1、肝腫大：1、肝腫大伴發(fā)熱傳染性單核細(xì)胞增多癥傷寒和副傷寒肝結(jié)核細(xì)菌性肝膿腫阿米把肝病惡性組織細(xì)胞增生癥原發(fā)性肝癌2、肝腫大伴乏力急性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎中毒性肝炎自身免疫性肝炎3、肝腫大伴嗜酸性粒細(xì)胞增高急性血吸蟲病華支睪吸蟲病肝片吸蟲病4、肝腫大伴硬化肝炎肝硬化血吸蟲病性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化心源性肝硬化血色病肝淀粉樣變性5、肝腫大伴皮膚瘙癢藥物性肝內(nèi)膽汁淤積病毒性淤膽型肝炎妊娠期特發(fā)性黃疸6、肝腫大伴高脂血癥脂肪肝肝糖原累積病7、肝腫大伴包塊形成肝包蟲病先天性多囊肝孤立性先天性肝囊腫 肝腫大疾病的病因分類感染性肝腫大 中毒性肝腫大 病毒性感染 化學(xué)中毒型肝炎急性病毒性肝炎 藥物性肝炎

2、慢性病毒性肝炎 瘀血性肝腫大巨細(xì)胞包涵體病 慢性右心功能衰竭細(xì)菌性感染 慢性縮窄性心包炎急性梗阻性化膿性膽管炎 膽汁淤積性肝腫大細(xì)菌性肝膿腫 原發(fā)性膽汁性肝硬化肝結(jié)核 藥物性淤膽性肝炎布氏菌病 代謝障礙性肝腫大肝梅毒 脂肪肝其他原因的感染 血色病寄生蟲性感染 肝淀粉樣變性阿米巴肝病 肝豆?fàn)詈俗冃訵ilson病瘧疾 肝糖原累積癥黑熱病 其他原因的代謝障礙性級(jí)別血吸蟲病 肝硬化華支到吸蟲病 血吸蟲病性肝硬化肝包蟲病 心源性肝硬化肝片吸蟲病 肝腫瘤與肝囊腫肺吸蟲病 原發(fā)性肝癌非感染性肝腫大 狼瘡性肝炎繼發(fā)性肝癌 其他結(jié)締組織病肝海綿狀血管瘤 血液病先天性多囊肝 惡性組織細(xì)胞增生癥孤立性先天性肝囊腫

3、其他血液病肝臟炎性假瘤結(jié)締組織病 一、肝腫大伴發(fā)熱一傳染性單核細(xì)胞增多癥 臨床特點(diǎn)約10%病例有肝腫大，但肝功能異常者可達(dá)2/3病例，出現(xiàn)黃疸者<5%。而脾腫大更為突出。除輕癥病例外均有發(fā)熱，局部伴畏寒、寒戰(zhàn)，提問自38.5- 40攝氏度不等，熱型不定，可馳張、不規(guī)那么或稽留。熱程自數(shù)日至數(shù)周，也有長(zhǎng)達(dá)2-4個(gè)月者。 診斷要點(diǎn)長(zhǎng)期發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、肝脾腫大、皮疹等臨床特征；血象中出現(xiàn)各種單個(gè)核細(xì)胞增多，異型淋巴細(xì)胞可達(dá)10%-30%；血清嗜異性抗體滴度在1：64以上；FB病毒性異性IgM膜殼抗體陽性。 二傷寒和副傷寒 臨床特點(diǎn)通常脾腫大出現(xiàn)早，但近年來也常見肝腫大，質(zhì)軟，有壓痛，伴

