1、結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核學習目標學習目標 1、敘述肺結(jié)核的病因、傳播途徑。、敘述肺結(jié)核的病因、傳播途徑。 2、正確地復(fù)述肺結(jié)核病人的護理評估資料。、正確地復(fù)述肺結(jié)核病人的護理評估資料。 3、在老師指導(dǎo)下準確地進行結(jié)核菌素試驗操作，、在老師指導(dǎo)下準確地進行結(jié)核菌素試驗操作，并判斷其結(jié)果。并判斷其結(jié)果。 4、模擬協(xié)助完成胸腔穿刺操作，體現(xiàn)協(xié)助精神、模擬協(xié)助完成胸腔穿刺操作，體現(xiàn)協(xié)助精神和關(guān)心病人的態(tài)度。和關(guān)心病人的態(tài)度。 5、結(jié)合病例資料提出護理診斷，確定預(yù)期目標、結(jié)合病例資料提出護理診斷，確定預(yù)期目標并解釋護理措施。并解釋護理措施。 6、詳細制定對病人進行健康指導(dǎo)的提綱。、詳細制定對病人進行健康指導(dǎo)

2、的提綱。結(jié)結(jié) 核核一、疾病概要 肺結(jié)核:pulmonary tuberculosis（簡稱TB）結(jié)核病是由結(jié)核桿菌(tubercle bacillus) 引起的慢性傳染病，可累及全身多個器官，但以肺結(jié)核最為常見。 臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 流行病學流行病學世界頭號傳染病世界頭號傳染病我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率藥率農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高大部分病人未發(fā)現(xiàn)大部分病

3、人未發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核結(jié)結(jié) 核核 抗酸桿菌，專性需氧抗酸桿菌，專性需氧 人、牛、鳥、鼠人、牛、鳥、鼠和和冷血動物冷血動物型五個類型型五個類型 特點特點對外界抵抗力較強對外界抵抗力較強 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護菌體類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護菌體 蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原 糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān)糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān) 耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）病理改變病理改變結(jié)結(jié) 核核 傳染源：痰中帶菌的病人傳染源：痰中帶菌的病人 傳播途徑傳播途徑 呼吸道為主呼吸道為主 消化道消化道 泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 皮膚

4、皮膚 淋巴、血行播散淋巴、血行播散 易感人群易感人群15歲到歲到35歲歲的青少年是結(jié)核病的高發(fā)的青少年是結(jié)核病的高發(fā)峰年齡峰年齡結(jié)結(jié) 核核 人體免疫力：人體免疫力： 細胞免疫為主細胞免疫為主 非特異性免疫力非特異性免疫力 ：對任何病均有，較弱：對任何病均有，較弱 特異性免疫力：具有特異性，較強特異性免疫力：具有特異性，較強 變態(tài)反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)： 型（遲發(fā)型）型（遲發(fā)型）48w 感染：受過感染而不發(fā)病，健康感染：受過感染而不發(fā)病，健康 患?。河忻鞔_組織病變患病：有明確組織病變結(jié)結(jié) 核核 人體免疫力人體免疫力 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 初感染與再感染初感染與再感染 科赫（科赫（koch）現(xiàn)象）現(xiàn)象：機體對

5、結(jié)核菌再感染與初：機體對結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死愈合T.B.局部紅腫潰瘍、經(jīng)久不愈死亡死亡結(jié)結(jié) 核核二、護理二、護理 【護理評估】【護理評估】 （一）健康史（一）健康史 1、注意詢問接觸史、病人的生活環(huán)境、注意詢問接觸史、病人的生活環(huán)境和疫苗接種史。和疫苗接種史。 2、了解既往健康狀況、了解既往健康狀況 3、免疫及變態(tài)反應(yīng)、免疫及變態(tài)反應(yīng)結(jié)結(jié) 核核 （二）身體狀況（二）身體狀況一）一）全身癥狀全身癥狀1、全身不適、倦怠、乏力、不能堅、全身不適、倦怠、乏力、不能堅持日常工作，容易煩躁，心悸、食持日常工作，容易煩躁，心悸、食欲減退、體重減

