1、藥 歷建立日期： 2021 年7月11日 建立人：XXXXXX性別女出生日期1953年09月29日住院號(hào)0592972住院時(shí)間 2021年 7月 11日出院時(shí)間 2021年 7月23日籍貫：江西樟樹民族 漢工作單位：工人家庭 ：12345678910 ： 江西省XX市XXXX ：331200身高(cm)150cm體重(kg)49kg體重指數(shù)21.8kg/m2血型未查血壓mmHg148/82體外表積1.45m2不良嗜好煙、酒、藥物依賴否認(rèn)煙酒等不良嗜好主訴和現(xiàn)病史：主訴：咳嗽伴咯血20天?，F(xiàn)病史：患者20天前受涼后出現(xiàn)刺激性干咳，伴咽喉部輕度疼痛不適，咳少量白色痰，常于夜間發(fā)作。繼之患者早上發(fā)現(xiàn)

2、咳痰中帶有少量紅血絲，無胸悶、胸痛、發(fā)熱、盜汗、心悸等不適?；颊咂鸩『蟮秸翗涫腥嗣襻t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)考慮診斷“支氣管擴(kuò)張并咯血收治入院并給予抗生素治療4天后咯血及咳嗽病癥明顯好轉(zhuǎn)并出院。患者3天前又出現(xiàn)上述病癥，為求進(jìn)一步診治來我科就診，門診擬“咯血：支氣管擴(kuò)張？急性支氣管炎？收治入院?；颊咦云鸩∫詠恚袼呖?，飲食、大小便、體重?zé)o明顯變化。既往史：患者既往身體一般。既往高血壓病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)腎病史。否認(rèn)肝炎病史。否認(rèn)結(jié)核病史。既往有腦堵塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。查體：查

3、體：T36.5，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，雙肺叩診清音，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。家族史： 否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：入院無其他伴發(fā)疾病過敏史： 否認(rèn)食物、藥物過敏史藥物不良反響及處置史：入院診斷： 1、咯血 支氣管擴(kuò)張? 2、高血壓 3、腦堵塞后遺癥 出院診斷：1.呼吸道感染,2.高血壓1級(jí),3.腦堵塞后遺癥,4.高脂血癥。初始治療方案分析：1、0.9%氯化鈉注射液(直立式軟袋100ml+注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5g，ivgtt ，q12h7.117.222、卡絡(luò)磺

4、鈉氯化鈉注射液100ml，ivgtt，bid7.117.19初始用藥分析1、感染是支氣管擴(kuò)張癥最常見原因，是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的嘴主要因素?？刂萍?xì)菌感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施?；颊呓谠≡褐委?，具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)，故經(jīng)驗(yàn)性給予使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉能夠有效保護(hù)哌拉西林不被內(nèi)酰胺酶水解，所以其抗菌譜較廣，其對(duì)大局部的革蘭陰性菌和陽(yáng)性球菌都有效，特別是銅綠假單胞菌，抗菌作用更為顯著。2、咯血是支氣管擴(kuò)張癥致命的并發(fā)癥。預(yù)防咯血窒息應(yīng)視為大咯血治療的首要措施。大咯血時(shí)首先保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。藥物治療可選用止血藥?？ńj(luò)磺鈉氯

5、化鈉注射液能降低毛細(xì)血管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力。卡絡(luò)磺鈉注射液為安絡(luò)血卡絡(luò)柳鈉的衍生物，是新一代止血藥，將磺酸鈉基團(tuán)引入其分子結(jié)構(gòu)，防止了卡絡(luò)柳鈉因溶解度小，需給予水楊酸吸收進(jìn)行助溶的缺點(diǎn)，使止血效果更為明顯。故卡絡(luò)磺鈉注射液無溶血發(fā)生， 無水楊酸基團(tuán)，對(duì)造血功能未造成影響，用藥具有一定平安性，刺激性較小，未產(chǎn)生腎上腺作用， 不會(huì)引起心率、血壓波動(dòng)，對(duì)凝血機(jī)制未造成影響，起效迅速，藥效持久。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)方案：1、 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉屬青霉素類抗生素，使用前應(yīng)做皮膚試驗(yàn)，滴注過程也需時(shí)刻關(guān)注，以防遲發(fā)型過敏反響。一旦出現(xiàn)不良反響，應(yīng)立即停止用藥