4、有肝功能異常，少數(shù)甚至出現(xiàn)黃疸。稽留熱為典型熱型，少數(shù)呈馳張熱或不規(guī)那么熱。熱前可有畏寒，但少有寒戰(zhàn)。 診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料；持續(xù)高熱、特殊中毒狀態(tài)、顯著的消化道病癥、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹等臨床特征；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低；細(xì)菌培養(yǎng)別離出致病菌；肥達(dá)反響陽性。 三肝結(jié)核 臨床特點(diǎn)肝臟可呈進(jìn)展性腫大，多在肋下2-6cm，中等硬度，邊緣鈍，外表光滑，少數(shù)可觸及結(jié)節(jié)，并有觸痛。如肝內(nèi)結(jié)核形成膿腫時(shí)肝區(qū)叩統(tǒng)、觸痛明顯。可有低熱或馳張型高熱。 診斷要點(diǎn) 1凡遇以下情況應(yīng)高度警覺肝結(jié)核的可能性長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，尤其是馳張熱，伴畏寒、乏力、盜汗、厭食等；持續(xù)性肝區(qū)疼痛，肝脾腫大，肝區(qū)壓痛，腹水，黃疸等。進(jìn)

5、展性貧血，血沉增快，肝功能異常。 2進(jìn)展以下檢查以求確診全套肝功能試驗(yàn)及結(jié)核菌素皮試。腹部B超、CT檢查。腹腔鏡檢查或肝穿刺活檢。 3對(duì)于高度疑似但又不能確診者可進(jìn)展抗結(jié)核藥試驗(yàn)性治療。 四細(xì)菌性肝膿腫 臨床特點(diǎn)肝腫大是細(xì)菌性肝膿腫時(shí)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹肝區(qū)疼痛和肝臟腫大四大特征之一。腫大的肝臟常有壓痛，如膿腫帶肝臟前下緣比擬表淺的部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋部呈飽滿狀態(tài)，有時(shí)甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。局部病人肝膿腫位置較深，觸痛可不顯著而有明顯的叩擊痛。發(fā)熱表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，多呈馳張熱型，可高達(dá)39-40攝氏度。 診斷要點(diǎn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中

6、毒病癥；肝腫大及肝區(qū)疼痛；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高伴核左移；X線檢查示右膈肌抬高，有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反響性胸膜炎或胸腔積液；超聲檢查可見肝內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。 五阿米巴性肝膿腫 臨床特點(diǎn)發(fā)病時(shí)肝腫大為主要體征之一，而肝區(qū)疼痛與膿腫所在部位有關(guān)。假設(shè)膿腫在右葉中央，病癥可不明顯，待膿腫逐漸增大，才出現(xiàn)肝區(qū)下垂樣鈍痛；假設(shè)位于右葉上部，可刺激膈肌中部而有右肩部疼痛及胸痛與右上腹痛；假設(shè)位于右葉上部淺表部位，可壓迫右肺而產(chǎn)生反響性胸膜炎，有氣促、咳嗽等；假設(shè)位于右葉下部時(shí)，表現(xiàn)為上腹部疼痛，壓痛及腹肌緊張感。其發(fā)熱呈不規(guī)那么或馳張熱型，也可表現(xiàn)為間隙熱，一般低于39.5攝氏度。 診斷要點(diǎn) 1凡長(zhǎng)期原因不明且伴盜汗、消瘦

7、、肝腫大、肝區(qū)脹痛或兩上腹部疼痛，應(yīng)考慮本??；如能追溯到腹瀉病史，更加強(qiáng)了疑及本病的可能性。 2X線胸片和B超超聲檢查結(jié)果，其中尤以胸片示右腹底上移及B超液性暗區(qū)最具意義。 3肝臟穿刺抽膿作病原學(xué)檢查。 4試用甲硝唑作診斷性治療。 六惡性組織細(xì)胞病 臨床特點(diǎn)患本病者85%出現(xiàn)肝腫大，由于惡性組織細(xì)胞的不斷浸潤(rùn)而呈進(jìn)展性增大，質(zhì)地從軟至中等度硬，肝大可平臍。發(fā)熱常呈馳張熱或不規(guī)那么熱型。 診斷要點(diǎn)長(zhǎng)期高熱，伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大；進(jìn)展性全血細(xì)胞減少及出血傾向；骨髓涂片或肝、脾、淋巴結(jié)穿刺涂片發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞。 七原發(fā)性肝癌臨床特點(diǎn)肝腫大呈進(jìn)展性，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣

8、鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌位于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈局部隆起或飽滿；如癌腫位于橫膈面那么主要表現(xiàn)為橫膈抬高而肝下緣可不腫大。發(fā)熱多為低熱或中等度發(fā)熱。 診斷要點(diǎn)中年以上男性，有肝炎病史，出現(xiàn)原因不明發(fā)熱、消瘦、肝區(qū)疼痛及進(jìn)展性肝腫大者，應(yīng)疑及本?。辉谂懦顒?dòng)性肝病、妊娠及生殖腺胚胎瘤等情況下，血清AFP異常增高；B超及CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變。 二、肝腫大伴乏力 一急性病毒性肝炎 急性病毒性肝炎通常指由甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒所引起的急性肝炎。甲型和戊型肝炎系經(jīng)消化道波；乙型、丙型、丁型肝炎系經(jīng)非消化道傳播，主要指經(jīng)血液、經(jīng)母-嬰和經(jīng)密切接觸而傳播。急性性病

9、毒性肝炎在臨床上可分為急性黃疸型、急性無黃疸型、急性和壓極性重型以及急性淤膽型肝炎等臨床類型。急性和壓極性重型肝炎病人因有肝臟塊或亞大塊壞死，故肝臟多縮小。淤膽型肝炎將在以后以后述及，此處主要討論急性黃疸型和急性無黃疸型肝炎。 臨床特點(diǎn)均有不同程度乏力。肝腫大可至肋下1-3cm，有充實(shí)感，有壓痛及叩擊痛。 診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料，如可疑不潔飲食史、肝炎病人密切接觸史、輸血史等；自限性發(fā)熱、乏力、食欲減退、厭油及惡心嘔吐等；肝臟輕度至中度腫大，伴輕度觸痛和叩擊痛，肝功能明顯異常，其中膽紅素可升高或正常；血清學(xué)檢查可明確肝炎的病毒學(xué)分型。 鑒別診斷要點(diǎn) 1其他病毒引起的肝炎 FB病毒和巨細(xì)胞病毒都可

10、引起肝炎，但一般不稱為病毒性肝炎。其臨床表現(xiàn)就肝損害而言與病毒性肝炎無明顯區(qū)別，但EB病毒和巨細(xì)胞病毒引起者塵伴有單核細(xì)胞增多癥的相關(guān)臨床表現(xiàn)。 2感染中毒性肝炎 各種嚴(yán)重的細(xì)菌、立克次體、鉤端螺旋體等感染均可累及肝臟而有肝炎表現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)檢查加以鑒別。 3藥物性肝損害 參見“中毒型肝炎節(jié)。 4早期肝梅毒 多有黃疸、肝腫大的病癥，臨床上可與散發(fā)性病毒肝炎相混淆。但后者無治游史，有明顯胃腸道病癥，血清梅毒反響陰性，驅(qū)梅治療無效，肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物陽性。 二慢性病毒性肝炎 主要是指慢性乙型和丙型病毒性肝炎。根據(jù)其肝功能損傷程度和肝組織炎癥活動(dòng)及肝臟纖維化程度，可分為輕度、中

