1、患者跌倒墜床風(fēng)險評估、處理預(yù)案 學(xué)習(xí)目的 跌倒墜床定義及危害 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南 跌倒墜床原因及風(fēng)險評估 跌倒墜床的預(yù)防 跌倒墜床的處理學(xué)習(xí)內(nèi)容 定義：跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。 分類：按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類（1）從一個平面至另一個平面的跌落（2）同一平面的跌倒 定義 跌倒死亡率隨年齡的增加上升：跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，在65歲以上的老年人中則為首位。 導(dǎo)致大量殘疾,增加家庭和社會的負擔(dān) 影響老年人的身心健康：跌倒后的恐懼心理降低老年人的活動能力，活動范圍受限，生活質(zhì)量下降 醫(yī)療糾紛跌倒的危害跌倒的危害

2、老年人跌倒危險因素老年人跌倒危險因素 （一）（一） 內(nèi)在危險因素內(nèi)在危險因素 1生理因素 （1）步態(tài)和平衡功能 步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損 步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個合適的高度 老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，驅(qū)趕搖擺較大，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時間延長，平衡能力、協(xié)同運動能力下降 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南（2） 感覺系統(tǒng) 視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降 老年性傳導(dǎo)性聽力損失、老年性耳聾甚至耳垢堆積影響聽力難聽到警告聲音 /聽到聲音后的反應(yīng)時間延長 觸覺下降，前庭功能和本體感覺退行性減退，平衡能力降低 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 影響智力、肌力、肌

3、張力、感覺、反應(yīng)能力、反應(yīng)時間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運動能力降低，跌倒危險性增加。（4）骨骼肌肉系統(tǒng) 骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉的結(jié)構(gòu)、功能損害和退化，活動能力、步態(tài)的敏捷性、力量和耐受性降低，舉步時抬腳不高、行走緩慢、不穩(wěn)老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南2. 病理因素 （1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病 卒中、帕金森病、脊椎病、小腦疾病、前庭疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變。 （2）心血管疾病 體位性低血壓、腦梗死、小血管缺血性病變等。 （3）影響視力的眼部疾病 白內(nèi)障、偏盲、青光眼、黃斑變性。 （4）心理及認知因素 癡呆（尤其是Alzheimer型），抑郁癥。 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南（5）其他 昏厥、眩暈、驚厥、偏癱、足部疾病及

4、足或腳趾的畸形，影響機體平衡功能、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致神經(jīng)反射時間延長和步態(tài)紊亂。 感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、貧血、脫水以及電解質(zhì)平衡紊亂導(dǎo)致機體的代償能力不足，常使機體的穩(wěn)定能力暫時受損。 老年人泌尿系統(tǒng)疾病或其他因伴隨尿頻、尿急、尿失禁等癥狀而匆忙去洗手間、排尿性暈厥等也會增加跌倒的危險性。 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南3. 藥物因素 （1）精神類藥物: 抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。 （2）心血管藥物： 抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥。 （3）其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南藥物因素與老年人跌倒的關(guān)聯(lián)強度 因

5、素 關(guān)聯(lián)強度 精神類藥 強 抗高血壓藥 弱 降糖藥 弱 使用四種以上的藥物 強 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南 4. 心理因素 沮喪削弱老年人的注意力，導(dǎo)致老年人對環(huán)境危險因素的感知和反應(yīng)能力下降。 害怕跌倒也使行為能力降低，行動受到限制，從而影響步態(tài)和平衡能力而增加跌倒的危險。 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南 （二）外在危險因素（二）外在危險因素 1. 環(huán)境因素 昏暗的燈光，濕滑、不平坦的路面，在步行途中的障礙物，不合適的家具高度和擺放位置，樓梯臺階，衛(wèi)生間沒有扶攔、把手等 不合適的鞋子和行走輔助工具。 室外的危險因素包括臺階和人行道缺乏修繕，雨雪天氣、擁擠等老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南 2. 社會因素 教育和收

