1、1心心 電電 圖圖（ ECG ）2第一節(jié)第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)心電圖是什么心電圖是什么 心電圖心電圖 是利用是利用心電圖機(jī)心電圖機(jī)從體表記錄心從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)電活動(dòng)變化的曲線。變化的曲線。3心電圖發(fā)展簡(jiǎn)史心電圖發(fā)展簡(jiǎn)史 人類第一份心電圖人類第一份心電圖 Waller (1856 1922)，1887 年應(yīng)用年應(yīng)用 Lippman毛細(xì)管靜電計(jì)在人體體毛細(xì)管靜電計(jì)在人體體表記錄了心電圖。表記錄了心電圖。上圖上圖 Waller 與他的實(shí)驗(yàn)狗與他的實(shí)驗(yàn)狗 Jimmy下圖下圖 1887年記錄的第一份人的心電圖年記錄的第一份人的心電圖4心

2、電圖之父心電圖之父 EinthovenWillem Einthoven (18601927), 出生印度尼出生印度尼西亞，西亞， 荷蘭荷蘭 Leiden 大學(xué)生理大學(xué)生理學(xué)和組織學(xué)教授。學(xué)和組織學(xué)教授。 發(fā)展了發(fā)展了弦式電流計(jì)弦式電流計(jì)使心電使心電圖記錄更為精確，創(chuàng)立的圖記錄更為精確，創(chuàng)立的心電心電圖波形名稱圖波形名稱（P、Q、R、S、T）和和雙極肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)一直沿用一直沿用至今，發(fā)表了多篇重要的心電至今，發(fā)表了多篇重要的心電圖論文。圖論文。 1924年獲得年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。5一、心電圖產(chǎn)生原理一、心電圖產(chǎn)生原理（一）心電活動(dòng)的產(chǎn)生（一）心電活動(dòng)的產(chǎn)生1、單個(gè)心肌

3、細(xì)胞的靜止膜電位、單個(gè)心肌細(xì)胞的靜止膜電位A 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞B 細(xì)胞內(nèi)微電極細(xì)胞內(nèi)微電極C 電位計(jì)電位計(jì)D 細(xì)胞外液電極細(xì)胞外液電極E 接地接地心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)，心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)電位比細(xì)胞外電位比細(xì)胞外低低80 90 mV。+ + + + + + + +- - - - - - - -6心肌細(xì)胞的靜止膜電位心肌細(xì)胞的靜止膜電位心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)即無電激動(dòng)時(shí)即無電激動(dòng)時(shí)： 細(xì)胞膜外細(xì)胞膜外 - 帶正電荷帶正電荷(+) 細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜內(nèi) - 帶負(fù)電荷帶負(fù)電荷() 內(nèi)、外相差內(nèi)、外相差80 90 mV，也稱，也稱極化狀態(tài)極化狀態(tài)。產(chǎn)生機(jī)理：產(chǎn)生機(jī)理： （1）細(xì)胞膜內(nèi)外電解

4、質(zhì)正負(fù)離子濃度分布不同。）細(xì)胞膜內(nèi)外電解質(zhì)正負(fù)離子濃度分布不同。 （2）細(xì)胞膜對(duì)不同離子的通透性不同。）細(xì)胞膜對(duì)不同離子的通透性不同。72、單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極、單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極除極除極 極化狀態(tài)下的心肌細(xì)胞受到極化狀態(tài)下的心肌細(xì)胞受到刺激刺激， 陽(yáng)離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，陽(yáng)離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 細(xì)胞內(nèi)電位上升，細(xì)胞內(nèi)電位上升， 由負(fù)變正（由負(fù)變正（+ 20 40 mV），）， 極化狀態(tài)極化狀態(tài) 逆轉(zhuǎn)。又稱逆轉(zhuǎn)。又稱除極狀態(tài)除極狀態(tài)。 復(fù)極復(fù)極 由除極狀態(tài)逐漸由除極狀態(tài)逐漸復(fù)原復(fù)原到極化狀態(tài)。到極化狀態(tài)。8單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程電偶電偶（dipole) ： 由

5、一個(gè)正電荷點(diǎn)和一個(gè)負(fù)電荷點(diǎn)所組成的假想物。由一個(gè)正電荷點(diǎn)和一個(gè)負(fù)電荷點(diǎn)所組成的假想物。 除極電偶除極電偶 電源在前，電穴在后。電源在前，電穴在后。 復(fù)極電偶復(fù)極電偶 電穴在前，電源在后。電穴在前，電源在后。 除極除極 和和 復(fù)極復(fù)極 電流從電源（電流從電源（正正電荷）流入電穴（電荷）流入電穴（負(fù)負(fù)電荷），并沿電荷），并沿 一定方向迅速擴(kuò)展，到整個(gè)心肌細(xì)胞?？梢暈橐粚?duì)一定方向迅速擴(kuò)展，到整個(gè)心肌細(xì)胞?？梢暈橐粚?duì)電偶移動(dòng)電偶移動(dòng)。+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - -

6、 - -+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除極除極復(fù)極復(fù)極 -

7、 + - + -+ -極化狀態(tài)極化狀態(tài)除極狀態(tài)除極狀態(tài)極化狀態(tài)極化狀態(tài)除極狀態(tài)除極狀態(tài)刺刺激激9單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程（電偶移動(dòng)）（電偶移動(dòng)） 單個(gè)心肌細(xì)胞的單個(gè)心肌細(xì)胞的除極過程除極過程 可看作是一對(duì)電偶，可看作是一對(duì)電偶，以電源在前，電穴在后的相對(duì)位置，順著除極擴(kuò)展的方以電源在前，電穴在后的相對(duì)位置，順著除極擴(kuò)展的方向，向前移動(dòng)。（向，向前移動(dòng)。（復(fù)極過程復(fù)極過程 電穴在前，電源在后。）電穴在前，電源在后。）103、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)的波形、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)的波形 電源對(duì)向檢查電極電源對(duì)向檢查電極 波形向上波形向上 電源背向檢查電極電源背向檢

