的滲漏(估計出血來自該處)可直接光凝 格柵樣光凝(grid photocoagulation)用于治療CSME，黃斑區(qū)500-3000m范圍內(nèi)彌漫性滲漏或毛細(xì)血管廣泛破壞所造成的視網(wǎng)膜水腫和增厚和(或)視網(wǎng)膜無血管區(qū)。治療目的是促進(jìn)水腫滲出的吸收。范圍從距黃斑中心2DD外到全視網(wǎng)膜光凝邊緣的各個方向，亦可包括視乳頭黃斑束。但注意距黃斑中心500m內(nèi)及視盤緣500m 以內(nèi)的區(qū)域禁止光凝。 黃斑水腫的患者激光治療通常一次完成，患者在初次治療后3-11周內(nèi)復(fù)查，期間一般不需補充光凝。除非發(fā)現(xiàn)首次治療中遺漏明顯的可治療病灶，應(yīng)補充光凝并在首次治療后5周