6、入水平、衛(wèi)生保健水平、享受社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、室外環(huán)境的安全設(shè)計，是否獨居、與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響其跌倒的發(fā)生率。老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南預(yù)防跌倒（墜床）護理評估表預(yù)防跌倒（墜床）護理評估表預(yù)防跌倒（墜床）護理評估表項目項目/得分得分/內(nèi)容內(nèi)容評評 估估 內(nèi)內(nèi) 容容0 01*身體虛弱身體虛弱否否是是*在家或住院有跌倒病史在家或住院有跌倒病史無無有有*意識狀態(tài)意識狀態(tài)清醒或深昏迷清醒或深昏迷有意識障礙有意識障礙*行動能力行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走無法穩(wěn)定行走*睡眠型態(tài)睡眠型態(tài)正常正常睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物*有

7、體位性低血壓有體位性低血壓無無有有*使用易導(dǎo)致跌倒之藥物使用易導(dǎo)致跌倒之藥物無無有有*排尿或排便需他人協(xié)助排尿或排便需他人協(xié)助不需不需需需附注：附注： 1、評估時間：、評估時間： （1）新入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后回室、視覺障礙患者、術(shù)后六小時。）新入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后回室、視覺障礙患者、術(shù)后六小時。 （2）患者意識狀態(tài)或病情變化時。）患者意識狀態(tài)或病情變化時。 （3）開始使用易導(dǎo)致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時。）開始使用易導(dǎo)致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時。 （4）跌倒）跌倒/墜床發(fā)生高風(fēng)險者每周評估。墜床發(fā)生高風(fēng)險者每周評估。 2、上述評估內(nèi)容，評估總分、上述評估內(nèi)容，評估總分1分，都應(yīng)在護理

8、記錄中呈現(xiàn)護理問題分，都應(yīng)在護理記錄中呈現(xiàn)護理問題“高危險性傷害高危險性傷害/跌跌 倒倒”，并持續(xù)評價。，并持續(xù)評價。 3、如有下列條件：年齡、如有下列條件：年齡70歲、歲、14周歲以下兒童、周歲以下兒童、Hb110g/L、有頭暈癥狀、有使用鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓劑、有頭暈癥狀、有使用鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓劑、降血糖劑、利尿劑、瀉劑、肌肉松弛劑、激素等病人，請在護理記錄中記錄評分及采取的措施，并列入交班中。降血糖劑、利尿劑、瀉劑、肌肉松弛劑、激素等病人，請在護理記錄中記錄評分及采取的措施，并列入交班中。 評估要求：評估要求：1 1、填表對象：所有住院病人、填表對象：所有住院病人2 2、評估時間及要求：、評

9、估時間及要求：（1 1）新入院或轉(zhuǎn)科病人；）新入院或轉(zhuǎn)科病人；（2 2）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時；）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時；（3 3）手術(shù)或特殊檢查治療后；）手術(shù)或特殊檢查治療后；（4 4）使用易致跌倒的藥物；）使用易致跌倒的藥物；（5 5）低危險者每周評估）低危險者每周評估2 2次，直至次，直至0 0分；高危險者每天評估，直至分；高危險者每天評估，直至4 4分。分。（6 6）評估總分）評估總分1 1分；或有下列條件：年齡分；或有下列條件：年齡7070歲；曾有跌倒史；步態(tài)不歲；曾有跌倒史；步態(tài)不穩(wěn)，平衡障礙或肢體功能障礙；貧血或體位性低血壓；低血糖；頸椎??；穩(wěn)，平衡障礙或肢體功能障礙；貧血或

10、體位性低血壓；低血糖；頸椎??；有使用易致跌倒藥物的病人；營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈；意識障礙（失去定有使用易致跌倒藥物的病人；營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈；意識障礙（失去定向感、躁動、思維紊亂等）；睡眠障礙；視力障礙、聽力差、缺少照顧的向感、躁動、思維紊亂等）；睡眠障礙；視力障礙、聽力差、缺少照顧的患者；肢體功能障礙（使用輔助裝置）；孕婦等病人應(yīng)在護理記錄中記錄患者；肢體功能障礙（使用輔助裝置）；孕婦等病人應(yīng)在護理記錄中記錄評分及采取的措施，并列入交班中。評分及采取的措施，并列入交班中。3 3、易致跌倒藥物：利尿藥、止痛劑（嗎啡、哌替啶等）、緩瀉劑、鎮(zhèn)靜、易致跌倒藥物：利尿藥、止痛劑（嗎啡、哌替啶等）、緩瀉