8、查電極 波形向下波形向下 細(xì)胞中部細(xì)胞中部 雙向波雙向波 復(fù)極復(fù)極 與與 除極除極 波形相反波形相反除極波除極波復(fù)極波復(fù)極波除極波除極波復(fù)極波復(fù)極波114、心臟的等效電偶、心臟的等效電偶 一整塊心肌一整塊心肌（由許多心肌細(xì)胞組成）（由許多心肌細(xì)胞組成）的除極，的除極，可看作許多單位電偶，同向排列，同時(shí)向可看作許多單位電偶，同向排列，同時(shí)向前移動(dòng)。前移動(dòng)。許多單位許多單位電偶相加電偶相加，可，可以以等效等效的看作一對(duì)較強(qiáng)的看作一對(duì)較強(qiáng)的電偶。的電偶。12心臟的等效電偶心臟的等效電偶 心臟由各部心肌組成，心臟由各部心肌組成， 幾塊心肌同時(shí)除幾塊心肌同時(shí)除極，等于幾對(duì)電偶同時(shí)除極，極，等于幾對(duì)電偶同

9、時(shí)除極， 不論強(qiáng)度不論強(qiáng)度 和方向是否相同，也可綜合為和方向是否相同，也可綜合為一對(duì)電偶一對(duì)電偶。13（二）、人體表面的心臟電位（二）、人體表面的心臟電位1、電偶在容積導(dǎo)體中產(chǎn)生電位、電偶在容積導(dǎo)體中產(chǎn)生電位一對(duì)電偶在容積導(dǎo)體中產(chǎn)生的等電位線一對(duì)電偶在容積導(dǎo)體中產(chǎn)生的等電位線（虛線）和電流線（實(shí)線）分布示意圖（虛線）和電流線（實(shí)線）分布示意圖 容積導(dǎo)體中容積導(dǎo)體中某一點(diǎn)電位的某一點(diǎn)電位的大小大小， 決定于該點(diǎn)與電偶之決定于該點(diǎn)與電偶之間的距離和相對(duì)位置，間的距離和相對(duì)位置， 以及以及電偶所具電力的強(qiáng)弱。電偶所具電力的強(qiáng)弱。 容積導(dǎo)體中容積導(dǎo)體中任取兩點(diǎn)任取兩點(diǎn)， 只只要這兩點(diǎn)不是恰好處在同一條

10、要這兩點(diǎn)不是恰好處在同一條等電位線上，等電位線上， 它們之間就必它們之間就必定存在電位差定存在電位差142、人體類似容積導(dǎo)體導(dǎo)電的特性、人體類似容積導(dǎo)體導(dǎo)電的特性 人體組織是一個(gè)容積導(dǎo)體，心臟作為等效電偶人體組織是一個(gè)容積導(dǎo)體，心臟作為等效電偶居導(dǎo)體之中，人體各部（包括體表）居導(dǎo)體之中，人體各部（包括體表）均有電位均有電位分布。分布。 在心動(dòng)周期中（包括除極、復(fù)極），在心動(dòng)周期中（包括除極、復(fù)極）， 心臟等效心臟等效電偶的電力強(qiáng)度和方向不斷改變，身體各處的電偶的電力強(qiáng)度和方向不斷改變，身體各處的電位也跟著電位也跟著不斷變動(dòng)不斷變動(dòng)。 從身體上任取兩個(gè)固定點(diǎn)，用心電圖機(jī)連續(xù)記從身體上任取兩個(gè)固定

11、點(diǎn)，用心電圖機(jī)連續(xù)記錄錄電位差的變化曲線，即電位差的變化曲線，即ECG。15（三）、心電向量（三）、心電向量1、電場(chǎng)力的向量特性、電場(chǎng)力的向量特性 電偶產(chǎn)生的電場(chǎng)力具有力的電偶產(chǎn)生的電場(chǎng)力具有力的物理特性物理特性，即：作用方向（即：作用方向（向向），力量大?。ǎ?，力量大小（量量）。）。 電力的方向，從低電位電力的方向，從低電位（負(fù)極負(fù)極）指向高指向高電位電位（正極正極）。大小。大?。娢唬娢唬┮砸詍V表示。表示。 +162、心電向量、心電向量 心肌在除極、復(fù)極電學(xué)活動(dòng)中心肌在除極、復(fù)極電學(xué)活動(dòng)中所產(chǎn)生電力的向量（有方向和強(qiáng)度）。所產(chǎn)生電力的向量（有方向和強(qiáng)度）。綜合心電向量綜合心電向量 幾

12、個(gè)代表局部心肌幾個(gè)代表局部心肌的心電向量的心電向量疊加疊加起來，起來，綜合成一個(gè)向量，綜合成一個(gè)向量， 以以代表整個(gè)心臟的向量。代表整個(gè)心臟的向量。左心室和右心室左心室和右心室同時(shí)除極，各自同時(shí)除極，各自產(chǎn)生除極向量產(chǎn)生除極向量左右心室向左右心室向量疊加量疊加整個(gè)心臟的整個(gè)心臟的綜合向量綜合向量17瞬間綜合心電向量：瞬間綜合心電向量： 心臟（房、室）除極和復(fù)極，組成一個(gè)心電周期，心臟（房、室）除極和復(fù)極，組成一個(gè)心電周期，每一瞬間包含有不同部位心肌的心電活動(dòng)，其綜合心每一瞬間包含有不同部位心肌的心電活動(dòng)，其綜合心電向量為電向量為瞬間綜合向量瞬間綜合向量。 一個(gè)心電周期中，瞬間綜合向量在一個(gè)心電

13、周期中，瞬間綜合向量在不斷變動(dòng)不斷變動(dòng)。體表心電向量強(qiáng)度的影響因素：體表心電向量強(qiáng)度的影響因素： 1） 與心肌細(xì)胞與心肌細(xì)胞數(shù)量數(shù)量（心肌厚度）成正比；（心肌厚度）成正比； 2）與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的）與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離距離成成 反比；反比； 3）與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)）與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu) 成的角度有關(guān)，成的角度有關(guān)，夾角夾角愈大，強(qiáng)度愈小。愈大，強(qiáng)度愈小。183、心肌除極波形、心肌除極波形探查電極方位探查電極方位 與與 心肌除極方向心肌除極方向?qū)Σㄐ蔚挠绊懀簩?duì)波形的影響：探查電極探查電極19探查電極位置與除極波的關(guān)系探查電極位置與除極波

