1、考核指標及考核要求考核指標及考核要求n全市截至2014年3季度：n老年人健康管理：管理率為健康管理率為67.47% ，健康體檢表完整率為44.92%n高血壓患者健康管理：管理率為39.19%，規(guī)范管理率為65.71%，血壓達標率為58.32%n糖尿病患者健康管理：管理率為4.78%，規(guī)范管理率為62.80%，血糖達標率為55.06%n老高糖健康管理檔案的真實性平均為：50.82%國家衛(wèi)計委國家衛(wèi)計委2014年工作任務目年工作任務目標標n以縣（區(qū)、市）為單位，居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達到70%以上。n以縣（區(qū)、市）為單位，65歲以上老年人健康管理率保持在65%以上。n以縣（區(qū)、市）為單位，高

2、血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到38%和25%以上，全國規(guī)范管理高血壓患者人數達到8000萬人以上，規(guī)范管理糖尿病患者人數達到2500萬人以上。我市目前項目工作存在的主要問題n真實性真實性偏低低、管理率管理率和規(guī)范管理率以及血壓血規(guī)范管理率以及血壓血糖控制率糖控制率偏高高的現象：n對指標本身（分子分母）的理解？n對規(guī)范管理內涵的理解？n攀高心理、追求政績、項目實施過程的虛假現象？n項目培訓工作滯后n項目工作人員的工作態(tài)度、實事求是的工作作風、愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德的培養(yǎng)和教育n。n問問我們自己給老年人真的體檢了嗎？高血壓、問問我們自己給老年人真的體檢了嗎？高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理真的做到了嗎？

3、糖尿病患者規(guī)范管理真的做到了嗎？老高糖健康管理基本信息老高糖健康管理基本信息n一、基本資料一、基本資料1.轄區(qū)內人口基本信息n戶籍人口、常住人口、成年人口、老年人口信息（注意信息的動態(tài)性注意信息的動態(tài)性）n人口結構、構成比（性別、年齡）老高糖健康管理基本信息老高糖健康管理基本信息n2.健康信息（即社區(qū)診斷）健康信息（即社區(qū)診斷）n重點慢性病患病信息：重點慢性病患病信息：n成年人高血壓、2型糖尿病的目標人群（理論數）n篩查登記的35歲及以上人群高血壓、糖尿病病人數、疾病性別構成比、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村為單位登記造冊？n65歲及以上老年人患病信息歲及以上老年人患病信息n老年人主要慢性病患病信息（高血壓、糖尿

4、病、重癥精神?。﹏其他慢性病患病信息冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、COPD、腎臟疾病等疾病的患病人數 疾病構成比 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村為單位登記造冊情況？n老年人慢性病高危人群信息老高糖健康管理基本信息老高糖健康管理基本信息n3.基本資料信息的搜集與報告基本資料信息的搜集與報告n每年新增65歲老年人、死亡老年人信息n項目實施過程每季度篩查新發(fā)現的高血壓、糖尿病患者信息n35歲及以上成年人門診首診測量血壓情況n患者管理隨訪信息、規(guī)范管理信息、血壓血糖達標信息等老高糖健康管理基本信息老高糖健康管理基本信息n項目開展基本信息應按要求上報，在項目開展基本信息應按要求上報，在報告時應注意：報告時應注意：n信息的動態(tài)性

5、動態(tài)性年度信息變化情況、季度新發(fā)病人數n信息報告的及時性及時性、完整性完整性、邏輯性邏輯性、真實性真實性n報告時限：每季度初報告時限：每季度初10日前上報上一季度信息日前上報上一季度信息（1月月10日、日、4月月10日、日、7月月10日、日、10月月10日）日）n各縣區(qū)各縣區(qū)CDC要做好對基層上報信息的審核、報要做好對基層上報信息的審核、報告員的培訓、質量指導；按時統計、匯總、報告告員的培訓、質量指導；按時統計、匯總、報告轄區(qū)信息報表轄區(qū)信息報表老高糖項目的宣傳與告知老高糖項目的宣傳與告知n1.開展有針對性的宣傳發(fā)動，同時掌握轄區(qū)愿開展有針對性的宣傳發(fā)動，同時掌握轄區(qū)愿意接受健康管理的人數意接