6、輕、婦女月經(jīng)不正欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不正常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥常等輕度毒性和植物神經(jīng)紊亂的癥狀。狀。結(jié)結(jié) 核核 2、發(fā)熱常是肺結(jié)核的早期癥狀之一，體溫的變化可以有以下幾種： （1）體溫不穩(wěn)定，輕微的體力勞動即引起發(fā)熱，經(jīng)過30分鐘休息，也往往不能恢復(fù)正常。 （2）長期微熱，多見于下午和傍晚，次晨降到正常，伴隨倦怠不適感 （3）病灶急劇進展和擴散時，發(fā)熱更顯著，可出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱達到39-40攝氏度。 （4）女性病人在月經(jīng)前體溫升高，延長至月經(jīng)后體溫亦不恢復(fù)正常。結(jié)結(jié) 核核 3、盜汗。多發(fā)生在重癥患者，在入睡或睡醒時全身出汗，嚴重者衣服盡濕，伴隨衰竭感。 二）二）局部癥狀局部癥狀 局

7、部癥狀主要由于肺部病灶損害所引起。 1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽輕微，無痰或有少量黏液痰。病變擴大，有空洞形成時，則痰液呈膿性，量較多。若并發(fā)支氣管結(jié)核則咳嗽加劇；如有支氣管狹窄，則有局限性哮鳴。支氣管淋巴結(jié)核壓迫支氣管時，可引起嗆咳或喘鳴音。結(jié)結(jié) 核核 2、咯血咯血。約。約1/3-1/2的病人有咯血?？┭康牟∪擞锌┭??？┭坎坏?，病灶炎癥使毛細血管通透性增高，不等，病灶炎癥使毛細血管通透性增高，可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時可可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時可有中等量咯血，空洞壁上較大動脈瘤破裂，有中等量咯血，空洞壁上較大動脈瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血后常伴發(fā)熱，可以引起大量咯血

8、。大量喀血后常伴發(fā)熱，幾天的低熱是小支氣管內(nèi)血液的吸收所引幾天的低熱是小支氣管內(nèi)血液的吸收所引起的；高熱則是病灶播散的表現(xiàn)。起的；高熱則是病灶播散的表現(xiàn)。結(jié)結(jié) 核核 3、胸痛胸痛 部位不定的隱痛常是神經(jīng)發(fā)射作用引起部位不定的隱痛常是神經(jīng)發(fā)射作用引起的，不受呼吸影響。固定部位的，不受呼吸影響。固定部位針刺樣針刺樣疼痛、疼痛、隨呼吸和咳嗽加重等，是因為炎癥波及壁隨呼吸和咳嗽加重等，是因為炎癥波及壁層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。疼痛可放射到肩部和上腹部。 結(jié)結(jié) 核核（三）呼吸功能障礙引起的癥狀 由于肺臟功能儲備能力大、代償性高，由于

9、肺臟功能儲備能力大、代償性高，輕度的組織損害不會引起氣急。當肺組織輕度的組織損害不會引起氣急。當肺組織破壞嚴重，范圍廣泛，或并發(fā)肺萎縮，肺破壞嚴重，范圍廣泛，或并發(fā)肺萎縮，肺氣腫、廣泛胸膜增厚時，代償功能已經(jīng)不氣腫、廣泛胸膜增厚時，代償功能已經(jīng)不能滿足生理需要，患者首先在體力活動后能滿足生理需要，患者首先在體力活動后感到感到氣急氣急。結(jié)結(jié) 核核（四）體征（四）體征 肺結(jié)核的典型體征改變有患側(cè)呼吸運動減低、觸震顫增強、叩診聞濁音、聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性羅音。病灶輕微者體征無明顯改變。廣泛慢性病變，纖維組織增生、可使局部胸廓下陷；胸腔積氣、積液可使胸部飽滿、呼吸運動減低。干性胸結(jié)結(jié) 核核（四

10、）體征（四）體征 膜炎時，局部有摩擦音。肺炎性實變，大量胸腔積液、肺硬變時，叩診呈實音，范圍大的浸潤性病灶使叩診呈濁音。當肺變嚴重，開始形成空洞時，可聽到響亮的中型濕羅音。有時雖然空洞存在，也可以沒有陽性體征；陽性體征出現(xiàn)與否決定在空洞的大小、是否靠近胸膜、是否與支氣管相通。 結(jié)結(jié) 核核3、臨床分型 結(jié)核病分原發(fā)和繼發(fā)性，初染時多為結(jié)核病分原發(fā)和繼發(fā)性，初染時多為原發(fā)原發(fā)(型型)；而原發(fā)性感染后遺留的??；而原發(fā)性感染后遺留的病灶，在人抵抗力下降時，可能重新感灶，在人抵抗力下降時，可能重新感染，通過血循環(huán)播散或直接蔓延而致染，通過血循環(huán)播散或直接蔓延而致繼發(fā)感染繼發(fā)感染(型型V型型)。 結(jié)結(jié) 核