14、的關(guān)系不同的探查電極位置不同的探查電極位置探查電極離心肌不同的距離探查電極離心肌不同的距離20二、心電圖各波段的組成和命名（一）心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（一）心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)BACHMANN BUNDLE21心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖22心傳導(dǎo)系（一）竇房結(jié)位置：上腔靜脈與右心房交界處功能：心的正常起搏點(diǎn)（二）房室結(jié)位置： 房間隔下部右側(cè)心內(nèi)膜下功能：將竇房結(jié)傳來的興奮發(fā)生短暫延擱再傳向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、Purkinje 纖維網(wǎng)房室束、束支和Purkinje 纖維網(wǎng)的功能是將心房傳來的興奮迅速傳播到整個(gè)心室的心肌。竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支23心電信號(hào)傳遞的三站

15、第一站：竇房結(jié) 第二站：房室結(jié) 第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心心 房房束束 支支心心 室室24（二）心臟的除極、復(fù)極順序（二）心臟的除極、復(fù)極順序竇房結(jié)（激動(dòng)起源）竇房結(jié)（激動(dòng)起源） 心房心房房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纖維普肯耶纖維心室心室25心房除極順序心房除極順序 心房解剖方位：心房解剖方位： 右心房居右前方，右心房居右前方， 左心房居左后方左心房居左后方 除極順序：除極順序： 右房上部右房上部 右房下部右房下部 左房左房 除極綜合向量：除極綜合向量： 指向指向 左左、前前、下下 （源于竇房結(jié)）（源于竇房結(jié)）26心室除極順序心室除極順序正常心室除極正常心室除極 大

16、致依次分為大致依次分為 3 階段階段 1）室間隔中部：自左室面向右室面）室間隔中部：自左室面向右室面 （初段初段 室間隔除極向量室間隔除極向量 右前偏上右前偏上） 2）兩心室游離壁：）兩心室游離壁： 從心內(nèi)膜向心外膜從心內(nèi)膜向心外膜 （中段中段 兩心室游離壁除極綜合向量?jī)尚氖矣坞x壁除極綜合向量 左后下方左后下方） 3）左室基底部與右室肺動(dòng)脈園錐部：）左室基底部與右室肺動(dòng)脈園錐部： （末段末段 綜合向量綜合向量 后上方偏右）后上方偏右） 心室的復(fù)極順序心室的復(fù)極順序27（三）心電圖波段的組成與統(tǒng)一命名（三）心電圖波段的組成與統(tǒng)一命名臨床常用臨床常用 3 波波： P波，波， QRS波，波， T波；

17、波； 2 段段：PR段，段，ST段；段； 2 間期間期： PR間期，間期，QT間期間期28心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期2930QRS波群不同形態(tài)的統(tǒng)一命名波群不同形態(tài)的統(tǒng)一命名首先出現(xiàn)的負(fù)向波為首先出現(xiàn)的負(fù)向波為Q波（波（波小為波小為q)； 只有負(fù)向波為只有負(fù)向波為QS波；波；正向波為正向波為R波（波（波小為波小為r)； 繼繼R（r)后的負(fù)向波為后的負(fù)向波為S（s）波；）波； 其后還有正向波為其后還有正向波為R（r)、負(fù)向波為、負(fù)向波為S(s)。31R波：波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向

18、波首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：波：R波之前的負(fù)向波波之前的負(fù)向波S波：波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波波之后的第一個(gè)負(fù)向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波： R 波之后的負(fù)向波波之后的負(fù)向波QS波：波：QRS波只有負(fù)向波波只有負(fù)向波振幅小可稱為振幅小可稱為q、r、s、r、sQRS波群的命名原則32各各種種QRS綜綜合合波波圖圖形形33QRS波群的命名示意圖34三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián) 記錄人體心記錄人體心電圖的電路連接方法。電圖的電路連接方法。常規(guī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系 Einthoven 創(chuàng)設(shè)，國(guó)際通用。創(chuàng)設(shè)，國(guó)際通用。 包括包括: 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)肢體

19、導(dǎo)聯(lián) I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)個(gè)胸導(dǎo)聯(lián) V1, V2, V3, V4, V5, V635導(dǎo)聯(lián)的定義： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)。36*導(dǎo)聯(lián)線 心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線有5條，分別由線頭為紅、黃、綠、黑、白5種顏色的導(dǎo)聯(lián)線組成。 紅色紅色_右手右手 黃色黃色_左手左手 綠色綠色_左腳左腳 黑色黑色_右腳右腳 白色白色_胸前胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)37目錄38常用12導(dǎo)聯(lián)體系在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中，形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)

20、聯(lián) 體系，稱為常用12導(dǎo)聯(lián)體系。1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(雙極肢導(dǎo)聯(lián)) 、。 2.加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián) avR、avL、avF。3.胸導(dǎo)聯(lián) V1、V2、V3、V4、V5、V6。3940胸導(dǎo)聯(lián)1.連接方法： 中心電端與心電圖機(jī)的負(fù)極相連，探查電極接于心電圖機(jī)的正極，探查電極安放在心前區(qū)不同的位置，即胸導(dǎo)聯(lián)。2.特點(diǎn)：特點(diǎn)：( 1 )因距心臟近，因此電壓較高。因距心臟近，因此電壓較高。( 2 )決定心臟的鐘向轉(zhuǎn)位。決定心臟的鐘向轉(zhuǎn)位。目錄41加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)1.連接方法： avR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：右上肢接正極 ，左上肢、左下肢接負(fù)極。 avL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：左上肢接正極 ， 右上肢、左下肢接負(fù)極。 avF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極 ，

21、 右上肢、左上肢接負(fù)極。2.特點(diǎn)：（特點(diǎn)：（1）探查局部心肌電位改變。）探查局部心肌電位改變。（2）avR導(dǎo)聯(lián)是心律診斷的關(guān)鍵導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)是心律診斷的關(guān)鍵導(dǎo)聯(lián)。目錄4243常規(guī)常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系1、肢體導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián) ： 電極放置：電極放置： 右臂（右臂（R），左臂（），左臂（L），左腿（），左腿（F）。 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I，II，III （又稱（又稱 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)） 意義：反映所測(cè)的兩肢體間電位差的變化。意義：反映所測(cè)的兩肢體間電位差的變化。 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVR, aVL, aVF 意義：主要代表檢測(cè)部位的電位變化。意義：主要代表檢測(cè)部位的電位變化