11、度和重度慢性肝炎等臨床類型。 臨床特點(diǎn)可有不同程度乏力。肝腫大多見，質(zhì)地可達(dá)°，可有壓痛及叩擊痛。 診斷要點(diǎn)急性病毒性肝炎病程超過半年，或雖無明確急性肝炎病史，但具有慢性肝炎的病癥和體征者；目前存在肝炎活動(dòng)的病癥、體征和肝功能異常；有乙型和丙型肝炎病毒感染的血清學(xué)標(biāo)志。 鑒別診斷要點(diǎn) 1酒精性慢性肝炎和脂肪肝 前者在臨床上與慢性肝炎非常相似，但其病毒學(xué)指標(biāo)常陰性，只有明確的長(zhǎng)期大量飲酒史，戒酒后病情迅速好轉(zhuǎn)。后者有輕到中度的ALT升高及肝臟腫大，易誤認(rèn)為輕度的慢性肝炎，但進(jìn)一步檢查多能發(fā)現(xiàn)有脂質(zhì)代謝紊亂，B超等影像學(xué)檢查亦可提示肝臟脂肪浸潤(rùn)。 三中毒性肝炎 中毒性肝炎包括藥物性肝炎、

12、急性酒精性肝炎和化學(xué)中毒性肝炎。 藥物性肝炎可以有類似病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)，較常見的致病藥物有異煙肼、利福平、PAS、磺胺類、酮康唑、硫氧嘧啶及甲基睪丸酮等。 急性酒精性肝炎多見于一次大量飲酒或長(zhǎng)期飲酒者酗酒后，可表現(xiàn)為急性肝炎炎癥。 化學(xué)中毒性肝炎常由三類化學(xué)物品引起：金屬、類金屬及其化合物：鉛、汞、砷、鉻、黃磷等；有機(jī)化合物：苯的氨基及硝基化合物、酚類、二硫化碳、甲醛、四氯化碳等；農(nóng)藥類：有機(jī)磷、有機(jī)氯、有機(jī)汞等。 診斷要點(diǎn) 1藥物性肝炎 有急性肝炎的臨床表現(xiàn)；有明確的可致肝損害藥物的用藥史；排除常見的其他類型肝炎如病毒性肝炎等。 2急性酒精性肝炎 有飲酒史；新近出現(xiàn)胃腸道病癥，肝腫大伴壓

13、痛及不明原因發(fā)熱；肝活檢有特征性改變。 3化學(xué)中毒型肝炎 潛伏期短，最快者2-3天；常有肝腫大，但多無明顯發(fā)熱；有明確的毒物接觸史。 鑒別診斷要點(diǎn)上述三類肝炎廣義上均屬中毒性肝炎，在鑒別診斷方面均應(yīng)注意與病毒性肝炎相區(qū)別。鑒別要點(diǎn)：有明確的服藥史、飲酒史和毒物接觸史而無病毒性肝炎的流行病學(xué)史；無病毒性肝炎所特有的自限性發(fā)熱等病毒血癥表現(xiàn)；肝功能試驗(yàn)異常主要表現(xiàn)為氨基移換酶活性升高，局部病例有黃疸，但蛋白代謝多無明顯異常；再次用藥、飲酒或接觸毒物時(shí)肝功能異?？芍噩F(xiàn)。 四自身免疫性肝炎 臨床特點(diǎn)女性占絕大多數(shù)；發(fā)病可緩可急；乏力和食欲減退為最常見主訴，黃疸為最常見體征；肝功能檢查結(jié)果變化較大，可以

14、肝實(shí)質(zhì)損傷為主，亦可以膽汁淤積為主五；具有自身免疫性疾病的一般表現(xiàn)，如：高丙種球蛋白血癥，自身免疫性抗體陽性及糖皮質(zhì)激素治療有效等。 診斷要點(diǎn) 1有肝炎的臨床表現(xiàn) 2有肝外自身免疫性疾病的病癥和體征。 3有相應(yīng)的自身免疫抗體。 型自身免疫性肝炎：常有ANA抗核抗體和SMA抗平滑肌抗體陽性。 a型自身免疫性肝炎：常LKM-1抗肝腎微粒體抗體 b型自身免疫性肝炎 ：常有LKM-1和抗GOR丙型肝炎病毒感染相關(guān)性抗宿主核抗原抗體陽性。 型自身免疫性肝炎：常有SLA抗可溶性肝抗原抗體、SMA和AMA抗線粒體抗體陽性。 型自身免疫性肝炎：常有SMA陽性。 鑒別診斷要點(diǎn)主要應(yīng)與以下疾病相鑒別：急、慢性病毒

