1、WORD格式WORD格式可編輯護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本項目名稱降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)部門B6心胸外科負(fù)責(zé)人張劼起止時間2015.042015.07無錫市第二人民醫(yī)院心胸外科2015 年制專業(yè)資料整理專業(yè)知識分享WORD格式可編輯無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表1. 監(jiān)測項目：心胸外科住院患者口服藥漏服率的質(zhì)量改進(jìn)2. 預(yù)期目標(biāo)： 規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3. 監(jiān)測結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值口服藥漏服率 15.4 口服藥漏服率 4以下問題敘述 :口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照J(rèn)CI 標(biāo)準(zhǔn)要確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治

2、療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險暴露概率最高。2015 年 4 月，我組針對病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質(zhì)不足等安全問題，存在口服藥漏服等現(xiàn)象，根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)了口服給藥流程的管理和質(zhì)量控制。5. 要因分析：主觀原因：（護(hù)士）工作忙，醫(yī)囑未及時核對，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥。只 PDA掃描接收口服藥，未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損?？诜帟r間擺放錯誤，發(fā)藥時未認(rèn)真核對藥物服用時間。發(fā)放口服藥時，患者身份及其藥物信息核對不全面?；颊哂捎诳陀^情況（外出檢查、治療）延遲給藥時，護(hù)士事后遺忘，交接班不到位。對于口服藥的注意事項、作用、給藥時間、副

3、反應(yīng)不了解，缺乏專科口服藥知識。對患者的病情、治療不知曉。護(hù)士工作量大，實際操作中為了節(jié)約時間簡化工作流程，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程?？陀^原因（患者）：患者私自離開病房，未實施請假流程，錯過發(fā)藥時間。患者對健康教育的依從性差患者自身文化水平、接受程度存在很大個體差異。組織管理因素：對于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓(xùn)不夠。專業(yè)知識分享WORD格式可編輯口服給藥流程規(guī)范不完善。PDA正確使用方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)?？浦魅巍⒆o(hù)士長監(jiān)管不到位?？剖覉F(tuán)隊的影響，上級護(hù)士未能做到規(guī)范給藥的榜樣。計劃（ Plan ）1、 成立 CQI 小組，責(zé)任組長為組長，帶領(lǐng)責(zé)任組四名護(hù)士。2、進(jìn)行原因分析，分析住院

4、患者存在口服藥漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：（1）對全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。（對于新入組、進(jìn)修、實習(xí)人員專門制定強(qiáng)化培訓(xùn)計劃，帶教老師以一對一的方式進(jìn)行培訓(xùn)。）培訓(xùn)內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作用、不良反應(yīng)；口服給藥的服用時間、醫(yī)囑處理的具體事項、口服給藥的流程及核對項目；口服給藥的雙人核對。培訓(xùn)方式：晨會、小講課、規(guī)范操作演練。（2）提高并不斷強(qiáng)化責(zé)任組護(hù)理人員的口服給藥的安全規(guī)范意識，明確口服藥對患者的影響，增加對患者的責(zé)任意識。（3）發(fā)藥車各抽屜標(biāo)明給藥時間，抽屜內(nèi)縱橫分隔，藥物對號入座。（4）在發(fā)藥車臺面貼規(guī)范給藥流程圖。（5）責(zé)任組長不定期督查口服給藥操作規(guī)范情

5、況。實施（ Do）1、全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行口服藥相關(guān)知識及口服藥發(fā)放流程培訓(xùn)。2、結(jié)合案例組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對制度及流程，以規(guī)范護(hù)士行為。統(tǒng)一學(xué)習(xí) PDA掃描條形碼操作，鼓勵患者參與雙向核對及腕帶的核對。3、制作查對內(nèi)容的安全提示標(biāo)識置于口服藥車上。4、增加口服藥發(fā)放時段人員，以保證各個環(huán)節(jié)都能做到雙人核對。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確?？诜幇l(fā)放完畢。6、入院時做好健康宣教：住院期間不能私自外出；口服藥按照醫(yī)囑準(zhǔn)點(diǎn)服用。7、責(zé)任組長每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢查患者服用情況，總結(jié)問題所在，全體責(zé)任組護(hù)士知曉并整