6、受健康管理的人數n項目的政策、免費服務內容、對百姓健康的好處，項目的政策、免費服務內容、對百姓健康的好處，提高百姓的主動參與意識和對項目的知曉率提高百姓的主動參與意識和對項目的知曉率n2.預約、通知、告知健康體檢的時間、地點及預約、通知、告知健康體檢的時間、地點及注意事項，方便服務對象了解和接受服務的內注意事項，方便服務對象了解和接受服務的內容容項目操作人員的培訓項目操作人員的培訓一、項目服務內容、技術規(guī)范一、項目服務內容、技術規(guī)范老年人健康管理：老年人健康管理：健康體檢操作規(guī)范健康體檢操作規(guī)范n體格檢查操作規(guī)范、n輔助檢查項目及臨床意義n體檢結果評估（單項、綜合）n分類及處理n老年人常見病、

7、慢性病診斷標準、老年人常見病、慢性病診斷標準、n老年人健康教育、干預指導的方法內容老年人健康教育、干預指導的方法內容n老年人預防骨質疏松、防跌倒等內容老年人預防骨質疏松、防跌倒等內容項目操作人員的培訓項目操作人員的培訓n2.高血壓、糖尿病患者健康管理：高血壓、糖尿病患者健康管理：n高血壓、糖尿病防治指南高血壓、糖尿病防治指南n相關概念相關概念n流行情況流行情況n治療原則、用藥指導規(guī)范治療原則、用藥指導規(guī)范n健康干預與指導健康干預與指導n隨訪管理規(guī)范隨訪管理規(guī)范項目操作人員的培訓項目操作人員的培訓3. 同時要重視對同時要重視對工作人員職業(yè)道德工作人員職業(yè)道德 實事求是工作作風實事求是工作作風 愛

8、崗敬業(yè)的工作態(tài)度的培養(yǎng)和教育愛崗敬業(yè)的工作態(tài)度的培養(yǎng)和教育 65歲及以上老年人健康管理歲及以上老年人健康管理 35歲以上高血壓患者健康管理 35歲以上2型糖尿病患者健康管理35歲以 項目管理規(guī)范項目管理規(guī)范一一.老年人健康管理老年人健康管理n服務對象服務對象：轄區(qū)內：轄區(qū)內65歲歲及以上及以上常住居民常住居民；n65歲及以上的人口構成：全省為歲及以上的人口構成：全省為1%（按常住人口統計）；（按常住人口統計）；老年人健康管理老年人健康管理n服務內容服務內容：每年提供：每年提供1次健康管理服務包括次健康管理服務包括n1、生活方式和健康狀況評估：問診與自評；、生活方式和健康狀況評估：問診與自評；n

9、2、體格檢查、體格檢查 n 3、輔助檢查（七項）輔助檢查（七項）n 4、分類健康指導、分類健康指導老年人健康管理老年人健康管理n老年人健康管理的注意事項：老年人健康管理的注意事項：n1 1. .安排充分的時間安排充分的時間 2.2.選擇適宜的環(huán)境選擇適宜的環(huán)境 3.3.持有良好的態(tài)度持有良好的態(tài)度 4.4.和藹清晰的語言和藹清晰的語言 5.5.因人而宜的溝通因人而宜的溝通 6.6.恰當適度的距離恰當適度的距離 7.7.健康信息采集要真實可靠、準確無誤健康信息采集要真實可靠、準確無誤老年人健康管理服務流程老年人健康管理服務流程老年人健康管理老年人健康管理n預約告知知情同意預約告知知情同意n老年人