15、性肝炎；原發(fā)性膽汁性肝硬化；原發(fā)性硬化性膽管炎；Wilson??；胰蛋白酶缺乏癥；慢性酒精性肝炎。 上述疾病在病史、臨床、生化、影像、病原學(xué)及病例等某一或某幾個(gè)方面具有各自的特點(diǎn)，認(rèn)真分析，應(yīng)不難加以區(qū)別。 三、肝腫大伴嗜酸粒細(xì)胞增高 一急性血吸蟲病 1發(fā)熱 病人均有發(fā)熱，熱型以間歇熱最常見，熱程短者兩周，長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。 2肝、脾腫大 90%以上病人有肝腫大，病程第4-5周時(shí)達(dá)頂峰，重癥者肝下緣可達(dá)臍下，叩擊痛與壓痛均明顯，劍突下壓痛是本病的重要體征。 3血中嗜酸粒細(xì)胞增高 是全身性過敏反響的表現(xiàn)之一。白細(xì)胞總數(shù)多在10-30×10的9次立方/L之間，嗜酸粒細(xì)胞一般占20%-40%，甚至

16、可高達(dá)90%。 診斷要點(diǎn)血吸蟲疫水接觸史；發(fā)熱、過敏反響、腹瀉等腹部病癥和肝脾腫大；血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增高；寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)診斷指標(biāo)陽性。 鑒別診斷要點(diǎn)有誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫及栗粒型肺結(jié)核等病的報(bào)道。血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增高在與上述疾病鑒別中具有重要價(jià)值。 二華支睪吸蟲病 三肝片吸蟲病 四、肝腫大伴硬化 一肝炎肝硬化 臨床特點(diǎn)主要指由慢性乙型和丙型肝炎所引起的肝硬化。在病理上現(xiàn)已廢棄“門靜脈性肝硬化和“壞死后性肝硬化等分類概念，代之以按結(jié)節(jié)形態(tài)分類的方法。在臨床上又可根據(jù)病人是否存在肝炎活動(dòng)而再分為“活動(dòng)性肝硬化和“靜止性肝硬化。在肝功能代償期，肝炎肝硬化病人病癥及體征可不明顯，而在肝功能失

17、代償期，病人多有顯著的肝功能減退和門靜脈高壓兩大類臨床表現(xiàn)。肝功能減退的主要表現(xiàn)是消瘦乏力，胃腸道病癥，出血傾向及貧血，以及內(nèi)分泌功能失調(diào)；門靜脈高壓的主要表現(xiàn)是脾腫大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，以及腹水形成等。確診肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)的多少，肝細(xì)胞再生情況以及纖維化的程度有關(guān)，一般是先大后小，質(zhì)地硬，早期外表光滑，晚期可觸及肝臟外表的結(jié)節(jié)或顆粒。 診斷要點(diǎn)有慢性病毒性肝炎病史；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬；有肝功能減退的臨床表現(xiàn)；有門靜脈高壓的體征；肝臟活組織檢查有假小葉形成。 二血吸蟲病性肝硬化 臨床特點(diǎn)與肝炎肝硬化比擬，臨床病癥類似，肝腫大以肝左葉為著，脾腫大和門靜脈高壓更為突出。但一般而言，其肝功能損害

