1、下消化道疾病內(nèi)鏡下描述 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握下消化道解剖結(jié)構(gòu),不同腸段內(nèi)鏡下特征及正常腸黏膜形態(tài)。2.學(xué)習(xí)下消化道常見疾病內(nèi)鏡下描述。 一、大腸解剖圖一、大腸解剖圖降降二、不同腸段內(nèi)鏡下特征(1)直腸 全長(zhǎng)1215cm, 兩端細(xì),中間膨大形成直腸壺腹?？梢娙龡l半月形的隆起皺襞,呈新月形,圍繞壺腹約1/2周徑。(2)乙狀結(jié)腸及乙降移行部 腸腔管徑最細(xì)。因環(huán)行肌較不發(fā)達(dá),致半月襞隆起較低,如充氣過多可能看不清,結(jié)腸袋相對(duì)較淺。(3)降結(jié)腸及脾曲 降結(jié)腸腸腔形態(tài)較恒定,呈等邊三角形。三角形的頂角在視野上方,腸管周徑比乙狀結(jié)腸粗,比橫結(jié)腸、升結(jié)腸細(xì)。結(jié)腸脾曲為降結(jié)腸與橫結(jié)腸分界。(4)橫結(jié)腸及肝曲

2、橫結(jié)腸較長(zhǎng),常有不同程度下垂,半月襞呈等邊三角形,三角形頂角向下,貼近肝臟、膽囊部分呈青藍(lán)色。(5)升結(jié)腸 腸管短直,周徑較粗,可見頂角向上的等邊三角形的半月襞,向腔內(nèi)明顯突入,使腸腔呈三角形,結(jié)腸袋深陷,即使大量注入氣體,半月襞仍很明顯。 (6)盲腸 短而粗的圓形盲袋?？梢姴灰?guī)則走向稍微隆起的粘膜皺褶,多呈“V”、 “Y”形排列。于盲袋頂部稍左或左下方可見闌尾口,多位于V,Y形皺褶的夾角附近。與闌尾口同一平面相距2-4cm的盲腸、升結(jié)腸移行部可見隆起的回盲瓣。 正常大腸粘膜 正常大腸粘膜呈橘紅正常大腸粘膜呈橘紅色色, ,光滑濕潤(rùn)光滑濕潤(rùn), ,有明顯有明顯光澤光澤。因粘膜層較薄。因粘膜層較薄,

3、 ,粘膜下層的粘膜下層的血管紋理血管紋理清晰可見清晰可見。其特征為。其特征為鮮紅色樹枝狀分枝鮮紅色樹枝狀分枝, ,主主干較粗分枝逐漸變纖干較粗分枝逐漸變纖細(xì)細(xì), ,終末細(xì)如絲狀與另終末細(xì)如絲狀與另一支血管終末分枝相一支血管終末分枝相吻合吻合, ,相互交錯(cuò)形成相互交錯(cuò)形成網(wǎng)網(wǎng)狀狀, ,且邊緣光滑且邊緣光滑, ,粗細(xì)粗細(xì)勻稱。勻稱。 三、下消化道內(nèi)鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他特發(fā)性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎）特發(fā)性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎）v潰瘍性結(jié)腸炎屬于炎癥性腸?。↖BD）是以反復(fù)發(fā)生的腸道潰瘍?yōu)樘卣?患者常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液血便或大便中出現(xiàn)像鼻涕樣的粘液。v主要累及直腸及乙狀結(jié)腸,呈連續(xù)性病變,

4、也可累及整個(gè)結(jié)腸。根據(jù)病變部位的不同而相應(yīng)命名。 結(jié)腸克羅恩病結(jié)腸克羅恩病 克羅恩病:一種消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性的透壁性炎癥,病變呈節(jié)段性分布,以末端回腸最為常見。一般不累及直腸,病變之間粘膜正常（跳躍性病變）、潰瘍呈裂隙樣、粘膜可呈鋪路石樣。起病隱襲,早期常無癥狀或輕病程多見于青年人,女性略多于男性。其癥狀為常見消化道癥狀,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道梗阻、穿孔、腹腔膿腫、腸瘺、出血、甚至癌變。陣發(fā)性痙攣性腹痛是該病最常見的癥狀,隨著病程進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛,回腸病變常出現(xiàn)右下腹痛,進(jìn)食后可加重,常易被誤診為急性闌尾炎。 潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病的內(nèi)鏡下鑒別潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病克