6、，根據(jù)不同反響對(duì)癥處理，采取積極救治措施。2、 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉含有鈉，患者又有高血壓史本需要控制鹽攝入量，故應(yīng)定期檢查血清電解質(zhì)水平，并注意低鹽飲食。其它主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，1、 可待因桔梗片，口服，1片，tid7.127.222、 5%葡萄糖注射液(直立式軟袋250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd7.127.193、 枸地氯雷他定膠囊，口服，8.8mg，qd7.147.224、 0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用布地奈德混懸液1mg+鹽酸氨溴索注射液30mg，氧氣霧化吸入，bid7.147.195、 0.9%氯化鈉注射液直立式軟袋250ml+小牛

7、血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd7.197.22藥 物 治 療 日 志患者于2021年7月11日入院，入院診斷為：1、咯血 支氣管擴(kuò)張?，2、高血壓， 3、腦堵塞后遺癥。2021年7月12日入院第二天臨床情況 患者自訴夜間咳嗽明顯，伴咽喉部刺痛不適感，咳少量白色痰液，有低熱，夜間最高體溫到達(dá)38.6，持續(xù)時(shí)間較短，無胸悶、胸痛、盜汗等不適。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音。今羅俊明主任醫(yī)師查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不適為主要病癥，痰中帶少量血絲，考慮急性支氣管炎可能性大，目前暫予喜炎平解熱抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治療暫時(shí)不變，待完善胸部高分辨率CT及支

8、氣管鏡等相關(guān)檢查后再行下一步診治方案。注意觀察病情變化。檢 查 輔助檢查：2016-07-12 血常規(guī)五分類法：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.91109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.661012/L，中性粒細(xì)胞百分比 63.5%；肝功能I+腎功能I+電解質(zhì)I(血清)+肌酶譜+血脂全套：乳酸脫氫酶 191.36Iu/l，總膽固醇 5.66mmol/l；2016-07-12 一般細(xì)菌涂片檢查(痰)：革蘭染色 找到革蘭陽(yáng)性球菌；胸部CT、肺功能未見明顯異常。用藥變更加用：可待因桔梗片5%葡萄糖注射液(直立式軟袋250ml+喜炎平注射液10ml藥物治療方案評(píng)價(jià)：1、 患者最高體溫到達(dá)38.6，喜炎平注射液屬于中成藥制劑，主

9、要藥用成分是穿心蓮，具有清熱解毒、止咳的成效，可明顯改善患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰病癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究說明，穿心蓮具有以下成效：第一，抗菌抗病毒，對(duì)大腸桿菌、流感桿菌、肺炎雙球菌等具有明顯的抑殺作用。第二，抑制病情開展，能夠阻止病毒DNA和蛋白質(zhì)復(fù)制，在消滅病毒的根底上對(duì)溶酶體起到保護(hù)作用，從而阻止病變開展，通過解除平滑肌的痙攣來到達(dá)鎮(zhèn)咳效果。第三，降溫，穿心蓮具有解熱作用，對(duì)于肺炎球菌、溶血鏈球菌導(dǎo)致的體溫升高具有顯著的降溫效果，在感染引起的發(fā)熱上解熱效果也同樣顯著。第四，提高機(jī)體免疫力，該藥物可以有效降低血管通透性，減少炎性物質(zhì)的滲出，提高白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的數(shù)量，從而增強(qiáng)人體吞噬病

10、毒的能力。2、 患者痰涂片培養(yǎng)處革蘭陽(yáng)性球菌，喜炎平主要功能是清熱解毒，止咳止痢，從西醫(yī)角度看具有消炎、強(qiáng)力抑制或殺滅細(xì)菌和病毒等廣泛藥理作用，為天然廣譜抗感染藥，與抗生素的藥理作用類似，可覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉亦是廣譜抗生素，患者臨床感染病癥無進(jìn)一步開展趨勢(shì)，且抗生素使用未到達(dá)一定療程，不建議更換抗生素。3、 咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清楚呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)都造成嚴(yán)重困擾。可待因桔梗片是一個(gè)鎮(zhèn)咳祛痰藥，用于感冒及流行性感冒引起的急、慢性支氣管炎、咽喉炎所致的咳痰或干咳。其是嗎啡的甲基衍生物，是一種溫和的麻醉性藥物，對(duì)延腦的咳