10、健康體檢通知單和預約.doc老年人健康管理老年人健康管理n檔案內容（檔案內容（表單格式符合表單格式符合1111版規(guī)范版規(guī)范）：）：n 1 1. .封面封面n 2 2. .個人基本信息表（保持更新）個人基本信息表（保持更新）n 3 3. .體檢表（每年一張，附輔助檢查單）體檢表（每年一張，附輔助檢查單）n 4 4. .生活能力評估表（每年一張）生活能力評估表（每年一張）n 5 5. .其他服務記錄（需要時）其他服務記錄（需要時）服務內容最終體現在具體的表單中服務內容最終體現在具體的表單中老年人健康管理老年人健康管理n問診與自評問診與自評n 癥狀癥狀n 一般情況一般情況n 生活方式生活方式老年人健

11、康管理老年人健康管理n老年人健康狀態(tài)自我評估*n老年人生活自理能力自我評估*n老年人認知功能*n老年人情感狀態(tài)*n生活方式行為習慣評估老年人健康管理老年人健康管理n2.體格檢查體格檢查：n體檢項目按照服務規(guī)范實施方案要求執(zhí)行n健康體檢表：n健康體檢操作示范n血壓測量n體檢一般項目測量老年人健康管理老年人健康管理n體格檢查須注意：體格檢查須注意：n健康體檢表的各項紀錄應當客觀、真實、準確、完整、規(guī)范；n癥狀體征描述應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順；n診斷要準確、完整老年人健康管理老年人健康管理n3.3.中醫(yī)體質辨識中醫(yī)體質辨識：中醫(yī)體質分類與判定標準n4.4.現存的主要

12、健康問題現存的主要健康問題：n主要疾病：主要疾?。耗X血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經系統疾病、其他系統疾病n住院治療情況住院治療情況 ：n住院史 、家庭病床史 n主要用藥情況主要用藥情況 ：n現患疾病的治療用藥名稱、劑量、用法；n非免疫規(guī)劃預防接種史非免疫規(guī)劃預防接種史 ：老年人健康管理老年人健康管理n5.5.健康評估健康評估n本次檢出的異常本次檢出的異常n主要疾病主要疾?。ò醇膊】档挠绊懗潭软樞蚺帕校﹏本次輔助檢查出的異常指標及其臨床意義本次輔助檢查出的異常指標及其臨床意義n實驗室檢查指標異常n心電圖異常nB超檢查異常nX線檢查異常n檢出的健康危險因素檢出的健康危險

13、因素n超重、肥胖、血壓正常高值、空腹血糖損害、糖耐量異常、吸煙、飲酒、不運動等老年人健康管理老年人健康管理n6.6.健康指導健康指導n1重點慢性病患者納入健康管理n2體檢項目異常的建議復查n3是否建議轉診n4危險因素控制的健康指導老年人健康管理老年人健康管理n危險因素控制的健康指導危險因素控制的健康指導 對體檢發(fā)現存在的健康危險因素針對不同的個體提出適宜的控制目標建議或相關的干預措施： n戒煙戒煙n限酒限酒n限鹽、低脂、膳食維生素、纖維等調整飲食結構限鹽、低脂、膳食維生素、纖維等調整飲食結構n體育鍛煉、控制體重體育鍛煉、控制體重n預防接種（如肺炎疫苗、流感疫苗等）預防接種（如肺炎疫苗、流感疫苗

14、等）n預防骨質疏松預防骨質疏松n預防跌倒、骨折等預防跌倒、骨折等老年人健康管理老年人健康管理7.體檢結果告知、健康教育咨詢與指導體檢結果告知、健康教育咨詢與指導 對所有的老年人均要開展對所有的老年人均要開展n1.告知本次健康體檢結果及存在的健康問題告知本次健康體檢結果及存在的健康問題n2.針對健康問題實施相應的健康教育指導針對健康問題實施相應的健康教育指導n3.告知下次健康管理（體檢）的時間告知下次健康管理（體檢）的時間老年人健康管理老年人健康管理n8.8.統計登記重點慢性病及其高危人群統計登記重點慢性病及其高危人群 n 對已確診的高血壓、糖尿病納入慢性病健康管理n對診斷的其他現癥慢性病患者進