18、較肝炎肝硬化為輕。 診斷要點(diǎn)流行病學(xué)資料；脾大、門靜脈高壓突出而肝功能損害較輕的臨床特點(diǎn)；血吸蟲感染的病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)。 三原發(fā)性膽汁性肝硬化 臨床特點(diǎn)女性多見，起病緩慢，首發(fā)病癥常為無黃疸的皮膚瘙癢，體檢發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，有黃疸者可并發(fā)脂肪瀉，低血鈣、高膽固醇血正、脂溶性維生素缺乏以及病理性骨折等。血清堿性磷酸酶增高，血清抗線粒體抗體AMA陽性。 診斷要點(diǎn)中年以上婦女，有明顯皮膚瘙癢、肝腫大及黃色瘤；有膽汁淤積性阻塞性黃疸的肝臟生化學(xué)改變；免疫球蛋白IgM增高，AMA高滴度陽性；肝組織活檢可以確診。 四心源性肝硬化 臨床特點(diǎn)指由慢性充血性心力衰竭所引起的瘀血性肝硬化。主要表現(xiàn)有食欲減退，肝區(qū)脹

19、痛，肝腫大伴質(zhì)硬，黃疸，脾腫大，腹水及下肢水腫等。 診斷要點(diǎn)存在導(dǎo)致慢性充血性心力衰竭的根底疾病；具有上述臨床特征；排除其他類型的肝硬化。 鑒別診斷要點(diǎn)應(yīng)著重與瘀血性肝腫大進(jìn)展鑒別，其要點(diǎn)是：淤血性肝腫大在充血性心力衰竭控制后可相應(yīng)回縮；心源性肝硬化時(shí)此現(xiàn)象不明顯。淤血性肝腫大時(shí)肝臟確診飽滿，肝區(qū)壓痛明顯；心源性肝硬化時(shí)肝臟質(zhì)地硬，肝區(qū)可無明顯壓痛。淤血性肝腫大時(shí)常有頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征陽性；心源性肝硬化時(shí)這些體征反而不明顯；淤血性肝腫大伴腹水者，在心力衰竭控制后腹水可消退；心源性肝硬化時(shí)腹水難以消退，或腹水程度較下肢水腫更明顯。 五血色病 五、肝腫大伴皮膚瘙癢 一藥物性肝內(nèi)膽汁淤

20、積 臨床特點(diǎn)有服用氯丙嗪、氯磺丙脲、硫氧嘧啶、他巴唑、紅霉素酯化物等病史；通常在服藥后1-4周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；多伴有黃疸、肝腫大及肝臟炎癥反響；常同時(shí)伴有發(fā)熱、皮疹及嗜酸粒細(xì)胞增多。 診斷要點(diǎn)有服用可疑藥物史；肝腫大伴皮膚瘙癢、皮疹及嗜酸里細(xì)胞增多；肝臟生化指標(biāo)異常符合肝內(nèi)膽汁淤積；肝組織活檢證實(shí)肝內(nèi)毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成。 二病毒性淤膽型肝炎 臨床特點(diǎn)在急性或慢性病毒性肝炎的根底上出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積現(xiàn)象，因此，可見到病毒性肝炎和肝內(nèi)膽汁淤積兩類臨床表現(xiàn)相互交織的現(xiàn)象，但多數(shù)情況下是以肝內(nèi)膽汁淤積的臨床表現(xiàn)更為突出。 診斷要點(diǎn)有明確的病毒性肝炎病史和病情活動(dòng)的證據(jù)；有肝內(nèi)膽汁瘀積的病癥、體征；肝功能生化指標(biāo)異常符合肝內(nèi)膽汁淤積的特點(diǎn)。 三妊娠期特發(fā)性黃疸 臨床特點(diǎn)黃疸大多出現(xiàn)于妊娠中3個(gè)月的后期，首發(fā)病癥常為皮膚瘙癢，可在黃疸出現(xiàn)前幾周發(fā)生。病人可有深色尿和白陶土樣大便。病人一般情況良好，黃疸通常在分娩后1-2內(nèi)迅速消退，再度妊娠時(shí)又重新出現(xiàn)。 診斷要點(diǎn)妊娠中期