22、。 導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸 某導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩電極之間的假想連線，稱為某導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩電極之間的假想連線，稱為 該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。方向該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。方向從負(fù)極指向正極從負(fù)極指向正極。44肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映矢狀面情況45標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連線方式標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連線方式連接連接 正極正極 負(fù)極負(fù)極 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩的電位。的電位。左腿，右腿左腿，右腿 均反映身體下部的均反映身體下部的電位。電位。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只反映標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只反映兩電極之間的電位差兩電極之間的電位差變化。變化。 導(dǎo)聯(lián)軸（由負(fù)極指向正極）導(dǎo)聯(lián)軸（由負(fù)極指向正極）

23、46加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)連線方式加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)連線方式連接連接 正極（探查電極）正極（探查電極） 負(fù)極（無干電極，中心電端）負(fù)極（無干電極，中心電端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂無干電極無干電極探查電極探查電極47Einthoven 三角三角Einthoven 假設(shè)假設(shè)： 肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點(diǎn)組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心左腿，連接三點(diǎn)組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。IIIIII 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) I, II, III 的導(dǎo)聯(lián)軸平的導(dǎo)聯(lián)軸平行

24、移動(dòng)，行移動(dòng)， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)一并通過坐標(biāo)圖與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)一并通過坐標(biāo)圖的軸中心。的軸中心。48肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng) 將將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸， 保持各自的方向，平行移動(dòng)保持各自的方向，平行移動(dòng)到中心，再將其尾端延長(zhǎng)作到中心，再將其尾端延長(zhǎng)作為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)，組成額為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)，組成額面面 6 軸系統(tǒng)（軸系統(tǒng)（Bailey 六軸系六軸系統(tǒng)統(tǒng)）。）。 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸均勻分布，個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸均勻分布，每?jī)蓚€(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)軸夾角每?jī)蓚€(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)軸夾角30度。度。 記錄記錄前額面前額面（上下，左（上下，左右右方位方位）的心電向量。

25、）的心電向量。上上下下左左右右492、胸導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。連線方式連線方式 胸壁上某點(diǎn)連胸壁上某點(diǎn)連探查電極探查電極。 3 個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)電極各連一個(gè)電極各連一個(gè)5000 的電阻，的電阻， 再一再一起接為起接為無干電極無干電極。 50肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)51胸前導(dǎo)聯(lián)-電路連接方式電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)52胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況53胸導(dǎo)聯(lián)從胸導(dǎo)聯(lián)從水平面水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量（前后

26、、左右方位）上觀察心電向量后后前前右右左左54常規(guī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)反映的心電向量導(dǎo)聯(lián)反映的心電向量肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) 大體上反映心臟的綜合心電向量。大體上反映心臟的綜合心電向量。胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián) 除一般反映心臟的綜合心電向量外，除一般反映心臟的綜合心電向量外，電極所面對(duì)的那處心肌的局部電位可產(chǎn)電極所面對(duì)的那處心肌的局部電位可產(chǎn)生一定影響。生一定影響。55第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測(cè)量 定走紙速度：定走紙速度： 25 mm/s定標(biāo)準(zhǔn)電壓：定標(biāo)準(zhǔn)電壓： 1 mV=10 mm1 mm = 0.1 mV 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms )56（一）測(cè)量心率（一）測(cè)量心率心率心率 （

27、次（次/分）分）= 60 / R-R （ 或或P-P）間距）間距注：注： 心律不齊時(shí)，應(yīng)取數(shù)個(gè)心律不齊時(shí)，應(yīng)取數(shù)個(gè)R-R間距的平均值計(jì)算。間距的平均值計(jì)算。( HR = 60 / 0.8 = 75 bpm )57（二）心率的計(jì)算方法。（二）心率的計(jì)算方法。 1.測(cè)定鄰近測(cè)定鄰近2個(gè)個(gè)P-P間隔的時(shí)間（代間隔的時(shí)間（代表一個(gè)心動(dòng)周期），然后代入以下表一個(gè)心動(dòng)周期），然后代入以下公式：公式： 心率心率60/P-P或或R-R間期（間期（s） 例如例如R-R間隔平均為間隔平均為0.8s，心率便是，心率便是75次次/分。分。 或自或自R-R間隔推算心率表查表。間隔推算心率表查表。58 2.數(shù)數(shù)30大格相

28、當(dāng)于大格相當(dāng)于6秒鐘距離秒鐘距離中中P或或R波的數(shù)目，乘以波的數(shù)目，乘以10，便得出一分鐘心房或心室率，便得出一分鐘心房或心室率，此法常用于計(jì)算心率不齊者此法常用于計(jì)算心率不齊者的平均心率。的平均心率。59（二）測(cè)量振幅（二）測(cè)量振幅確定測(cè)量確定測(cè)量參考水平參考水平： P 波以波以起始前起始前的水平線為準(zhǔn)。的水平線為準(zhǔn)。 QRS、J點(diǎn)、點(diǎn)、ST段、段、T、U波的波的高低，以高低，以QRS起始部（點(diǎn)）起始部（點(diǎn)）水平線水平線為準(zhǔn)。為準(zhǔn)。 測(cè)量高、深度，以參考水平線測(cè)量高、深度，以參考水平線上、下緣上、下緣為準(zhǔn)。為準(zhǔn)。60（三）測(cè)量各波段時(shí)間（三）測(cè)量各波段時(shí)間1、各波時(shí)間：、各波時(shí)間： 從波形起

29、點(diǎn)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣內(nèi)緣到終點(diǎn)到終點(diǎn)內(nèi)緣內(nèi)緣。2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄的測(cè)量：記錄的測(cè)量： P、QRS波波 以最寬大的為準(zhǔn)以最寬大的為準(zhǔn) P-R間期間期 測(cè)測(cè)P寬大且有寬大且有Q的導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián) Q-T間期間期 以最長(zhǎng)的以最長(zhǎng)的Q-T為準(zhǔn)為準(zhǔn) 在在12導(dǎo)聯(lián)中選導(dǎo)聯(lián)中選1個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量測(cè)量3、12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄的測(cè)量：記錄的測(cè)量： P、QRS波波 各波最早的起點(diǎn)到最晚的終點(diǎn)各波最早的起點(diǎn)到最晚的終點(diǎn) P-R間期間期 最早的最早的P波和最早的波和最早的QRS波的起點(diǎn)波的起點(diǎn) Q-T間期間期 最早的最早的QRS波起點(diǎn)到最晚的波起點(diǎn)到最晚的T波終點(diǎn)波終點(diǎn) 在在12導(dǎo)聯(lián)中選