11、核 (1)原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核(型型)： 常見于小兒，多無癥狀，有時表現(xiàn)為低熱、常見于小兒，多無癥狀，有時表現(xiàn)為低熱、輕咳、出汗、心跳快、食欲差等；少數(shù)有輕咳、出汗、心跳快、食欲差等；少數(shù)有呼吸音減弱，偶可聞及干性或濕性羅音。呼吸音減弱，偶可聞及干性或濕性羅音。 (2)血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核(型型)： 急性粟粒型肺結(jié)核起病急劇，有寒戰(zhàn)、高急性粟粒型肺結(jié)核起病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達熱，體溫可達40以上，多呈以上，多呈弛張熱或稽弛張熱或稽留熱，留熱，血白細胞可減少，血沉加速。亞急血白細胞可減少，血沉加速。亞急性與慢性血行播散性肺結(jié)核病程較緩慢。性與慢性血行播散性肺結(jié)核病程較緩慢

12、。 結(jié)結(jié) 核核 (3)浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核(型型)： 肺部有滲出、浸潤及不同程度的干酪樣病肺部有滲出、浸潤及不同程度的干酪樣病變。多數(shù)發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，后變。多數(shù)發(fā)病緩慢，早期無明顯癥狀，后漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、胸痛、消瘦、漸出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常規(guī)檢查可見血沉增快，咳痰及咯血。血常規(guī)檢查可見血沉增快，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性，X線檢查，出現(xiàn)線檢查，出現(xiàn)大小大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影不等、邊緣模糊的云絮狀陰影。 結(jié)結(jié) 核核 (4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核(型型)： 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、盜汗、反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳

13、嗽、咯血、胸痛、盜汗、食欲減退等，胸廓變形，病側(cè)胸廓下陷，食欲減退等，胸廓變形，病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，氣管向患側(cè)肋間隙變窄，呼吸運動受限，氣管向患側(cè)移位，呼吸減弱。血常規(guī)檢查可見血沉值移位，呼吸減弱。血常規(guī)檢查可見血沉值增快，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性，增快，痰結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性，X線顯示線顯示空洞空洞、纖維化纖維化、支氣管播散支氣管播散三大特征。三大特征。結(jié)結(jié) 核核 5.結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（V型）型） 是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過敏反應(yīng)所是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過敏反應(yīng)所致，常見于青壯年，臨床分為致，常見于青壯年，臨床分為干性干性及及滲出滲出性兩種。性兩種。 （1）干性胸膜

14、炎干性胸膜炎病變側(cè)胸膜有纖維素滲病變側(cè)胸膜有纖維素滲出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳出，滲出液少，故胸膜粗糙，隨呼吸與咳嗽產(chǎn)生胸痛。聽診時有胸膜摩擦音，嗽產(chǎn)生胸痛。聽診時有胸膜摩擦音，X線檢線檢查無明顯異常。查無明顯異常。結(jié)結(jié) 核核 （2）滲出性胸膜炎）滲出性胸膜炎 胸膜內(nèi)有不同程度的胸膜內(nèi)有不同程度的滲出液滲出液。發(fā)病急，。發(fā)病急，高熱、胸痛、咳嗽、氣促。體征有患側(cè)胸高熱、胸痛、咳嗽、氣促。體征有患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側(cè)移位，廓飽滿、呼吸運動減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語音震頗減低，叩診呈濁音或?qū)嵰簦|診語音震頗減低，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失。聽診呼吸音減弱或消

15、失。X線顯示患側(cè)為均線顯示患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。此此型胸膜炎臨床較常見。型胸膜炎臨床較常見。結(jié)結(jié) 核核4、分期、分期 肺結(jié)核的分期是用來判斷病灶活動性肺結(jié)核的分期是用來判斷病灶活動性及轉(zhuǎn)歸情況的。綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺及轉(zhuǎn)歸情況的。綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺內(nèi)病變、有無空洞及痰菌等情況決定，分內(nèi)病變、有無空洞及痰菌等情況決定，分為以下三期。為以下三期。 1.進展期進展期凡具備以下一項者為進展期：凡具備以下一項者為進展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病情較前惡化、病情較前惡化、增多；增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰

16、菌痰菌轉(zhuǎn)為陽性。轉(zhuǎn)為陽性。結(jié)結(jié) 核核 2.好轉(zhuǎn)期具備以下一項者為好轉(zhuǎn)期：好轉(zhuǎn)期具備以下一項者為好轉(zhuǎn)期：病情較病情較前好轉(zhuǎn)；前好轉(zhuǎn)；空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化；化；痰菌轉(zhuǎn)為陰性。痰菌轉(zhuǎn)為陰性。 3.穩(wěn)定期病灶無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰穩(wěn)定期病灶無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查一次）均達性（每月至少查一次）均達6個月以上。如空洞個月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。年以上。 進展期或好轉(zhuǎn)期均屬活動性，需要治療；穩(wěn)進展期或好轉(zhuǎn)期均屬活動性，需要治療；穩(wěn)定期為非活動性肺結(jié)核，屬臨床治愈。定期為非活動性肺結(jié)核，屬

17、臨床治愈。結(jié)結(jié) 核核 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 結(jié)核桿菌檢查結(jié)核桿菌檢查 影像學檢查影像學檢查 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗 Blood RT ESR 纖支鏡 淺表淋巴結(jié)活檢 確診確診TB最特異性方法最特異性方法 找到找到TB菌是菌是 “金標準金標準” 痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性 方法： 找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)結(jié) 核核 確診確診TB最特異性方法最特異性方法 找到找到TB菌是菌是 “金標準金標準” 痰菌陽性稱開放性肺結(jié)痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性核，具傳染性 方法： 找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）

18、結(jié)結(jié) 核核一、結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最可靠的方法。痰菌陽性說明病灶是開放性的（有傳染性）。若排菌量多（每毫升10萬條以上），直接涂片檢查易呈陽性，為社會傳染源。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗滌液查找結(jié)核菌。成人可用纖支鏡檢查或從沖洗液中查找結(jié)核菌。結(jié)結(jié) 核核二、影像學檢查二、影像學檢查 胸部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病灶部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和治療效果作出判斷，對決定治療方案很有幫助。攝片結(jié)合透視能提高診斷的準確性，可發(fā)現(xiàn)肋骨、縱隔、膈肌或心臟遮蓋的細小病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。結(jié)結(jié) 核核 肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)有：纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高

19、，邊緣清晰），浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊）干酪性病灶（密度較高、濃度不一）和空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。肺結(jié)核病灶一般在肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。 胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成，對于診斷是有幫助的。結(jié)結(jié) 核核三、結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗 舊結(jié)素（old tuberculin，OT）是從生長過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提練出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（5或IU），在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)4872h測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，59

20、mm為弱陽性（提示結(jié)核菌感染或非結(jié)核性分支桿菌感染），1019mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部發(fā)生水泡與壞死者為強陽性反應(yīng)。結(jié)結(jié) 核核 結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。PPD-PT23是由丹麥制造供應(yīng)世界許多國家使用，已經(jīng)取代OT.我國從人型結(jié)核菌制成PPD（PPD-C），又從卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml為5IU，用于臨床診斷，硬結(jié)平均直徑5mm為陽性反應(yīng)。 結(jié)素試驗除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般使用5U或IU，如無反應(yīng)，可在一周后再用5IU皮試（產(chǎn)生結(jié)素增強效應(yīng)），

21、若仍為陰性，大多可除外結(jié)核感染。結(jié)結(jié) 核核 結(jié)素試驗陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。我國城市成年居民的結(jié)核感染率在60以上，故用5IU結(jié)素進行檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強陽性者，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶。結(jié)素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低；3歲以下強陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，須給予治療。結(jié)結(jié) 核核 結(jié)素試驗陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況。結(jié)核菌感染后需48小時有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，結(jié)素反應(yīng)也

22、可暫時消失。嚴重結(jié)核病和各種危重病人對結(jié)素無反應(yīng)，或僅為弱陽性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。結(jié)結(jié) 核核四、其他檢查四、其他檢查 結(jié)核病人血象一般無異常。嚴重病例可有繼發(fā)性貧血。急性粟粒型肺結(jié)核可有白細胞總數(shù)減低或類白血病反應(yīng)?；顒有苑谓Y(jié)核的紅細胞沉降率（簡稱血沉）可增快，但對診斷無特異性價值，血沉正常也不能排除活動性肺結(jié)核。纖維支氣管鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作細菌及脫落細胞檢查，以及摘取活組織作病理檢查等，

