1、急性胰腺炎診治指南解讀 定義急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上，大多數患者的病程呈自限性20- 30%的患者臨床經過兇險。總體病死率為5-10%。程度分型 l.輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 1- 2周內恢復病死率極低。 2 . 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功一過性的器官功能衰

2、竭能衰竭(48 h內可自行恢復內可自行恢復)，或伴有局部或全身并發(fā)，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內不能自行恢內不能自行恢復復)。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。 3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變須伴有持續(xù)的器官功能衰竭有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)持續(xù)48 h 以上、以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)，SAP病死死較高，36-50如后期合并感染則病死率極高。影像學分型其他術語1急性胰周液體積聚(

3、acute peripancreatic fluld co1lection,APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜可單發(fā)或多發(fā)?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。 2 急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內容物，包含混臺的液體和壞死組織壞死物包括胰腺實質或胰周組織的壞死。 3.胰腺假性囊腫(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后周后。 4包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：是

4、一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實包膜的囊實性結構性結構，多發(fā)生丁AP起病4周后周后。 5.胰腺膿腫(infected necrosis)：胰腺內或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性養(yǎng)陽性。病因病因1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結石)高甘油三酯血癥乙醇甘油三酯11.30mmol/L，極易發(fā)生AP；甘油三酯150 mg/L提提示胰腺組織壞死示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水半增高提示預后不良。血清淀粉樣蛋白升高對AP診斷也有一定價值。3影像學診斷：超聲：超聲

5、：在發(fā)病初期2448 h行超聲檢查（初篩）行超聲檢查（初篩）可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化同時有助于判斷有無膽道疾病 后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義。 缺點：受缺點：受AP時胃腸道積氣的影響，對時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準確不能做出準確判斷。判斷。CT: 推薦推薦CT掃描掃描作為診斷AP的標準影像學方法，且發(fā)病發(fā)病1 周左右的增強周左右的增強CT診斷價值更高診斷價值更高(診斷壞死的最佳方法診斷壞死的最佳方法)，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。 在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查建議按病情需要平均每周平均每周1次。次。 改良的改良的CT嚴重指數評分（嚴重指數評分（MCTSI）常用

6、于炎癥反應及壞死程度）常用于炎癥反應及壞死程度的判斷。的判斷。評分評分4分可診斷為分可診斷為MSAP或或SAP。AP的診斷體系AP的診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增強CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學改變。AP分級分級AP的分級診斷：的分級診斷：MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson 評分3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE) 評分8分，AP嚴重程度床邊指數(BISAP)評分3分，修止CT

7、嚴重指數(MCTSI)評分4分。MSAP為符合AP診斷標準,急性期滿足下列情況之一Ranson評分3分，APACHE評分8分BISAP評分3分，MCTSI評分4分可有一過性（48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall 評分2分（見下表）。改良的Marshall評分系統(tǒng)任何器官評分大于或等于任何器官評分大于或等于2分可定義為器官功能衰竭分可定義為器官功能衰竭建議：臨床上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應注意一部分AP患者自從MAP轉化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson評分、APAC

8、HE評分外，其他有價值的判別指標如BMI28 kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液，72 h后CRP150mg/L，行持續(xù)增高等，均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。AP診斷流程圖 AP處理原則處理原則治療治療發(fā)病初期的處理發(fā)病初期的處理目的：糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。目的：糾正水、電解質紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。病情危重時，建議入重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調整輸液速度及液體成分，常規(guī)禁食禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應采取胃腸減壓胃腸減壓等相關措施，在患者腹痛減輕或消失，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動力恢復或部分恢復時間腹脹減輕或

9、消失，腸道動力恢復或部分恢復時間 以考慮開放以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉飲食，開始以糖類為起點逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件本酶活性高低為開放飲食的必要條件。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持胰腺炎營養(yǎng)國際共識指南（2012）胰腺炎營養(yǎng)國際共識指南（2012）營養(yǎng)支持參數營養(yǎng)支持參數2.臟器功能的維護：臟器功能的維護： 早期液體復蘇早期液體復蘇，立即開始控制性控制性液體復蘇（250-500ml/h,除非心腎功能異常），主要分為快速擴容和調整體內液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物，補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量.輸液種類包括膠