30、導(dǎo)聯(lián)中選不同的導(dǎo)聯(lián)不同的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量測(cè)量61（四）測(cè)量平均心電軸（四）測(cè)量平均心電軸1、平均心電軸：、平均心電軸： 指在指在前額面前額面內(nèi)內(nèi)QRS波電波電 軸的方向，是心室除極過程中全部軸的方向，是心室除極過程中全部 瞬間向量的綜合。瞬間向量的綜合。 反映心室在除極過程這一反映心室在除極過程這一總總時(shí)時(shí) 間內(nèi)的平均電勢(shì)方向間內(nèi)的平均電勢(shì)方向（主要）（主要）和強(qiáng)度。和強(qiáng)度。 電軸偏移的診斷：電軸偏移的診斷： 電軸正常、左偏、右偏。電軸正常、左偏、右偏。622、表示方式：、表示方式： 以平均心電軸與以平均心電軸與 I 導(dǎo)聯(lián)正導(dǎo)聯(lián)正 側(cè)段的側(cè)段的夾角夾角來表示平均心電軸偏移方向。來表示平均心電軸偏移方向

31、。0+ I+ III平均心電軸平均心電軸633、平均心電軸測(cè)量方法：、平均心電軸測(cè)量方法：（1）準(zhǔn)準(zhǔn)確確測(cè)測(cè)量量法法(OA)(OB)64平均心電軸測(cè)量方法平均心電軸測(cè)量方法（2）目測(cè)法：）目測(cè)法：（3）查表法：測(cè)算）查表法：測(cè)算I、III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的振幅的 代數(shù)和值，直接查表。代數(shù)和值，直接查表。 根據(jù)根據(jù)I、III 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，的主波方向，簡(jiǎn)要判斷。簡(jiǎn)要判斷。箭頭表示箭頭表示QRS主波方向主波方向654、平均心電軸臨床意義：、平均心電軸臨床意義：心電軸偏移的影響因素：心電軸偏移的影響因素： 心臟解剖位置、質(zhì)量心臟解剖位置、質(zhì)量 傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、狀態(tài)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、狀態(tài) 年齡

32、、體型年齡、體型 常見病變：常見病變： 電軸左偏電軸左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滯大，左前分支阻滯 電軸右偏電軸右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滯大，左后分支阻滯 66（五）測(cè)量心臟轉(zhuǎn)位（五）測(cè)量心臟轉(zhuǎn)位測(cè)量方法：測(cè)量方法： 自心尖向心底（沿心臟長(zhǎng)軸）觀察，自心尖向心底（沿心臟長(zhǎng)軸）觀察， 心臟心臟 沿長(zhǎng)軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。沿長(zhǎng)軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。逆逆鐘鐘向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位位順順鐘鐘向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)位位RS正常見于正常見于V3或或V4出現(xiàn)在出現(xiàn)在V1或或V2出現(xiàn)在出現(xiàn)在V5或或V667（四）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 自心尖朝心底部方向觀察 順鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián) 逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V

33、2導(dǎo)聯(lián)68心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位69心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義 反映心電位的變化：反映心電位的變化： 可見于正常人可見于正常人 見于心室肥厚：見于心室肥厚： 逆鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥厚左心室肥厚 順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥厚右心室肥厚70二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值（一）分析對(duì)像：（一）分析對(duì)像： P，QRS，T，u 波波 P-R 間期，間期，Q-T 間期間期 S-T 段段（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時(shí)間，振幅（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時(shí)間，振幅（三）（三）熟記正常值范圍熟記正常值范圍：71正常心電圖的一般規(guī)律正常心電圖的一般規(guī)律 P波波 形態(tài)形態(tài)：I、II、

34、aVF、V4 V6 直立，直立， aVR 倒置；倒置； 時(shí)間時(shí)間： 0.11 sec ； 振幅振幅：肢導(dǎo)：肢導(dǎo) 0.25 mv， 胸導(dǎo)胸導(dǎo) 0.2 mv。 P-R 間期間期 0.12 0.20 sec。QRS 波群波群 寬度寬度： 0.11 sec。 形態(tài)、振幅形態(tài)、振幅： V1、V2 rS型；型； V1 R 1.0 mV， R/S 1。 V5、V6 主波向上；主波向上； V5 R 1。 分布規(guī)律分布規(guī)律：V1 到到V 5 R波逐漸增大，波逐漸增大，S波逐漸減小。波逐漸減小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低電壓低電壓： 所有肢導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能所有肢

35、導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能 0.5 mV; 所有胸導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能所有胸導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能 0.8mV。 Q波波： 振幅振幅 同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R波的波的1/4；時(shí)間；時(shí)間 0.04 sec。 V1、V2 無無q波，偶可波，偶可QS波。波。 72正常心電圖的一般規(guī)律正常心電圖的一般規(guī)律ST段段 任一導(dǎo)聯(lián)任一導(dǎo)聯(lián)不能下移不能下移0.05 mV； 上移上移： V1、V2 不超過不超過 0.3 mV, V3 不超過不超過 0.5 mV； V4、V5 不超過不超過 0.1 mV。T波波 形態(tài)形態(tài)：T 波和波和 QRS 主波方向一致；主波方向一致； 如如 TV1 向上，則向上，則 TV2 V6 不應(yīng)向下。不應(yīng)向下。

36、 振幅振幅：不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)：不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián) 1/10；胸導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)；胸導(dǎo)聯(lián)可高達(dá) 1.2 1.5 mV。Q-T間期間期 應(yīng)以心率矯正（應(yīng)以心率矯正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。u 波波 與與T波方向一致，波方向一致， V3 較為明顯，較為明顯，U波明顯增高常見于血鉀波明顯增高常見于血鉀過低，過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。 73四、正常心電圖波形的分析四、正常心電圖波形的分析 P波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時(shí)有輕波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時(shí)有輕度切跡成雙峰，雙峰間距度切跡成雙峰，雙峰間距0.04s。P波的寬度波的寬度0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)