23、均有重要診斷價值。淺表淋巴結(jié)活組織檢查，有時對結(jié)核病鑒別診斷是必要的。結(jié)結(jié) 核核（四）心理狀況 肺結(jié)核病人在患病的初期，對疾病缺乏應(yīng)有的認肺結(jié)核病人在患病的初期，對疾病缺乏應(yīng)有的認識，會產(chǎn)生一定的心理壓力，最常見的是識，會產(chǎn)生一定的心理壓力，最常見的是意志消意志消沉、沉、缺乏治愈的缺乏治愈的信心信心，顧慮疾病能不能治愈，會，顧慮疾病能不能治愈，會不會復(fù)發(fā)，對工作和今后前途的影響，擔心不容不會復(fù)發(fā)，對工作和今后前途的影響，擔心不容易找對象，或是擔心增加家庭的經(jīng)濟負擔，家人易找對象，或是擔心增加家庭的經(jīng)濟負擔，家人和同事朋友會另眼相看，害怕受到歧視和冷落，和同事朋友會另眼相看，害怕受到歧視和冷落，

24、藥物的毒性是否會損害身體，表現(xiàn)出藥物的毒性是否會損害身體，表現(xiàn)出多疑多慮多疑多慮，自卑自卑和和失落失落，存在，存在疑慮、孤獨、恐懼和害怕、悲疑慮、孤獨、恐懼和害怕、悲觀與抑郁、焦慮與緊張觀與抑郁、焦慮與緊張等心理。造成等心理。造成情緒低落和情緒低落和性格偏執(zhí)內(nèi)向性格偏執(zhí)內(nèi)向。影響疾病的康復(fù)和病人的生活質(zhì)。影響疾病的康復(fù)和病人的生活質(zhì)量。量。結(jié)結(jié) 核核【護理診斷】1.活動無耐力活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。與活動性肺結(jié)核有關(guān)。 2.知識缺乏知識缺乏缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識。療方面的知識。 3.體溫過高體溫過高與急性血行播散型肺結(jié)核、與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺

25、炎等有關(guān)。干酪型肺炎等有關(guān)。 4.低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)與結(jié)核性胸膜炎有與結(jié)核性胸膜炎有關(guān)。關(guān)。 5.有窒息的危險有窒息的危險與大咯血有關(guān)。與大咯血有關(guān)。 6.有傳染的危險有傳染的危險與開放性肺結(jié)核有關(guān)。與開放性肺結(jié)核有關(guān)。結(jié)結(jié) 核核【預(yù)期目標】 1、乏力等不適減輕；、乏力等不適減輕； 2、營養(yǎng)合理，機體修復(fù)能力增強；、營養(yǎng)合理，機體修復(fù)能力增強； 3、對結(jié)核病有正確的認識，知道疾病過程、對結(jié)核病有正確的認識，知道疾病過程、預(yù)防措施和促進康復(fù)的方法，疾病治療信預(yù)防措施和促進康復(fù)的方法，疾病治療信心增強；心增強； 4、能按醫(yī)囑正規(guī)服藥，不間斷治療，各種、能按醫(yī)囑正規(guī)服藥，不間斷治療，各種癥

26、狀得到改善。癥狀得到改善。結(jié)結(jié) 核核【護理措施護理措施】 （一）一）補充營養(yǎng)，促進身心恢復(fù)補充營養(yǎng)，促進身心恢復(fù) 1.肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，飲食肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，飲食宜宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，以增，以增強抵抗力，促進病灶愈合。多食強抵抗力，促進病灶愈合。多食牛奶、豆牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜漿、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。等。 2.注意休息：輕癥及恢復(fù)期病人，不必注意休息：輕癥及恢復(fù)期病人，不必限制活動；有高熱等明顯中毒癥狀及咯血限制活動；有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者應(yīng)臥床休息。者應(yīng)臥床休息。 結(jié)結(jié) 核核 3.心理護理：肺結(jié)核病程長