5、羅恩病好發(fā)部位左側(cè)結(jié)腸右側(cè)結(jié)腸直腸累及95%50%回腸末端極少（倒灌性回腸炎）常見沿腸縱軸連續(xù)跳躍,節(jié)段或區(qū)域性沿腸橫軸全周偏心,不對(duì)稱炎癥嚴(yán)重,無正常黏膜輕,有正常黏膜脆性增加不增加膿性分泌多見少見潰瘍性態(tài)不規(guī)則阿費(fèi)他形、圓形、卵圓形深度淺深表面膿性苔白苔分布不規(guī)則縱行分布周圍粘膜充血、糜爛正常假息肉多見少見卵石征無多見腸管形態(tài)早起痙攣,晚期長(zhǎng)管形狹窄,呈鉛管樣早期正常,晚期呈多發(fā)性跳躍環(huán)形狹窄缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎 v缺血性腸炎是某一段結(jié)腸組織由于某些原因引起的供血不足,導(dǎo)致該段腸壁損傷或壞死。v腹痛（突發(fā)的、彌漫性的中腹部絞痛）、血便、腹瀉被稱為缺血性腸炎的三主征。v多見于老年人,好發(fā)

6、于左半結(jié)腸,特別是脾曲和直腸乙狀結(jié)腸交界,直腸一般不會(huì)受累。v一般患者左上腹痛出現(xiàn)的時(shí)間多在飯后1h左右,可以自行緩解。v當(dāng)懷疑缺血性結(jié)腸炎而進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí),應(yīng)格外謹(jǐn)慎,減少注氣,以避免穿孔。胃腸道結(jié)核胃腸道結(jié)核 胃腸道結(jié)核一般是結(jié)核病多系統(tǒng)累及的一部分內(nèi)鏡下,多累及回盲部,可見充血、水腫、潰瘍、腫物等表現(xiàn),需與克羅恩病和結(jié)腸癌相鑒別確診依賴活檢病理發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。 孤立性直腸潰瘍綜合征孤立性直腸潰瘍綜合征 v 該癥罕見,主要見于中青年v 內(nèi)鏡下可見直腸內(nèi)單個(gè)邊界清楚的大潰瘍,或多發(fā)潰瘍,或息肉樣病變,或局部平坦充血v 一般位于直腸前壁,距肛門6 10 cmv 其病理特點(diǎn)為固有層纖維肌性閉塞。

7、 三、下消化道內(nèi)鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他大腸息肉（polyp）可泛指結(jié)腸粘膜局限性隆起并向 腔內(nèi)突起的病變。大腸息肉的組織學(xué)分類 單發(fā) 多發(fā)腫瘤性 管狀腺瘤 家族性腺瘤病 絨毛狀腺瘤 Gardner綜合征 混合性腺瘤 Turcot綜合征 散發(fā)性腺瘤病（多發(fā)性腺瘤?。╁e(cuò)構(gòu)瘤性 Peutz-Jegher息肉 Peutz-Jegher綜合征 幼年性息肉 幼年性息肉病化生性 化生性息肉 化生性息肉病炎癥性 炎癥性息肉 炎癥性息肉病 血吸蟲卵性息肉 血吸蟲卵性息肉病免疫性 良性淋巴樣息肉 良性淋巴樣息肉病其他 粘膜肥大性贅生物 Cronkhite-Canada綜合征 息肉的形態(tài)學(xué)分類按山田分類法,

8、息肉分為4型,即:型:丘狀隆起型:半球狀隆起型:亞蒂狀隆起型:有蒂狀隆起1)管狀腺瘤 最常見的增生性病變,占腺瘤的80%。多為有蒂型。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小,少數(shù)可大于3cm,常有蒂,呈球狀或梨狀,表面光滑,可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象,色澤發(fā)紅或正常,質(zhì)地軟。2) 絨毛狀腺瘤 又稱乳頭狀腺瘤。好發(fā)于老年人。較少見,占腺瘤的10左右。多無蒂或亞蒂。體積大,一般直徑2-3cm,大者可達(dá)10cm占據(jù)整個(gè)腸周徑。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀,表面有細(xì)長(zhǎng)絨毛或結(jié)節(jié)狀突起,顏色蒼白發(fā)黃,質(zhì)軟而脆易出血,常伴糜爛,表面常附有大量黏液。3)混合性腺瘤 又稱管狀絨毛腺瘤為以上兩種的中間型。 中等大小,多為厚柄