15、行登記并信息報告n慢性病高危人群進行登記，同時實施健康教育、生活方式干預指導慢性病危險因素 結局結局心血管疾病心血管疾病卒中卒中周圍血管病變周圍血管病變癌癥癌癥慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素中間危險因素血壓血壓血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖 / 超重超重行為危險因素行為危險因素吸煙吸煙飲酒飲酒不平衡膳食不平衡膳食體力活動不足體力活動不足不可改變因素不可改變因素年齡年齡性別性別遺傳因素遺傳因素 社會社會 經濟經濟 文化文化 環(huán)境環(huán)境慢性病高危人群管理慢性病高危人群管理 定期測量血壓、血糖 同時進行行為習慣健康指導、 生活方式健康干預！每年測1一2次空腹血糖和餐后2小時血糖推薦進行OGTT

16、至少半年測量一次血壓健康體檢表填寫注意事項健康體檢表填寫注意事項n1.居民首次居民首次建立健康檔案以及建立健康檔案以及老年人老年人、高血壓、高血壓、2型糖尿病和重型糖尿病和重性精神疾病患者性精神疾病患者等的年度健康檢查；等的年度健康檢查；n2.表格填寫中紅色方框部分（共表格填寫中紅色方框部分（共15項項)，任任3項及以上項及以上空、漏、錯空、漏、錯或或血壓、空腹血糖任血壓、空腹血糖任1項項空、漏、錯即視為不規(guī)范；空、漏、錯即視為不規(guī)范；n3.輔助檢查：項目要齊全，內容要完整，附輔檢單；輔助檢查：項目要齊全，內容要完整，附輔檢單；n血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（谷草、谷丙、總膽）、腎功（肌酐、尿血常規(guī)、

17、尿常規(guī)、肝功（谷草、谷丙、總膽）、腎功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽、甘油三酯、高素氮）、空腹血糖、血脂（總膽、甘油三酯、高/低密度脂蛋白低密度脂蛋白膽固醇），心電圖。膽固醇），心電圖。差差1項即視為不完整項即視為不完整。n4.輔助檢查單：結果與體檢表相應項目應一致輔助檢查單：結果與體檢表相應項目應一致幾個重要內容的填寫應注意幾個重要內容的填寫應注意 1.癥狀：癥狀：所有老年人都沒有癥狀嗎？所有老年人都沒有癥狀嗎？ 2.血壓：血壓：首診測量血壓高于正常，應告知次日或擇日再次測量血首診測量血壓高于正常，應告知次日或擇日再次測量血壓，并填寫測量結果；測量血壓以右側為主，雙側都測量的，壓，并

18、填寫測量結果；測量血壓以右側為主，雙側都測量的，均應填寫但以血壓高的一均應填寫但以血壓高的一側為診斷依據；側為診斷依據； 3.用藥時間、劑量用藥時間、劑量：最近最近1年內，單位：為克或毫克，復方制劑年內，單位：為克或毫克，復方制劑應為片或粒應為片或粒。 4.健康評價：健康評價：診斷名稱要規(guī)范（如心電圖異常具體是什么，血脂診斷名稱要規(guī)范（如心電圖異常具體是什么，血脂異常具體是那一項）；評價要有依據；對檢出的健康危險因素異常具體是那一項）；評價要有依據；對檢出的健康危險因素同樣給予評價；同樣給予評價； 5.健康指導：健康指導：有針對性，復查要有結果；危險因素控制不能前后有針對性，復查要有結果；危險

19、因素控制不能前后矛盾。矛盾。老年人健康老年人健康管理率管理率反映歲以上老年反映歲以上老年人健康管理的數量人健康管理的數量健康體檢表健康體檢表完整率完整率反映歲以上老年反映歲以上老年人健康管理的質量人健康管理的質量評估指標老年居民健老年居民健康管理率康管理率老年人健康管理率接受健康老年人健康管理率接受健康管理人數管理人數/ /年內轄區(qū)內年內轄區(qū)內6565歲及以歲及以上的常住居民數上的常住居民數100100（分母為估算數）（分母為估算數）健康體檢表健康體檢表完整率完整率健康體檢表完整率抽查填寫健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數完整的健康體檢表數/ /抽查的健康抽查的健康體檢表數體檢表數10