10、體物質、0.9%NaCl溶液和平衡液（首選乳首選乳酸林格液酸林格液）。對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果，當進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質激素的應用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎損傷或腎功能衰竭的治療性腎損傷或腎功能衰竭的治療，治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數，必要時透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml /kg/ h ；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速，呼吸衰竭，經一般處

11、理效果不明顯；伴嚴重水電解質紊亂；伴胰性腦病。其它臟器功能的支持其它臟器功能的支持： 出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內凝血時可使用肝素，上消化道 出血可使用質子泵抑制劑；對于，因腸粘膜屏障SAP患者還應特別注意維護腸道功能的穩(wěn)定患者還應特別注意維護腸道功能的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應用谷氨酸胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有審要意義。審要意義。3

12、.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物(奧曲肽奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑受體拮抗劑或質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療主張早期足量應用主張早期足量應用。4.營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內或腸患者只需短期禁食，故不需腸內

13、或腸外營養(yǎng)。外營養(yǎng)。MSAP或或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病發(fā)病48 h內內)實施腸內營養(yǎng)。實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的最常用途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管鼻空腸管。 輸注能量密度為4187 J/ml的要素營養(yǎng)物質，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者應減少脂肪類物質的補充。 進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)

14、的劑量?？刹捎枚屉念愔苿┰僦饾u過渡到整蛋白類制劑短肽類制劑再逐漸過渡到整蛋白類制劑，要根據患者血脂、血糖的情況進行腸內營養(yǎng)劑型的選擇。5.抗生素應用：抗生素應用：業(yè)已證實，預防性應用抗生素不能顯著降低病死率，因此對于非膽源性非膽源性AP不推薦預防使用不推薦預防使用抗生素抗生素，對于膽源性對于膽源性MAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP和和SAP應常規(guī)使用抗生素。應常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦方案：推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d特殊情況下可延長應用時間，要注意真菌感染的

15、診斷臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能可經驗性應用抗真菌藥同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)?？股氐氖褂每股氐氖褂?.膽源性胰腺炎的內鏡治療：膽源性胰腺炎的內鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)。 膽源性膽源性SAP發(fā)病的發(fā)病的48 - 72 h內為行內為行ERCP最佳時機最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性在膽源性

16、AP恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生恢復后應該盡早行膽囊切除術，以防再次發(fā)生AP。膽源型胰腺炎的治療膽源型胰腺炎的治療-共識共識膽源型胰腺炎的各指南推薦膽源型胰腺炎的各指南推薦7局部并發(fā)癥的處理：局部并發(fā)癥的處理：急性胰周液體積聚（急性胰周液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（、急性壞死物積聚（ANC） 數周內可自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫無菌的假性囊腫包裹性壞死（WON）大多數可自行吸收。少數直徑6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：可予微創(chuàng)引流治療。 胰周膿腫和胰周膿腫和(或或)感染感染首選穿刺引流，引流效果

17、差則（內鏡下穿刺引流術或內鏡下壞死組織清除術）8.全身并發(fā)癥的處理：全身并發(fā)癥的處理： 發(fā)生發(fā)生SIRS時應早期應用烏司他丁或糖皮質激索時應早期應用烏司他丁或糖皮質激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質，同時調節(jié)體液、電解質平衡因而推薦早期用于推薦早期用于AP并發(fā)的并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌癥或膿毒癥者應根據藥物敏感試驗結果調整抗生素，SAP合并ACS者者采取積極的救治措施，除合要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素要足量足療程使用。素要足量足療程使用。除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術等。9.中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥：單味中藥(如生大黃、芒硝)，復力制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。 10.手術治療：手術治療：在AP早期階段，除因嚴重的ACS，均不建議外科手術治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應考