37、，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。障礙。QRS波群振幅超過上述指標(biāo)，波群振幅超過上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚；考慮左或右心室肥厚； 若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個(gè)QRS波群（波群（R+S或或Q+R）電壓的絕對(duì)值都小于）電壓的絕對(duì)值都小于0.5mv或或每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對(duì)值都波群電壓的絕對(duì)值都不超過不超過0.8mv，稱為低電壓，常見于，稱為低電壓，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。和肥胖人。823.Q波波 正常正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的波的1/4，時(shí)間不超過時(shí)間不超過0.04s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有有q波，但可以

38、呈波，但可以呈QS型，型，V5、V6導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)經(jīng)?？梢姷秸７秶穆?lián)經(jīng)常可見到正常范圍的q波。波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈導(dǎo)聯(lián)可呈QS或或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。波，常見于心肌梗塞。83ST段ST段一般位于等電線上，無明顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5mV84T波波 代表晚期心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是代表晚期心室復(fù)極時(shí)的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個(gè)低園形占時(shí)較長(zhǎng)段后出現(xiàn)

39、的一個(gè)低園形占時(shí)較長(zhǎng)的波。的波。 1.形狀：形狀：T波可有多種不同形狀。一波可有多種不同形狀。一般情況是，直立般情況是，直立T波低園而寬大，其波低園而寬大，其近肢（近肢（T波起始點(diǎn)至波峰或波谷）的波起始點(diǎn)至波峰或波谷）的坡度較遠(yuǎn)肢（坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至波遠(yuǎn)峰或漢清至T波波終末）為小，使波形不對(duì)稱。如兩肢終末）為小，使波形不對(duì)稱。如兩肢對(duì)稱，是異?，F(xiàn)象。對(duì)稱，是異常現(xiàn)象。85 2.方向正常方向正常T波的方向多與波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在波群的主波方向一致，在、V4V5導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。導(dǎo)聯(lián)倒置。、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，

40、但若立，雙向或倒置，但若V1導(dǎo)聯(lián)直導(dǎo)聯(lián)直立，立，V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。863.振幅振幅 胸前導(dǎo)聯(lián)中，胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，波較高，V2V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過，但不應(yīng)超過1.5mv，V1的的T波不超過波不超過0.4mv，一般不超過，一般不超過0.6mv。在。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波波不應(yīng)低于不應(yīng)低于R波的波的1/10；Tv5Tv1。87 2.方向正常方向正常T波的方向多與波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在波群的主波方向一致，在、V4V5導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。導(dǎo)聯(lián)倒置。、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或

41、倒置，但若立，雙向或倒置，但若V1導(dǎo)聯(lián)直導(dǎo)聯(lián)直立，立，V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。88各種形態(tài)各種形態(tài)的的T波波89Q-T間期間期 從從QRS波群開始至波群開始至T波終了，代表心室肌波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間，除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間，Q-T間期間期的長(zhǎng)短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越的長(zhǎng)短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，快，Q-T間期越短，反之則越長(zhǎng)。由于間期越短，反之則越長(zhǎng)。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即間期，即Q-Tc。Q-Tc就是就是R-R間期為間期為100ms（心率（心率60次次/min）

42、時(shí)的）時(shí)的Q-T間期。間期。Q-T間期延長(zhǎng)伴間期延長(zhǎng)伴T波異常可出現(xiàn)極為嚴(yán)重的心波異?？沙霈F(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。律失常。90U波波 是在是在T波后波后0.020.04s出現(xiàn)的小波，出現(xiàn)的小波，其方向一般與其方向一般與T波一致，振幅很小，波一致，振幅很小，一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V3）較清楚，）較清楚，可達(dá)可達(dá)0.20.3mv，其產(chǎn)生原理有人，其產(chǎn)生原理有人認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波。認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波。U波明顯波明顯增高常見于血鉀過低，增高常見于血鉀過低，U波倒置可見波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。于高血鉀和心肌缺血等。91第三節(jié)第三節(jié) 心房、心室肥大心房、心室肥大一、心房肥大

43、一、心房肥大心電圖上表現(xiàn)的特點(diǎn)：心電圖上表現(xiàn)的特點(diǎn)： P 波波 振幅振幅、寬度寬度、形態(tài)形態(tài)發(fā)生改變發(fā)生改變產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生的機(jī)制： 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 導(dǎo)致導(dǎo)致 心房肌纖維增長(zhǎng)變粗心房肌纖維增長(zhǎng)變粗; 房間傳導(dǎo)束牽拉損傷。房間傳導(dǎo)束牽拉損傷。 92（一）右房肥大（一）右房肥大 (RA )P 波高、尖波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立）（如直立） 0.15 mV P 波時(shí)限無何變化，因右房除極時(shí)間雖沿長(zhǎng)，但與正常波時(shí)限無何變化，因右房除極時(shí)間雖沿長(zhǎng)，但與正常時(shí)除極在后的左房時(shí)間重疊。時(shí)除極在后的左房時(shí)

44、間重疊。93RA 肥大肥大ECGP II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波波， ) 94（二）左房肥大（二）左房肥大 ( LA)P 波增寬、雙峰型波增寬、雙峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 雙峰間距雙峰間距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。 2、PV1 先正后負(fù)先正后負(fù) PtfV1 0.04 mm s PtfV1 (P波終末電勢(shì)）波終末電勢(shì)）= 負(fù)負(fù)P寬度寬度(mm) 負(fù)負(fù)P深度深度(s)除極在后的左房發(fā)除極在后的左房發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)生時(shí)間延長(zhǎng)95LA肥大肥大ECGP 波增寬、雙峰型波增寬、雙峰型P 波終末電勢(shì)（波終末電勢(shì)（PtfV1) 0.12

45、 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、雙相高大、雙相97二、心室肥大二、心室肥大 心室肥大的心室肥大的ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)： 電壓增電壓增高高， QRS波時(shí)間延波時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)，復(fù)極，復(fù)極順序順序改變。改變。 產(chǎn)生機(jī)理：產(chǎn)生機(jī)理： 心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。 診斷的診斷的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起類似的其他原因也可引起類似的 ECG 改變。改變。 98（一）左室肥大（一）左室肥大 心室除極向量心室除極向量 中，中， 左室占優(yōu)勢(shì)。左室占優(yōu)勢(shì)。 左胸導(dǎo)聯(lián)左胸導(dǎo)聯(lián)R波增大波增大右胸導(dǎo)聯(lián)右

