1、“隆德概念”給我們的啟示襄城縣人民醫(yī)院ICU鄭斌 背景瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生組成的跨學(xué)科團(tuán)隊1990年共同創(chuàng)立針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量（兼顧顱內(nèi)壓及腦灌注）為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法生理生理n正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。nMAP降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。n當(dāng)MAP在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。nMAP降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動脈

2、壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。n腦灌注壓CPP= =平均動脈壓MAP-顱內(nèi)壓ICPn腦血流量CBF=腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR針對顱高壓治療n歸為兩類n1 控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）： 控制性過度通氣、高滲性脫水n2 維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）： 藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebral perfusion pressure, CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？問題：為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？n維持人類大腦的正常功能

3、需要付出高昂的成本：n人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constant state。腦灌注壓腦灌注壓/MAP腦血流量腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constant state腦灌注壓腦灌注壓腦血流量腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABAC當(dāng)腦灌注壓下降時，通過主動的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)而維持腦血流量正常的腦容量：正常的腦容量： Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtot

4、al = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesion腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 腦血流減少、腦缺血。腦血流減少、腦缺血。腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf + Vmass lesionICP 腦組織受到擠壓、腦疝的形成腦組織受到擠壓、腦疝的形成 理

5、想的治療方法理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少，減通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少，減少組織缺血缺氧。少組織缺血缺氧。腦靜脈系統(tǒng)占腦靜脈系統(tǒng)占70%70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，最終，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，最終減少腦血容量。減少腦血容量?！叭ゴ蠊前隃p壓去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與脹的程度與MAPMAP成正相關(guān)。這又是為什么？成正相關(guān)。這又是為什么？腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc Pc ：腦毛細(xì)血管的靜水壓。腦毛細(xì)血管的靜水壓。PtissueP

6、tissue：腦組織壓力（腦組織壓力（ICPICP）。）。（ P Pc c - P - Ptissuetissue）：）：跨毛細(xì)血管的靜水壓?？缑?xì)血管的靜水壓。 Rout6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA (mm Hg)PC (mm Hg)Q (ml/min/100g)Vol (ml/100g)ICP 20 mmHgQ PCVol 體循環(huán)的血壓體循環(huán)的血壓( ( PAPA）：）：對腦血流量（對腦血流量（Q Q）、）、毛細(xì)血管靜水壓（毛細(xì)血管靜水壓（PcPc）、以以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（及跨毛細(xì)血管的液體交換量（ VolVol）的影響

7、。的影響。 6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue (mm Hg)PC，Pout (mm Hg)Q (ml/min/100g)Vol (ml/100g)MAP 115 mmHgQ PoutVol ICPICP（PtissuePtissue）對對腦血流量（腦血流量（Q Q）、）、毛細(xì)血管靜水壓（毛細(xì)血管靜水壓（PcPc）、大靜脈的壓大靜脈的壓力（力（PoutPout）、）、以及以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（跨毛細(xì)血管的液體交換量（ VolVol）的影響。的影響。 30PC這一實驗的臨床意義：n顱腦創(chuàng)傷后，血腦屏障受損，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)

8、功能，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。n腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多n臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。n恰當(dāng)?shù)闹委熐‘?dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量改變腦容量+非外科非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療MAPPcPtissueMAP血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓PcPtissueMAP血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓（Pc - Ptissue）PcPtissueMAP血腫清除、去骨瓣減壓血腫清除、去骨瓣減壓（Pc - Ptissue）Pc經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。

9、經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。腦灌注壓腦灌注壓腦血流腦血流量量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍 CPP 70 mm Hg腦灌注壓腦灌注壓腦血流腦血流量量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍 CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm Hg隆德概念（隆德概念（Lund concept）n瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念” 以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targeted therapy of increa

10、sed ICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。隆德概念的治療要點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn) 1 1n1. 1. 控制腦容量：控制腦容量：n1 1a. a. 降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低毛細(xì)血管的靜水壓：降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50 mmHg (metoprolol + clonidine)（NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfu

11、sion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.）n1b. 1b. 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝： Midazolam + Fentanyl + Thiopentaln1c. 1c. 直接降低腦血容量：直接降低腦血容量：輕微的過度通氣 + Dihydroergotamine + Thiopental隆德概念的治療要點(diǎn)隆德概念的治療要點(diǎn) 2 2n2. 2. 增加經(jīng)毛細(xì)血管的

12、水吸收：增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收： 2a. 維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hr2b. 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白 40 g/L Hb 12.5 g隆德概念：顱高壓非外科治療n基本原則n促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管吸收，控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓n傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素等n最近多項研究顯示：重復(fù)多次輸注甘露醇，可導(dǎo)致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用隆德概念：顱高壓非外科治療n隆德概念：隆德概念：n1 強(qiáng)調(diào)輸注紅細(xì)胞、白蛋白達(dá)到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓n2 降低腦毛細(xì)血管靜水壓，適當(dāng)降低平均動脈壓+增加毛細(xì)血管收縮（但掌握不當(dāng)，增加局部腦缺血危險，可用腦微

13、透析法監(jiān)控）顱高壓非外科治療n3 降低MAP：n減少機(jī)體循環(huán)血量+控制性血管擴(kuò)張（理論上要求主要擴(kuò)張外周血管，不擴(kuò)張腦血管）n1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol）、2受體激動劑可樂定（cloniding），非常適宜達(dá)到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。n二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進(jìn)一步降低腦毛細(xì)血管靜水壓，可通過縮血管藥物實現(xiàn)顱高壓非外科治療n4 降低血腦屏障通透性n皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫n近期研究近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)n5 降低腦

14、血容量n控制性過度通氣n二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動脈更為持久。Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.隆德概念的隆德概念的“捆綁捆綁”式治療式治療小 結(jié)：隆德概念n降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝n主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；適當(dāng)聯(lián)合美托洛爾、可樂定；必要時小劑量的硫噴妥鈉（0.5-3mg/h）n降低腦毛細(xì)血管靜水壓n美托洛爾(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可樂定(0.4-0.8ug/kg，q6h or q4h,iv),個體化治療！n輸注紅細(xì)胞、白蛋白