27、、恢復(fù)慢，且病情心理護理：肺結(jié)核病程長、恢復(fù)慢，且病情易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護士應(yīng)耐易反復(fù)，使病人產(chǎn)生急躁、懼怕心理，護士應(yīng)耐心向病人講解疾病的知識，并給予病人幫助與支心向病人講解疾病的知識，并給予病人幫助與支持，使其堅持正規(guī)治療，建立良好的休養(yǎng)心境，持，使其堅持正規(guī)治療，建立良好的休養(yǎng)心境，配合治療，早日康復(fù)。配合治療，早日康復(fù)。 （二）（二）對癥護理對癥護理 高熱、盜汗的病人，及時用溫毛巾擦干身體和更高熱、盜汗的病人，及時用溫毛巾擦干身體和更換衣被。對做特殊檢查。應(yīng)提前做好解釋工作，換衣被。對做特殊檢查。應(yīng)提前做好解釋工作，避免產(chǎn)生恐懼心理，積極配合檢查，如胸腔穿刺避免產(chǎn)生恐懼

28、心理，積極配合檢查，如胸腔穿刺抽液。抽液。結(jié)結(jié) 核核（三）咯血護理 注意體位引流，保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，是搶救成功的關(guān)鍵措施之一指導(dǎo)患者絕對臥床休息，以平臥頭偏一側(cè)位，有利血咳出；大咯血時暫禁食，咯血停止后給低溫流質(zhì)飲食，每次適宜量為150200 ml。每次咯血時有專人在旁護理，鼓勵患者每次盡量把血咳出，以防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。若有呼吸困難，則應(yīng)采用3040的半臥位，以利于咳嗽、呼吸、排血。結(jié)結(jié) 核核（三）咯血護理 大咯血時暫禁食，咯血停止或減輕后進溫涼易消化食物，保持大便通暢。有氣促、呼吸困難時吸氧，氧流量68 L/min，注意定期測量患者的體溫、呼吸、脈搏及血壓，密切觀

29、察病情變化，對情緒緊張或煩躁不安者及時給予心理護理，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，劇咳者適當鎮(zhèn)咳，忌用嗎啡。結(jié)結(jié) 核核（三）咯血護理 對于反復(fù)大咯血的患者，每次咯血時有專人在旁護理，由于讓患者掌握了大咯血時的各種注意事項，患者情緒一直能保持平靜，加強口腔護理，及時擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或冷開水漱口。結(jié)結(jié) 核核（三）咯血護理 心理護理 咯血窒息患者心理難以承受，終日恐懼、焦慮和煩躁。為此對其進行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識到大咯血時保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，否則恐懼、煩躁會使交感神經(jīng)興奮增強，心率加快，血循環(huán)增速致肺循環(huán)血量增多不利止血。向其介紹一些治療咯血成功的實例，并說明咯血與疾病的嚴重程度不成正相

30、關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者恐懼、焦慮心理有所減輕。結(jié)結(jié) 核核（四）宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染）宣傳結(jié)核病知識，預(yù)防傳染 1、指導(dǎo)病人合理休息并制定活動計劃 2、積極配合治療 3、控制傳染源 4、切斷傳播途徑 5、增加機體免疫力結(jié)結(jié) 核核（五）用藥護理 對控制結(jié)核起決定性作用對控制結(jié)核起決定性作用 是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療 是控制傳染的唯一有效措施是控制傳染的唯一有效措施 凡是活動性肺凡是活動性肺TB均需進行抗癆治療均需進行抗癆治療 化療目標：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅化療目標：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌菌 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥原則：早

31、期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥 常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物 化療方案化療方案結(jié)結(jié) 核核（五）用藥護理 1、根據(jù)抗結(jié)核藥物和細、根據(jù)抗結(jié)核藥物和細菌的相互作用，化療通常菌的相互作用，化療通常分成兩個階段：分成兩個階段： 第一階段第一階段：強化治療，在：強化治療，在于殺滅生長繁殖的細菌，于殺滅生長繁殖的細菌，使痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收，使痰菌陰轉(zhuǎn)，病灶吸收，迅速控制病情。迅速控制病情。 第二階段第二階段：維持治療或稱：維持治療或稱鞏固治療，在于消除生長鞏固治療，在于消除生長代謝緩慢的細菌，以達到代謝緩慢的細菌，以達到滅菌、減少復(fù)發(fā)和徹底治滅菌、減少復(fù)發(fā)和徹底治愈。愈。結(jié)結(jié) 核核藥名藥名縮寫縮寫主要副作