9、的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀,質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu),部分呈絨毛結(jié)構(gòu),絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。腺瘤性息肉腺瘤性息肉 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)百成千個(gè)大小不一的息肉。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等,常密集排列,有時(shí)成串、成簇。發(fā)病初期無明顯癥狀,隨著息肉的增多、增大,患者可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、大便帶血或帶黏液、大便次數(shù)增多等表現(xiàn)。家族性腺瘤性息肉病如不予治療,不可避免地出現(xiàn)癌變(100%),且可表現(xiàn)為同時(shí)多原發(fā)性腸癌。內(nèi)鏡下,可見息肉分布于全結(jié)腸,有的密集如地毯樣,有的呈散在分布。90以上的

10、息肉直徑小于5 mm,大于10 mm者不到1%.對(duì)于家族性腺瘤性息肉病患者接受手術(shù)治療是目前為止首選的治療方法。 非腫瘤性息肉非腫瘤性息肉 非腫瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等增生性息肉的發(fā)生率僅次于腺瘤性息肉,多小于5 mm、無蒂,顏色較淡,多位于直腸和乙狀結(jié)腸。增生性息肉不是癌前病變炎性息肉見于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。 Peutz-Jeghers綜合征 家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病,簡(jiǎn)稱黑斑息肉綜合征。患者的主要病理改變?yōu)轲つ?、皮膚色素斑和胃腸道多發(fā)性息肉。內(nèi)鏡下可見散在、多發(fā)息肉,常較大并分葉,

11、多有蒂,而較小的息肉無蒂息肉數(shù)量一般從1到40個(gè)不等,大小不一 幼年性息肉幼年性息肉 v由于這種息肉的腺管呈囊性擴(kuò)張,充滿粘液,故亦稱潴留性息肉v其發(fā)病在4歲及18 22歲呈現(xiàn)兩個(gè)高峰v內(nèi)鏡下,呈紫紅色的球形息肉,不分葉,表面常有糜爛或附著白苔,多有蒂自行脫落,內(nèi)鏡下切除后一般不會(huì)復(fù)發(fā)結(jié)腸息肉的放大色素內(nèi)鏡診斷結(jié)腸息肉的放大色素內(nèi)鏡診斷 三、下消化道內(nèi)鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他結(jié)腸癌結(jié)腸癌 結(jié)腸癌是指結(jié)腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變。 （1）早期癌是指局限于大腸黏膜或黏膜下層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。v息肉隆起型,此型也多為黏膜內(nèi)癌。v扁平型:此型多為黏膜內(nèi)癌。v扁平隆起型

12、:大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。v扁平隆起潰瘍型:大體如小盤狀,邊緣隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下層。v(2)中晚期大腸癌v隆起型:腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起,境界清楚,有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚,浸潤(rùn)較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落,可形成潰瘍。v潰瘍型:最常見。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍,潰瘍底部深達(dá)或超過肌層。結(jié)腸癌結(jié)腸癌 v根據(jù)潰瘍之外形及生長(zhǎng)情況又可分為下述兩類亞型:vA.局限潰瘍型:潰瘍呈火山口狀外觀,中央壞死凹陷,形成不規(guī)則的潰瘍,潰瘍邊緣為圍堤狀明顯隆起于腸黏膜表面的腫瘤組織。vB.浸潤(rùn)潰瘍型:此型潰瘍外觀如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)使腸

13、壁增厚,繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍,潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織,略呈斜坡狀隆起。切面,腫瘤組織邊界不清,如潰瘍較深,局部肌層可完全消失。類癌類癌 carcinoid v 類癌是一組發(fā)生于胃腸道和其他器官嗜銀細(xì)胞的新生物。v 95%的胃腸道類癌位于闌尾、直腸和小腸,多為低度惡性,多呈局限性浸潤(rùn)生長(zhǎng),轉(zhuǎn)移較少。v 內(nèi)鏡下,可見黃灰色的無蒂息肉樣隆起或粘膜下腫物,質(zhì)硬,表面光滑,邊界清楚,多發(fā)生于距肛門4 13 cm的直腸內(nèi),罕有多發(fā)者脂肪瘤脂肪瘤 v 脂肪瘤可發(fā)生于全消化道,多位于升結(jié)腸和盲腸v 通常位于粘膜下,一般單發(fā)v 內(nèi)鏡下可見粘膜下有蒂或無蒂半球形隆起,常大于2cm,黃色調(diào),半