46、胸導(dǎo)聯(lián) S 波加深波加深99左室肥大左室肥大ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)：1、QRS波群波群電壓增高電壓增高： RV5或或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男）男） 3,5 mV (女）。女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、電軸左偏。電軸左偏。 3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)波群時(shí)間延長(zhǎng) 達(dá)達(dá)0.1 0.11s 。4、在在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST 0.05 mV, T波低平、雙向或波低平、雙向或 倒置倒置。（電壓增高。（電壓增高 + ST-T 改變，稱左室肥大伴勞損）。改變，稱左室肥大伴勞損）。100左

47、室肥大左室肥大ECG診斷分析診斷分析 電壓增高是電壓增高是必要條件必要條件，但單純電壓高特，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。高。 電軸左偏和電軸左偏和QRS時(shí)限延長(zhǎng)只起時(shí)限延長(zhǎng)只起輔助、參輔助、參考考作用，不能獨(dú)立診斷。作用，不能獨(dú)立診斷。 ST-T改變可改變可見于許多情況見于許多情況，不能獨(dú)立診，不能獨(dú)立診斷。斷。 符合條件越多，超過標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷符合條件越多，超過標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷可靠性越大。可靠性越大。101（二）右室肥大（二）右室肥大 正常時(shí)右室壁厚度僅為正常時(shí)右室壁厚度僅為左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚達(dá)一定程度，右室肥厚達(dá)一

48、定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢(shì)（勢(shì)（右前偏上右前偏上）。）。左胸導(dǎo)聯(lián)左胸導(dǎo)聯(lián)R波加大波加大右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深波加深102右室肥大的右室肥大的ECG表現(xiàn)表現(xiàn)1、電壓改變：電壓改變： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中中 正波正波/負(fù)波負(fù)波 1; RaVR 0.5 mV。2、電軸右偏電軸右偏 90 度；度； 3、V1、V2 伴伴ST-T 改變，右室肥大、勞損。改變，右室肥大、勞損。 慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均為均為rS 型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。103右室肥大右室肥大ECG診斷分析診斷分析 ECG診斷右室肥厚，敏感性差，

49、一但出診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明顯了。顯了。 QRS形態(tài)和電壓改變，形態(tài)和電壓改變， 以及電軸右偏，以及電軸右偏，診斷價(jià)值大。診斷價(jià)值大。 各類改變出現(xiàn)項(xiàng)目越多，超出正常范圍各類改變出現(xiàn)項(xiàng)目越多，超出正常范圍越大，診斷準(zhǔn)確性越高。越大，診斷準(zhǔn)確性越高。104（三）雙室大（三）雙室大三種可能三種可能ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1、ECG大致正常。大致正常。 雙室電壓同時(shí)高，增加向量互相抵消。雙室電壓同時(shí)高，增加向量互相抵消。 2、ECG單側(cè)心室肥大。單側(cè)心室肥大。 一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。 3、

50、ECG雙側(cè)心室肥大。雙側(cè)心室肥大。 ECG左室大明確，左室大明確， 但電軸右偏。但電軸右偏。105雙室大雙室大ECG表現(xiàn)表現(xiàn)左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高;電軸右偏，電軸右偏，RV1高。高。106第四節(jié)第四節(jié) 心肌缺血與心肌缺血與ST-TST-T改變改變 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠狀動(dòng)脈供血不足。冠狀動(dòng)脈供血不足。 心肌缺血心電圖心肌缺血心電圖 缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。改變。 原因：心室復(fù)極異常延遲。原因：心室復(fù)極異常延遲。107（一）心肌缺血的類型（一）心肌缺血的類型 缺血持續(xù)的時(shí)間及程度：缺血持續(xù)的時(shí)間及程度： 缺血型缺血型ECG， 損傷型損傷型ECG 缺血部位：缺血

51、部位： 心肌層，及心室壁心肌層，及心室壁 心心內(nèi)內(nèi)膜下層，膜下層， 心心外外膜下層膜下層 左室左室下壁下壁， 左室左室前壁前壁心肌缺血心肌缺血ECG表現(xiàn)：表現(xiàn)： 決定于缺血的決定于缺血的程度程度， 缺血持續(xù)的缺血持續(xù)的時(shí)間時(shí)間，缺血發(fā)生的，缺血發(fā)生的部位部位。108心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常正常時(shí)心肌復(fù)極：正常時(shí)心肌復(fù)極： 心外膜心外膜 心內(nèi)膜心內(nèi)膜 推進(jìn)。推進(jìn)。缺血時(shí)心肌復(fù)極：缺血時(shí)心肌復(fù)極： 缺血處心肌缺血處心肌復(fù)極延遲復(fù)極延遲。心內(nèi)膜下心肌心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心缺血，該處心肌復(fù)極肌復(fù)極更加推更加推后后。心外膜下心肌復(fù)極向量心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波

52、向量突出波向量突出, 形態(tài)形態(tài)高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，該處心缺血，該處心肌肌復(fù)極推后復(fù)極推后到到心內(nèi)膜下心肌心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。復(fù)極之后。心肌心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方，出現(xiàn)與正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。復(fù)極方向復(fù)極方向T波向量波向量 探查電極探查電極1092、損傷型、損傷型ECG表現(xiàn)表現(xiàn) 心內(nèi)膜下心肌損傷心內(nèi)膜下心肌損傷 ST段壓低段壓低 心外膜下心肌損傷心外膜下心肌損傷 ST段抬高段抬高發(fā)生原因：發(fā)生原因： 心肌損傷產(chǎn)生心肌損傷產(chǎn)生ST向量向量， 由正常心肌指向損傷心肌。由正常心肌指向損傷心肌。110心肌缺血損傷型復(fù)極異常心肌缺血損傷型復(fù)極異常

53、ST向量由正常心肌指向損傷心肌。向量由正常心肌指向損傷心肌。探查電極探查電極心內(nèi)膜下心肌損傷，心內(nèi)膜下心肌損傷，ST 向量背向探查電向量背向探查電極，極，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌損傷，心外膜下心肌損傷，ST 向量對(duì)向探查電向量對(duì)向探查電極，極，ECG上上ST上抬。上抬。111心肌缺血損傷型復(fù)極異常心肌缺血損傷型復(fù)極異常112透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血ECG表現(xiàn)表現(xiàn) 類似于心外膜下心肌缺血的類似于心外膜下心肌缺血的ECG表現(xiàn)。表現(xiàn)。 缺血型：缺血型：T波倒置；波倒置； 損傷型：損傷型： ST壓低。壓低。 原因：原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范圍心外）透壁性心肌缺血，缺血范圍心外