20、0100體檢表完整：體檢表完整：是指表單符合是指表單符合“規(guī)范規(guī)范”、檢查、檢查項目全、填寫完整、無空漏項，無邏輯錯誤項目全、填寫完整、無空漏項，無邏輯錯誤指標解釋及考核要求指標解釋及考核要求%目前我市老年人健康管理項目存在的問題目前我市老年人健康管理項目存在的問題 1.目標人群基本信息不清，對管理、規(guī)范管理概念模糊，新增管目標人群基本信息不清，對管理、規(guī)范管理概念模糊，新增管理對象沒有登記造冊；理對象沒有登記造冊； 2.部分縣健康體檢項目不全，體檢信息失真；部分縣健康體檢項目不全，體檢信息失真； 3.體檢表填寫不規(guī)范，健康體檢問診、自評內容（癥狀、一般情體檢表填寫不規(guī)范，健康體檢問診、自評內

21、容（癥狀、一般情況、生活方式等）失真，并未做到真正通過詢問采集所得，多況、生活方式等）失真，并未做到真正通過詢問采集所得，多為隨意填寫；為隨意填寫； 4.體格檢查內科部分基本落空尤其是心、肺、腹部檢查全做正常體格檢查內科部分基本落空尤其是心、肺、腹部檢查全做正常記錄；對大量老年人現存的疾病漏診，僅僅關注了高血壓、糖記錄；對大量老年人現存的疾病漏診，僅僅關注了高血壓、糖尿病，如慢阻肺、冠心病、腫瘤等等；尿病，如慢阻肺、冠心病、腫瘤等等； 5.心電圖未做分析診斷、化驗結果不判斷不分析，不告知；心電圖未做分析診斷、化驗結果不判斷不分析，不告知； 6.健康評估內容缺失、健康指導不規(guī)范非個體化；健康評估

22、內容缺失、健康指導不規(guī)范非個體化； n高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理相關概念-基本定義基本定義n未使用降壓藥的情況下，n既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓雖然低于140/90，也診斷為高血壓。相關概念-分類（按血壓水平）分類（按血壓水平）按血壓水平分類：適用于18歲以上成人。其他危險因素其他危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHg)mmHg)1 1級高血壓級高血壓SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2級高血壓級高血壓SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3級高血壓級高血壓SBP180SBP

23、180或或DBP110DBP110無無低危低危中危中危高危高危1-21-2個其他危險個其他危險因素因素中危中危中危中危很高危很高危33個其他危險個其他危險因素，或靶器因素，或靶器官損害官損害高危高危高危高危很高危很高危臨床并發(fā)癥或臨床并發(fā)癥或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危相關概念-分層（按心血管風險）分層（按心血管風險）按心血管風險分層。不同的分層，不同的治療策略。高血壓患病率患病率的變化1/5的成人的成人患有高血壓患有高血壓高血壓“三率三率”的變化n知曉率知曉率：有高血壓，是否知道；（有一半人實際上是高血壓但不知道，直到卒中等并發(fā)癥）n治療率治療率：知道有高血壓是否

24、去治療；（多數患者處于無管理狀態(tài)）n控制率控制率：知道有高血壓并治療了，是否達標防治任務防治任務艱巨艱巨高血壓患者的健康管理高血壓患者的健康管理n高血壓患者的健康管理規(guī)范：高血壓患者的健康管理規(guī)范：n1.服務對象服務對象： 轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者n2.服務內容服務內容 .篩查（一般人群；高危人群；健康體檢） .隨訪評估（每年至少4次，面對面） .分類干預 .健康體檢（每年1次較全面的健康檢查）u篩查篩查轄區(qū)內轄區(qū)內3535歲及以上歲及以上常住居民常住居民初診（每年至少初診（每年至少1 1次）次）測量血壓測量血壓。發(fā)現異常，復查或轉診。發(fā)現異常，復查或轉診。建議建議高危人群高危人群每