11、嗽中樞有選擇抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，但由于它抑制咳嗽而減弱了排痰功能，又因能抑制支氣管腺體分泌，可使痰的粘稠度增加而難以咳出。桔梗的主要成分桔梗皂甙可反射性地促使呼吸道腺體分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。經(jīng)上市前后的臨床觀察證實(shí)它對(duì)急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作引起的中度以上的咳嗽有明顯而確切的止咳作用和祛痰作用，其總有效率達(dá)50%-70%。藥物治療監(jiān)護(hù)1、可待因桔梗片藥的不良反響主要有胃不適、嗜睡、便秘和頭暈，隨用藥時(shí)間的增加發(fā)生率有上升的趨勢(shì)，其最高發(fā)生率出現(xiàn)在用藥的d13、14，為5%-10%左右。如用藥時(shí)間更長(zhǎng)，出現(xiàn)藥物依賴情況，注意不要突然停藥，可在一周內(nèi)采取逐漸減量的方法，

12、能夠防止或減少戒斷病癥的發(fā)生。該藥不良反響輕微，只要掌握好用藥的劑量，連續(xù)用藥時(shí)間不超過14 d，那么有良好的平安性。2、喜炎平嚴(yán)禁和其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。另外，其可能發(fā)生過敏反響，嚴(yán)重可引起過敏性休克，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者慎用或禁用。用藥過程也應(yīng)密切觀察用藥反響，特別是開始30分鐘，一旦出現(xiàn)不良反響，應(yīng)立即停止用藥，根據(jù)不同反響對(duì)癥處理，采取積極救治措施。另外，還應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液速度，以30-60滴/分鐘為宜，滴速過快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼痛等不適。3、患者咳嗽咳痰，夜間體溫一過性較高，在抗感染過程，監(jiān)控各項(xiàng)感染指標(biāo)變化和患者臨床情況，評(píng)價(jià)治療方案有效性。20

13、21年7月14日入院第四天臨床情況 患者自述有發(fā)熱，咳嗽，上午及夜間較明顯，伴明顯咽部刺痛不適，無胸悶、胸痛不適。查體：T 37.8，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。患者有發(fā)熱，且刺激性咳嗽明顯。擬明日行支氣管鏡檢查完善有無氣道病變。繼續(xù)觀察。用藥變更加用：枸地氯雷他定膠囊0.9%氯化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨溴索注射液藥物治療方案評(píng)價(jià)：1、吸入激素可拮抗氣道慢性炎癥。有研究顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質(zhì)量，有銅綠假單胞菌定植者改善更明顯，布地奈德混懸液屬第二代腎上腺皮質(zhì)激素, 有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力, 抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍, 有明顯的抗炎、抗過敏作用, 霧化吸入對(duì)

14、緩解哮喘、縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時(shí)間、改善肺功能、降低氣道阻力有較顯著的效果, 可防止或減少全身使用皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素的吸入療法由于用量少, 藥物不需要經(jīng)血液循環(huán)而直接作用于靶器官, 因此療效好而不良反響少。布地奈德混懸液( 普米克令舒) 是目前唯一可霧化給藥的吸入型皮質(zhì)激素。吸入后局部被吸收至全身, 但首次即有85% 90%的藥物經(jīng)肝臟降解,所形成的代謝產(chǎn)物活性極低, 因此平安可靠。鹽酸氨溴索注射液屬于祛痰藥,粘液溶解劑,能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌 , 減少粘液腺分泌,從而減低痰液粘稠度,還可促進(jìn)肺外表活性物質(zhì)的分泌,使呼吸道黏膜的外表活性物質(zhì)因而發(fā)揮其正常的保護(hù)作用,增加纖毛運(yùn)動(dòng),使痰液易