6、改。8、發(fā)現(xiàn)問題再次進(jìn)行分析與修訂。調(diào)整增加給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強(qiáng)健康宣教等，確保給藥安全。專業(yè)知識分享WORD格式可編輯處理（ Action ）檢查（ Check）1、修訂“口服藥流程（擺藥、長期 / 臨時、1、實施上述對策后，責(zé)任組長把此項內(nèi)容出院）及口服藥項目核對標(biāo)準(zhǔn)”，加強(qiáng)流程作為專項整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料管理。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)口服給藥流程。收集。2、口服給藥規(guī)范化培訓(xùn)，作為每年新入組、（ 1）口服給藥相關(guān)知識理論考試：平均成績96 分。進(jìn)修、實習(xí)人員培訓(xùn)課程，每月對其進(jìn)行理論及操作考核。（ 2）口服給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作考試：平均成績94 分。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢

7、查評分表，不（ 3）口服給藥規(guī)范化檢查評價： 7 月份口服定期進(jìn)行檢查匯總。藥漏發(fā)率降至 4%。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者2、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)新及時干預(yù)。職工及護(hù)理實習(xí)生的培訓(xùn)。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)4、責(zé)任組長不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及到預(yù)期目標(biāo)。漏服率，填寫督查表。5、總結(jié)經(jīng)驗及不足，進(jìn)入下一個循環(huán)。專業(yè)知識分享WORD格式可編輯無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目報告書一、項目名稱：降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、 CQI 小組成員組長：張劼成員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研在 2015 年 04 月醫(yī)院明察 +第三方檢查

8、以及每日護(hù)士長、責(zé)任組長檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。2015年 04 月 01 日 -04 月 30 日，對全組住院患者1486 人次的口服給藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查。將未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥； 未雙人核對藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損；口服藥時間擺放錯誤，漏發(fā)一頓；未看服到口；延遲給藥時，交接班不到位等情況記錄為不合格。對不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥漏服率為 15.4%。改善前口服藥漏服率調(diào)查（2015 年 04 月）專業(yè)知識分享WORD格式可編輯總檢查未及時未雙人核對口服藥時患者外延遲給藥不不合格率 /漏服率數(shù)核對醫(yī)藥袋內(nèi)藥物間擺放錯出，護(hù)時，交接合漏服率項目囑，漏是

9、否正確或誤，發(fā)現(xiàn)士未看班不到位格平均值領(lǐng)漏發(fā)缺損后糾正服到口數(shù)口服藥時間第一周36221040256818.8%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%15.4%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、治療；患者進(jìn)食時間不同；口服藥到達(dá)病房時間晚，導(dǎo)致給藥時間超過 30 分鐘）四、原因分析（魚骨圖）方法護(hù)理人員責(zé)任意識弱，相關(guān)理論培訓(xùn)不足制度查對制度不到位監(jiān)管力度不高給藥流程欠缺住院患者口服藥漏服率高未及時核對醫(yī)延遲給藥，交囑，漏領(lǐng)口服藥接班不到位擺藥時間錯口服藥未雙私自外出，未實施請假制度誤，未核實人核對查漏患者對健康教育PDA

10、使用不當(dāng)缺乏?？扑幬锏囊缽男圆钗幕?，接受程度存知識在個體差異人員患者五、質(zhì)量改進(jìn)計劃表專業(yè)知識分享WORD格式可編輯改進(jìn)項目名稱促進(jìn)口服給藥規(guī)范化，降低漏服率步驟4月份5月份6月份7月份問題陳述組織人員制定計劃開展培訓(xùn)規(guī)范質(zhì)控管理資料收集標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)分析六、改善后柱狀圖（ 2015 年）專業(yè)知識分享WORD格式可編輯項目總檢查未及時未雙人核口服藥時患者外延遲給不合格不合格率 /數(shù)核對醫(yī)對藥袋內(nèi)間擺放錯出，護(hù)士藥時，數(shù)囑，漏藥物是否誤，發(fā)現(xiàn)未看服到交接班漏服率時間領(lǐng)漏發(fā)正確或缺后糾正口不到位口服藥損2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219