25、半年至少測量每半年至少測量1 1次血壓，并接受次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。醫(yī)務人員的生活方式指導。45高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓高危人群高血壓高危人群年齡年齡5555歲；歲；血壓高值（收縮壓血壓高值（收縮壓130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓858589mmHg89mmHg）；）；超重超重(BMI24 (BMI24 27.9kg/m27.9kg/m2)2)或肥胖或肥胖(BMI 28kg/m(BMI 28kg/m2)2), ,和和（或）腹型肥胖：男性腰圍（或）腹型肥胖：男性腰圍90cm90cm，女性腰圍，女性腰圍85cm85

26、cm；高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期過量飲酒 每日飲白酒每日飲白酒100ml(2100ml(2兩）兩） ；長期膳食高鹽長期膳食高鹽高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范u 原發(fā)性高血壓患者健康管理內容原發(fā)性高血壓患者健康管理內容每年每年至少次面對面隨訪至少次面對面隨訪，可，可與患者就診結合與患者就診結合。每年應每年應至少進行至少進行1 1次健康檢查次健康檢查，可，可與隨訪相結合與隨訪相結合。血壓血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。高血壓患者作為高血壓患者作為2 2型糖尿

27、病的高危人群，在經費允許的情況下，型糖尿病的高危人群，在經費允許的情況下，建議年度體檢時加測空腹血糖。建議年度體檢時加測空腹血糖。48高血壓患者的高血壓患者的分類干預分類干預（1 1）對血壓控制滿意對血壓控制滿意（收縮壓（收縮壓140140且舒張壓且舒張壓90mmHg90mmHg）、無藥物不良）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次下一次隨訪時間（約三個月一次）隨訪時間（約三個月一次）。 （2 2）對第一次出現血壓控制不滿意對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓，即收縮壓140 mmHg140 mmHg和（或）舒

28、和（或）舒張壓張壓90mmHg90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 2周內周內隨訪隨訪。高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范49高血壓患者的高血壓患者的分類干預分類干預（3 3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診轉診到上到上級醫(yī)院，級醫(yī)院，2 2

29、周內周內主動隨訪轉診情況。主動隨訪轉診情況。（4 4）對所有的患者進行有針對性的）對所有的患者進行有針對性的健康教育健康教育，與患者一起制定生，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。些異常時應立即就診。高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理n檔案內容（檔案內容（表單格式符合表單格式符合11版規(guī)范版規(guī)范）：）：n1.封面n2.個人基本信息表（保持更新）n3.體檢表（每年一張）n4.隨訪記錄表隨訪記錄表n5.其他服務記錄（如：雙向轉診單）n服務

30、內容最終體現在具體的表單中服務內容最終體現在具體的表單中n表格填寫中紅色方框部分（共8項)，任任3項及以上項及以上空、漏、錯或血壓血壓空、漏、錯即視為不規(guī)范；n用藥情況：單一用藥的劑量填寫“mg”而不是“片”；復方制劑的劑量填寫“片”高血壓指標解釋高血壓指標解釋高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理服務規(guī)范高血壓患者高血壓患者規(guī)范管理規(guī)范管理對確診的高血壓患對確診的高血壓患者提供每年至少者提供每年至少4 4次的面對面隨訪。次的面對面隨訪。每年至少應進行每年至少應進行1 1次次較全面的健康檢查，較全面的健康檢查，可與隨訪相結合?？膳c隨訪相結合。管理檔案完整和真管理檔案完整和真實，并及時更新

31、記實，并及時更新記錄。錄。2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理l糖尿病的定義糖尿病的定義u糖尿?。ㄌ悄虿。―iabetes mellitus)Diabetes mellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病。素相互作用所致的代謝性疾病。u由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導致糖由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導致糖代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質、水、電解質等的代謝紊亂，同時伴有脂肪、蛋白質、水、電解質等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。u慢性高血糖常導致眼、腎、神經和心血管等多臟器的慢性高血糖常導致眼