11、劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥等。安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥等。17預(yù)防跌倒（墜床）護理評估表中項目的意義 跌倒墜床史：跌倒墜床史：指最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷。 視力障礙視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等影響日常生活。 體能虛弱體能虛弱：生活能部分自理，白天過半時間要臥床或做椅。 影響意識和活動的藥物有：影響意識和活動的藥物有：降壓劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、鎮(zhèn)攣抗顛劑、麻醉止痛劑、降血糖藥、散瞳劑預(yù)防跌倒（墜床）護理評估表中項目的意義易引起體位性低血壓的藥物有： 1、抗高血壓藥：以胍乙啶和神經(jīng)阻斷藥最常見，其

12、他還有肼苯達嗪、優(yōu)降寧和a-甲基多巴等。 2、鎮(zhèn)靜類藥。 3、抗腎上腺素藥。 4、血管擴張藥。易至跌倒的藥物1、鎮(zhèn)靜、催眠類藥物2、抗精神病藥物3、麻醉止痛藥4、降壓藥5、利尿藥6、胰島素類7、口服降糖藥8、散瞳藥9、瀉藥10、肌肉松弛劑、肌肉松弛劑11、激素等、激素等21預(yù)防病人跌倒/墜床措施一、做好入院評估，確立高危人群，有一、做好入院評估，確立高危人群，有重點的預(yù)防患者跌倒重點的預(yù)防患者跌倒(一) 環(huán)境保護措施 1.病房內(nèi)有充足的光線。 2.地板干凈、不潮濕。 3.危險環(huán)境有警示標識。 4.有潛在危險的障礙物要移開。 (二)有高危跌倒/墜床患者的標識。 (三)鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確

13、保其安全。 (四)睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護。 (五)呼叫器放于患者易取位置。 (六)避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。預(yù)防病人跌倒/墜床措施 (七)引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。 (八)當患者頭暈時，確保其在床上休息。 (九)及時回應(yīng)患者的呼叫。 (十)定時進行巡視，教會患者使用合適的助行器具。 (十一)必要時使用合適的身體約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小。預(yù)防病人跌倒/墜床措施 改變體位應(yīng)遵守“三步曲”，即坐起30s站立30s行走，避免突然改變體位，特別是夜間 如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、行走不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助預(yù)防病人跌倒

14、/墜床措施二、加強巡視，主動提供護理服務(wù)，護二、加強巡視，主動提供護理服務(wù)，護理人員要有跌倒風(fēng)險的預(yù)見性、早預(yù)理人員要有跌倒風(fēng)險的預(yù)見性、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)。防、早發(fā)現(xiàn)。三、患者跌倒的普防和專科化預(yù)防三、患者跌倒的普防和專科化預(yù)防 各個?？萍膊〉牟煌沟奈ｋU因各個?？萍膊〉牟煌?，跌倒的危險因素也不同，應(yīng)制定相應(yīng)?？频念A(yù)防重素也不同，應(yīng)制定相應(yīng)?？频念A(yù)防重點。點。預(yù)防病人跌倒/墜床措施【患者發(fā)生跌倒時處理程序患者發(fā)生跌倒時處理程序】 做好安全防范做好安全防范發(fā)生墜床時發(fā)生墜床時護士立護士立即趕到即趕到通知醫(yī)生通知醫(yī)生查看受傷情況查看受傷情況判斷病情判斷病情采取急救措施采取急救措施加強巡視加強巡視嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化準確記錄準確記錄做做好交接班好交接班患者發(fā)生跌倒后處理 發(fā)生墜床發(fā)生墜床/ /跌倒時跌倒時護士立即趕到護士立即趕到通通知醫(yī)生知醫(yī)生查看受傷情況查看受傷情況判斷病情判斷病情采取急救措施采取急救措施上報護士長上報護士長護士長護士長根據(jù)情況逐級上報根據(jù)情況逐級上報患者發(fā)生跌倒時上報程序29醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴重程度分分 級級內(nèi)內(nèi) 容容一級一級不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