15、于咳出。兩者聯(lián)合霧化吸入既能擴(kuò)張支氣管,又能快速將痰液排出,使呼吸道保持通暢,肺部感染有利糾正。藥物治療監(jiān)護(hù) 1、枸地氯雷他定膠囊的主要不良反響有嗜睡、困倦、乏力，所以當(dāng)出現(xiàn)這些病癥時(shí)，不用太過擔(dān)憂。2、布地奈德混懸液的副作用：口咽部念珠菌感染,聲音嘶啞,囑患者應(yīng)用霧化吸入后用清水漱口,減輕局部不良反響和減少藥物在口、咽黏膜吸收。2021年7月19日入院第九天臨床情況患者自訴咳嗽較前已有所緩解，但仍有少量咳痰，晨起痰中帶有少量血絲，無發(fā)熱、胸悶等不適。查體未見明顯新發(fā)陽(yáng)性體征。輔助檢查：2016-7-18 支氣管鏡檢查：鏡下所見大致正常；2016-7-15口呼氣一氧化氮測(cè)定報(bào)告單：呼吸NO濃度

16、均值 14ppb；肺功能：肺殘氣容積占預(yù)計(jì)99.5%，肺彌散功能減退；肺活量在正常范圍內(nèi)，最大通氣量中度減低。今羅俊明主任醫(yī)師看過病人后表示，患者目前咳嗽病癥根本緩解，當(dāng)前治療有效，考慮其仍有咳痰，故停止霧化吸入；完善痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細(xì)菌，考慮感染引起支氣管炎可能性大，故繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)觀察病情變化。 用藥變更 停用：卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液5%葡萄糖注射液(直立式軟袋+喜炎平注射液0.9%氯化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨溴索注射液加用：0.9%氯化鈉注射液直立式軟袋250ml+小牛血清去蛋白注射液藥物治療方案評(píng)價(jià)： 小牛血清去蛋白類制品是在小牛血去蛋白類制品的根底上開展而來，其

17、主要藥理活性成分為磷酸基醇寡糖(IPOS)和小分子激活肽， IPOS一方面能夠激活葡萄糖載體，促進(jìn)葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，并且通過特殊的IPOS 載體，使得IPOS也可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而糾正能量代謝障礙;另一方面還可以通過增加線粒體的呼吸功能和高能磷酸的合成而促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧的利用，進(jìn)而促進(jìn)能量物質(zhì)ATP的生成。其次還可以通過神經(jīng)細(xì)胞由糖酵解的代謝途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樘怯醒跹趸耐緩?，糾正神經(jīng)細(xì)胞的酸中毒，增強(qiáng)腦代謝的儲(chǔ)藏力，延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間。小分子肽是神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的主要成分，通過激活細(xì)胞代謝 S6 激活酶的活性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。腦出血除了血腫本身的壓迫，還引起繼發(fā)性腦損傷，如病灶周邊的腦水腫，其

18、氧的攝取量降低。小牛血清去蛋白注射液能夠增強(qiáng)腦代謝儲(chǔ)藏，增加線粒體的呼吸能力和高能磷酸的合成，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧的利用， 促進(jìn)組織細(xì)胞攝取葡萄糖及代謝，使腦血流量增加，增強(qiáng)腦代謝，延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間?；颊咴l(fā)生腦堵塞，小牛血清去蛋白注射液對(duì)其預(yù)后具有較好的促進(jìn)作用。藥物治療監(jiān)護(hù) 1、 小牛血清去蛋白注射液不宜與其他藥物混合輸注。2、 患者晨起痰中仍帶有少量血絲撤去卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液應(yīng)留意患者有無咯血情況。3、 患者痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細(xì)菌，了解抗感染治療效果，如治療無效，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和治療方案。2021年7月22日入院第十二天臨床情況患者自訴咳嗽較前緩解，無咳痰及發(fā)熱，胸痛等不適，飲食、睡眠及大小便可。查體：神情，雙肺呼吸音清，未見干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟、無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫?；颊吣壳安“Y根本緩解，病情控制良好，故今日出院。無用藥變更出院帶藥：氨茶堿緩釋片、可待因桔梗片、枸地氯雷他定膠囊 藥 物 治 療 總 結(jié)1治療過程的總結(jié)性分析支氣管擴(kuò)張?jiān)谟筛鞣N原因