32、、腎、神經和心血管等多臟器的長期損害、功能不全或衰竭。長期損害、功能不全或衰竭。糖尿病的概況糖尿病的概況l糖尿病的病因糖尿病的病因u糖尿病是復合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免糖尿病是復合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境有關。疫及環(huán)境有關。u從胰島從胰島細胞合成和分泌的胰島素，經血循環(huán)到達細胞合成和分泌的胰島素，經血循環(huán)到達體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)細胞內物質代謝的效應，在這整體過程中任何一個細胞內物質代謝的效應，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。55糖尿病的概況糖尿病的概況l糖尿

33、病的臨床表現糖尿病的臨床表現u代謝紊亂癥狀群：代謝紊亂癥狀群：典型者表現為多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）典型者表現為多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）1 1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2 2型糖尿病患者多數起病緩慢，病情相對較輕，相當一部分患者無任型糖尿病患者多數起病緩慢，病情相對較輕，相當一部分患者無任何癥狀何癥狀u并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現u反應性低血糖：反應性低血糖：見于某些早期的見于某些早期的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者u其他：其他：圍手術期化驗或健康檢查時發(fā)現高血糖圍手術期化驗或健康檢查時發(fā)現高血糖相當多的患

34、者臨床上并無癥狀，是通過體檢等檢查發(fā)現的相當多的患者臨床上并無癥狀，是通過體檢等檢查發(fā)現的56糖尿病的概況糖尿病的概況糖代謝分類糖代謝分類 WHO 1999 WHO 1999 糖代謝分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖靜脈血漿葡萄糖（mmolmmol/L)/L)FBG 2h PBGFBG 2h PBG血糖正常血糖正常6.16.17.87.8空腹血糖受損空腹血糖受損（IFGIFG）6.16.1 7.07.07.87.8糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）7.07.07.87.811.111.1糖尿?。ㄌ悄虿。―MDM）7.07.011.111.158IFGIFG或或IGTIGT統稱為糖調節(jié)受損（統稱為

35、糖調節(jié)受損（IGRIGR，即糖尿病前期）；糖尿病的臨床診斷應依據，即糖尿病前期）；糖尿病的臨床診斷應依據靜脈血漿血糖靜脈血漿血糖而不而不是毛細血管血的血糖檢測結果。是毛細血管血的血糖檢測結果。l糖尿病的分型糖尿病的分型u按照按照19991999年年WHOWHO公布的報告，將糖尿病分為四大類型公布的報告，將糖尿病分為四大類型1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型的糖尿病其他特殊類型的糖尿病共有共有8 8個類型個類型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠過程中初次發(fā)現的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者妊娠前已知的糖尿病患者5

36、9糖尿病的概況糖尿病的概況 糖尿病綜合性治療策略：糖尿病綜合性治療策略： 降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等糖尿病治療包括糖尿病治療包括： 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 飲食飲食治療治療 合理運動治療合理運動治療 血糖監(jiān)測與自我管理血糖監(jiān)測與自我管理 糖尿病藥物治療糖尿病藥物治療 *糖尿病健康教育、生活方式的干預糖尿病健康教育、生活方式的干預是基礎治療措施是基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終應貫穿于糖尿病治療的始終 糖尿病的概況糖尿病的概況資料來源：資料來源：1980-19961980-1996年全年全國成人糖尿病調國成人糖尿病

37、調查（大城市）查（大城市）20022002年中國居民年中國居民營養(yǎng)與健康狀況營養(yǎng)與健康狀況調查（大城市）調查（大城市）20102010年中國慢性年中國慢性病及其危險因素病及其危險因素監(jiān)測監(jiān)測2 2型糖尿病防治型糖尿病防治指南（指南（20102010版）版）我國糖尿病流行情況我國糖尿病流行情況糖尿病前期（糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：或二者兼有）的比例：15.5%60.7%的患者未被診斷而無法及早進行有效的治療。的患者未被診斷而無法及早進行有效的治療。我國糖尿病我國糖尿病流行特點：流行特點：n 1 . 1 . 我國可能已成為糖尿病患病人數最多的國家。 估計我國20歲以上的成年人糖