54、 膜大于心內(nèi)膜；膜大于心內(nèi)膜； 2）探查電極離心外膜距離更近。）探查電極離心外膜距離更近。113（二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義改變的臨床意義 缺血性缺血性ECG： T波，波， ST段，段， 改變；改變； 單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。 典型心絞痛發(fā)作：典型心絞痛發(fā)作： 常伴常伴發(fā)作性發(fā)作性ST ，T 。 持續(xù)性持續(xù)性ST-T改變：改變： 常為慢性冠脈供血不足。常為慢性冠脈供血不足。 變異性心絞痛（冠脈痙攣）：變異性心絞痛（冠脈痙攣）： 常為常為發(fā)作性發(fā)作性ST段抬高，段抬高， T波高聳（急波高聳（急性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）。性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）。 114常見的缺血時(shí)常見的缺血時(shí)ST

55、-T變化圖形變化圖形 T波；波； 低平，低平， 負(fù)正雙向，倒置。負(fù)正雙向，倒置。（冠狀冠狀T波波 倒置深尖，倒置深尖， 雙肢對(duì)稱；缺血，梗塞）。雙肢對(duì)稱；缺血，梗塞）。 ST段段 : 壓低壓低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 115(三）三）ST-T改變的鑒別診斷改變的鑒別診斷1、ST-T改變的其他原因：改變的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 電解質(zhì)紊亂（低電解質(zhì)紊亂（低K+，K+），）， 藥物（洋地黃，奎尼?。?，藥物（洋地黃，奎尼?。?植物神經(jīng)功能失調(diào)。植物神經(jīng)功能失調(diào)。116ST-T改變的鑒別診斷改變的鑒別診斷2、繼發(fā)性繼發(fā)性ST-

56、T改變：改變： 心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥。心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥。 ST-T改變繼發(fā)于心室除極的改變。改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性原發(fā)性T波改變：波改變： 原發(fā)于原發(fā)于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌復(fù)極改變。）心肌復(fù)極改變。）3、T波電張調(diào)整性改變：波電張調(diào)整性改變： 人工心臟起搏器電刺激引起的人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變。波改變。117繼發(fā)與原發(fā)性繼發(fā)與原發(fā)性T波改變波改變ECG圖形圖形J point118第五節(jié) 心肌梗塞（一）基本圖形及機(jī)制一）基本圖形及機(jī)制 急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn)急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn) 方法：方法： 用血管夾鉗緊冠狀動(dòng)脈，用血管夾鉗緊冠狀

57、動(dòng)脈， 持續(xù)不同時(shí)間阻斷血流，持續(xù)不同時(shí)間阻斷血流， 觀察相關(guān)心肌的觀察相關(guān)心肌的ECG改變。改變。 119急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn)觀察急性心肌梗塞動(dòng)物試驗(yàn)觀察鉗緊幾分鐘內(nèi)，鉗緊幾分鐘內(nèi)，T 波倒置波倒置。松鉗后恢復(fù)直立。松鉗后恢復(fù)直立。心肌無組織學(xué)改變。心肌無組織學(xué)改變。鉗緊時(shí)間延長(zhǎng)，鉗緊時(shí)間延長(zhǎng)，ST抬高，抬高，呈呈單向曲線單向曲線。松鉗恢復(fù)。松鉗恢復(fù)。心肌仍無組織學(xué)改變。心肌仍無組織學(xué)改變。持續(xù)鉗緊，持續(xù)鉗緊，R波變成波變成QS形，松鉗也不恢復(fù)。形，松鉗也不恢復(fù)。心肌有組織學(xué)壞死。心肌有組織學(xué)壞死。120急性心肌梗塞三種基本類型急性心肌梗塞三種基本類型ECG圖形圖形1、缺血型：、缺血型： T

58、波改變波改變2、損傷型：、損傷型： ST改變改變3、壞死型：、壞死型： Q波，或波，或QS波波1211、“缺血型缺血型” 改變改變 缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上T波高尖波高尖。 缺血使心肌復(fù)極延長(zhǎng)，缺血使心肌復(fù)極延長(zhǎng)，ECG - QT間期間期延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。1222、“損傷型損傷型” 改變改變 缺血時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出缺血時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多為透壁性（急性心肌梗死多為透壁性）。）。123ST抬高機(jī)制的兩種解釋抬高機(jī)制的兩種解釋A、 損傷電流學(xué)說：損傷電流學(xué)說：正常心肌充分極化正常心肌充分極化損傷心肌損傷

59、心肌極化不足極化不足損傷電流損傷電流背向探查電極，背向探查電極，等電位線等電位線(T-P)相對(duì)下移。相對(duì)下移。除極完畢，除極完畢，全部負(fù)電位，全部負(fù)電位，無電位差，無電位差，ST段相對(duì)抬段相對(duì)抬高高。B、 除極受阻學(xué)說：除極受阻學(xué)說：正常心肌除極完畢正常心肌除極完畢呈負(fù)電位。呈負(fù)電位。損傷心肌損傷心肌除極受阻除極受阻仍為正電位。仍為正電位。電位差電位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向損傷肌指向損傷心肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T- P段T- P段1243、“壞死型壞死型” 改變改變 缺血近一步加重，心肌壞死，電活動(dòng)喪缺血近一步加重，心肌壞死，電活動(dòng)喪失。失。 壞死型壞死型ECG表現(xiàn)，異常表

60、現(xiàn)，異常Q波波（寬度（寬度 0.04 s，深度深度 R)，或，或QS波。波。125壞死型壞死型Q波或波或QS波發(fā)生機(jī)制波發(fā)生機(jī)制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。 2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除極向量背離壞死區(qū)除極向量背離壞死區(qū)。A、正常心肌、正常心肌除極順序除極順序B、心肌梗死、心肌梗死除極順序除極順序起始起始0.04s，室間隔，室間隔向量向量q 波波左右心室除極綜合左右心室除極綜合向量向量R波波梗死心肌電活動(dòng)喪梗死心肌電活動(dòng)喪失，綜合