14、透明,腫物質(zhì)軟,以關(guān)閉的活檢鉗觸壓后可出現(xiàn)凹痕（軟墊征）v 反復(fù)于一處深挖活檢可露出黃色的脂肪組織（脂肪裸出征） 結(jié)腸血管瘤病結(jié)腸血管瘤病 v大腸粘膜下血管瘤為大腸局限性血管畸形的一種,v研究證明主要是隨著年齡的增長(zhǎng)腸壁血管發(fā)生退化性變所致。全結(jié)腸和結(jié)腸均可發(fā)生,好發(fā)于回盲部。v內(nèi)鏡形態(tài)下可見擴(kuò)張蛇形的血管集合像。不易活檢以防大出血。v大的病變,可行高頻電凝固、金屬夾夾閉、硬化劑注射等治療。對(duì)于內(nèi)鏡治療困難的病例,可行經(jīng)動(dòng)脈的介入栓塞治療、必要時(shí)行外科手術(shù)切除。結(jié)腸憩室結(jié)腸憩室 v在結(jié)腸壁上發(fā)生突出腸腔的袋狀物,臨床典型是后天性假性憩室v憩室除并發(fā)炎癥、出血及穿孔外可無癥狀,或僅有輕微腹痛、腹

15、瀉和便秘交替等一般臨床表現(xiàn)v我國(guó)以右側(cè)結(jié)腸為多。三、下消化道內(nèi)鏡診斷大腸炎性腸病 息肉腫瘤其他 放射性腸炎放射性腸炎 放射性腸炎是腹腔、腹膜后和盆腔臟器的惡性腫瘤接受放射性治療后引起小腸和大腸的腸壁炎癥性疾病。一般在治療結(jié)束后 3個(gè)月至1-2年內(nèi),慢性改變亦可發(fā)生在放療10年之后。臨床上早期表現(xiàn)為腹瀉、惡心、輕度嘔吐、輕度黏血便和下腹部不適等大腸黑變病大腸黑變病 v大腸黑變病是腸粘膜以一種非炎癥性、良性、可逆性的色素沉著為特征的疾病。v患者多有習(xí)慣性便秘,長(zhǎng)期服用含蒽類的瀉藥（美鼠李皮、番瀉葉、大黃蘇打等）。v黏膜面光滑,呈棕色、褐色或黑色的色素沉著。呈顆粒狀彌漫分布呈虎皮樣。腸氣囊腫癥腸氣囊

16、腫癥內(nèi)鏡下可見單個(gè)或叢集的多個(gè)半球形息肉樣隆起腫塊,無蒂?gòu)V基,表面粘膜光滑,可呈半透明,直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等活檢鉗觸壓時(shí),隆起物柔軟,可壓縮,活檢鉗夾破囊壁時(shí)可見氣泡冒出,隨之隆起物塌陷囊腫的內(nèi)容物如果不是氣體,而是液體,則可能是腸源性囊腫。 門脈高壓性大腸病門脈高壓性大腸病 PHC vPHC指在門靜脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生腸粘膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血和血流量增加,動(dòng)-靜脈短路、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和粘膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變。繼發(fā)于門靜脈高壓癥(PHT),表現(xiàn)為結(jié)腸血管擴(kuò)張的病變v肝硬化、門脈高壓癥時(shí),結(jié)腸血流量可增加40% 60%vPHC可無特異性癥狀,一旦血管破裂則引起下消化道急、慢性出血等癥狀。v內(nèi)鏡下呈現(xiàn)多發(fā)的形似樹枝狀的擴(kuò)張血管或類似肝硬化病人皮膚表面的蜘蛛痣樣血管改變等表現(xiàn)。 結(jié)腸鞭蟲病結(jié)腸鞭蟲病 v鞭蟲病多見于兒童,亦可見于衛(wèi)生條件較差的成人,有時(shí)可引起貧血等癥v鞭