38、尿病患病率為9.7%，成人糖尿成人糖尿病總數達病總數達9240萬，其中農村約萬，其中農村約4310萬，城市約萬，城市約4930萬。萬。n 2. 2. 在我國患病人群中，以在我國患病人群中，以2 2型糖尿病為主。型糖尿病為主。2 2型糖尿病型糖尿病占占90.0%以上，以上，1型糖尿病約占型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病，其他類型糖尿病僅占僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。n 3. 未診斷的糖尿病未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家。比例高于發(fā)達國家。 我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及時接受有效的治療。 我國我國2型型糖尿病患者的平均糖尿病患者的

39、平均BMI約約25kg/m2；餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%，n 4.在我國2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率高并發(fā)癥患病率高分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。64l服務對象服務對象 轄區(qū)內轄區(qū)內3535歲及以上歲及以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l服務內容服務內容u篩查（篩查（篩查策略與高血壓不同篩查策略與高血壓不同） 對工作中發(fā)現的對工作中發(fā)現的2 2型糖尿病型糖尿病高危人群高危人群進行有針對性進行有

40、針對性的健康教育，建議其的健康教育，建議其每年至少測量每年至少測量1 1次空腹血糖次空腹血糖，并，并接受醫(yī)務人員的健康指導。接受醫(yī)務人員的健康指導。發(fā)現異常，復查或轉診。發(fā)現異常，復查或轉診。2 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范l服務內容服務內容 高危人群的定義高危人群的定義: : 1. 1. 有糖調節(jié)受損史有糖調節(jié)受損史; ; 2. 2. 年齡年齡 4 5 4 5 歲歲; ; 3. 3. 超重、肥胖（超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m B M I 2 4 k g / m 2 2），男性腰圍），男性腰圍90cm90cm，女性腰，女性腰圍圍85cm;85c

41、m; 4. 2 4. 2型糖尿病患者的一級親屬型糖尿病患者的一級親屬; ; 5. 5. 高危種族高危種族; ; 6. 6. 有巨大兒（出生體重有巨大兒（出生體重4kg4kg）生產史，妊娠糖尿病史）生產史，妊娠糖尿病史; ; 7. 7. 高血壓（血壓高血壓（血壓140/90mmHg)140/90mmHg)，或正在接受降壓治療，或正在接受降壓治療; ;2 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 高危人群的定義高危人群的定義 8. 8.血脂異常（血脂異常（HDL-C0.91mmol/LHDL-C0.91mmol/L（35mg/dl35mg/dl）及）及TG2.22mmol/LTG

42、2.22mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)，或正在接受調脂治療，或正在接受調脂治療; ; 9. 9.心腦血管疾病患者心腦血管疾病患者; ; 10. 10.有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者有一過性糖皮質激素誘發(fā)糖尿病病史者; ; 11. 11.BMI28kg/mBMI28kg/m2 2的多囊卵巢綜合征患者的多囊卵巢綜合征患者; ; 12. 12.嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者; ; 13. 13.靜坐生活方式。靜坐生活方式。2 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范u 2 2型糖尿病患者健康管

43、理內容型糖尿病患者健康管理內容每年每年至少次面對面隨訪至少次面對面隨訪，可，可與患者就診結合與患者就診結合。每年應每年應至少進行至少進行1 1次健康體檢次健康體檢，可，可與隨訪相結合與隨訪相結合?？崭寡?、血壓空腹血糖、血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。等粗測。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范糖尿病患者健康管理服務規(guī)范68 對對2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的分類干預分類干預 1.1.對血糖控制滿意對血糖控制滿意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)

44、癥無加重的患者，預約進行并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪（約三個月一次）下一次隨訪（約三個月一次） 2. 2.對第一次出現空腹血糖控制不滿意對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）或藥物）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，更換或增加不同類的降糖藥物，2 2周內周內隨訪。隨訪。 2 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范69 對對2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的分類干預分

45、類干預 3. 3.對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診轉診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內周內主動隨訪轉診主動隨訪轉診情況。情況。 4. 4.對所有的患者進行針對性的對所有的患者進行針對性的健康教育，健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。2 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范70l考核指標考核指標（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率= =年內年內已管理已管理糖尿病患者人數糖尿病患者人數/ /年內年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數轄區(qū)內糖尿病