32、用主要副作用異煙肼異煙肼H H，INHINH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能損害，過敏反應(yīng)肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃腸道不適，肝功能損害胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥高尿酸血癥鏈霉素鏈霉素S S，SMSM聽力障礙，眩暈，腎功能損害聽力障礙，眩暈，腎功能損害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎對氨基水楊酸對氨基水楊酸P P，PASPAS肝功能損害，胃腸道不適肝功能損害，胃腸道不適l 殺菌劑殺菌劑 半殺菌劑半殺菌劑 抑菌劑抑菌劑 2、常用抗結(jié)核藥物、常用抗結(jié)核藥物結(jié)結(jié) 核核l 常見副作用多與

33、用藥方案、劑量、用法、療程常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān)有關(guān)l 發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停藥l 有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童有過敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用應(yīng)慎用結(jié)結(jié) 核核 化療方法：化療方法： 兩階段療法：提高療效，減少副作用兩階段療法：提高療效，減少副作用 強化階段（強化階段（1-3月）月） 殺菌藥殺菌藥2 + 抑菌藥抑菌藥 1 鞏固階段（鞏固階段（12-18月）殺菌藥月）殺菌藥 1 + 抑菌藥抑菌藥1 間歇療法：每周間歇療法：每周2-3次，頓服、短程、超短程等次，頓服、短程、超短程等 化療方案：高效，安全，簡便化療方案：高效，安全，

34、簡便 初治涂（）：初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 初治涂（）：初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； 復(fù)治涂（）：復(fù)治涂（）：2SEHRZ/6HRE結(jié)結(jié) 核核（六）健康指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 早期早期：已經(jīng)確診的排菌肺結(jié)核，應(yīng)及早進行：已經(jīng)確診的排菌肺結(jié)核，應(yīng)及早進行治療，這樣除有利于疾病修復(fù)，更重要的是可以治療，這樣除有利于疾病修復(fù)，更重要的是可以減輕對親屬和周圍健康人的傳染。減輕對親屬和周圍健康人的傳染。 連用連用：選擇：選擇2種以上抗結(jié)核藥物組成化療方種以上抗結(jié)核藥物組成化療方案，聯(lián)合治療可保證治療效果，并延緩和防止結(jié)

35、案，聯(lián)合治療可保證治療效果，并延緩和防止結(jié)合菌產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致化療失敗。合菌產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致化療失敗。 適量適量：藥物劑量過小不能殺滅菌且易產(chǎn)生耐：藥物劑量過小不能殺滅菌且易產(chǎn)生耐藥性，但劑量過大則易發(fā)生不良反應(yīng)而中斷治療藥性，但劑量過大則易發(fā)生不良反應(yīng)而中斷治療結(jié)結(jié) 核核 規(guī)律規(guī)律：在規(guī)定療程內(nèi)嚴格按照化療方案：在規(guī)定療程內(nèi)嚴格按照化療方案規(guī)定用藥次數(shù)相同，隔時間用藥，盡量避規(guī)定用藥次數(shù)相同，隔時間用藥，盡量避免漏服或中斷服藥。免漏服或中斷服藥。 全程全程：按要求完成規(guī)定療程，若療程：按要求完成規(guī)定療程，若療程未滿停藥，會使治療失敗或造成復(fù)發(fā)。但未滿停藥，會使治療失敗或造成復(fù)發(fā)。但超過療程無限期

36、用藥，不但不能提高療效，超過療程無限期用藥，不但不能提高療效，且易產(chǎn)生不良反應(yīng)并增加不必要的經(jīng)濟負且易產(chǎn)生不良反應(yīng)并增加不必要的經(jīng)濟負擔。擔。 結(jié)結(jié) 核核隔離指導(dǎo) 結(jié)核菌要通過呼吸道傳染，因此，病人在咳嗽時要戴口罩或用手帕捂住口鼻，防止飛沫噴出，禁止隨地吐痰，對病人的痰、日用品要進行消毒和適當處理。 室內(nèi)保持陽光充足，通風良好，定時空氣消毒。地面和家具用消毒劑定時擦拭。 患者用過的食具應(yīng)煮沸消毒1015分鐘；被褥在烈日下暴曬46小時。痰盒便器可用消毒液浸泡2小時。結(jié)結(jié) 核核飲食指導(dǎo) 肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，病人常營養(yǎng)失調(diào)，飲食要注肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，病人常營養(yǎng)失調(diào)，飲食要注意加強營養(yǎng)。有利于機體康復(fù)的食物有：瘦肉、禽類、蛋、意加強營養(yǎng)。有利于機體康復(fù)的食物有：瘦肉、