11、212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至 2015-07，不合格率 / 漏服率 3.8%<目標(biāo)值 4.0%改善后口服藥漏服率18.00%16.00%15.40%14.00%12.10%率12.00%9.30%10.00%服8.00%系列1漏6.00%3.80%4.00%2.00%0.00%4月5月6月7月月份專業(yè)知識分享WORD格式可編輯改善前后口服藥漏服率對比20.00%15.40%15.00%率服 10.00%系列1漏5.00%3.80%0.00%改善前改善后改善前： 15.4% 改善后： 3.8%率2014年

12、與 2015年口服藥漏服率對比折線圖服漏20.00%17.90%18.00%16.00%15.40%14.00%12.10%12.50%12.00%11.10%10.00%9.30%8.00%8.30%6.00%4.00%3.80%2.00%月份0.00%四五六七2014年口服藥漏服率2015年口服藥漏服率專業(yè)知識分享WORD格式可編輯附： 2014 年 04 月07 月口服藥漏服率調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計改善前口服藥漏服率調(diào)查（2014 年 04 月）口服藥漏服原因比重（ 2014）未雙人核對藥袋內(nèi)藥物未及時核對醫(yī)囑，漏領(lǐng)是否正確或缺損，2.80%漏發(fā)口服藥 , 1.90%口服藥時間擺放錯誤，發(fā)現(xiàn)后糾正

13、， 0.60%延遲給藥，交接班不到位, 32.90%患者外出，護(hù)士未看服到口, 61.80%項目總檢查未及時未雙人核口服藥時患者外延遲給不合格數(shù)核對醫(yī)對藥袋內(nèi)間擺放錯出，護(hù)士藥時，數(shù)囑，漏藥物是否誤，發(fā)現(xiàn)未看服到交接班時間領(lǐng)漏發(fā)正確或缺后糾正口不到位口服藥損2014-04146281121627826112345不合格率 /漏服率17.9%2014-051518381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%專業(yè)知識分享WORD格式可編輯2014年04月07月漏服率20.00%17.90%15.00%12.5

14、0%率11.10%服 10.00%8.30%系列1漏5.00%0.00%04月05月06月07月月份七、標(biāo)準(zhǔn)化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)口服給藥的管理和質(zhì)量控制。2、口服給藥培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新職工，實習(xí)人員等培訓(xùn)課程，每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時干預(yù)。5、護(hù)士長把此項內(nèi)容作為專項整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。專業(yè)知識分享WORD格式可編輯八、結(jié)論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在臨床工作中有重要意義?？诜o藥是最常用、

15、最重要的給藥途徑和治療方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的時間對正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品。口服給藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險暴露概率最高。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)，致力于加強(qiáng)口服給藥管理，有效促進(jìn)口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。附 1：口服給藥規(guī)范化流程附 2：口服給藥規(guī)范化操作檢查表專業(yè)知識分享WORD格式可編輯附 1口服給藥規(guī)范化流程（一） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑辦公辦護(hù)士處理醫(yī)囑病區(qū)藥房配送分包口服藥一治療護(hù)士掃描接收按時間段分組放置備用按規(guī)定發(fā)藥時間打印口服藥執(zhí)行單統(tǒng)一配送至各組的移動電腦并交接。（二） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程：護(hù)理人員按給藥時間給患者倒好溫開水責(zé)任護(hù)士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝好的口服藥確認(rèn)患者身份，掃描條形碼一責(zé)任護(hù)士給予用藥宣教協(xié)助患者服藥評估患者藥物知識掌握情況，時加強(qiáng)宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良反應(yīng)?；颊咭蛑委?、檢查不能當(dāng)即服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動抽屜內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無法完成發(fā)放時，做好交接工作。專業(yè)知識分享WORD格式可編輯附 2口服給藥規(guī)范化操作檢查表存在問題情況反