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文檔簡介
1、門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理PERSONAL RESUME門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入發(fā)展,醫(yī)療保險制度和司法制度日 臻完善(1)。門診病歷內(nèi)容將作為法律依據(jù)越來越被重視。它不僅是 舉證倒置的書證,也是向醫(yī)療機構(gòu)合理收回院方應收資金的憑證,還 可作為醫(yī)療管理質(zhì)量與持續(xù)改進的主要核查數(shù)據(jù)。在提高醫(yī)院規(guī)范 的管理水平方面起到無可替代的監(jiān)控作用,成為實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 的重要因素之一。1存在問題1.1 思想問題醫(yī)務人員對門診病歷重要性的認識程度不夠,只顧 看病人的速度,不注意病歷書寫質(zhì)量2 o病人多不是不寫病歷或過 于簡單地書寫病歷的理由。門診病歷是由醫(yī)師邊看病人邊書寫的。 從中可以看
2、出醫(yī)師的診療水平和文學水平。門診病歷是絕對不能事 后補記的,要求病歷一次成型已成必然。門診病歷是對病人的疾病追 蹤調(diào)查的科學依據(jù),也是教學、醫(yī)療保險、解決醫(yī)患糾紛的書證。以 法律訴訟為例,不規(guī)范的病歷很可能造成舉證不能,導致醫(yī)院敗訴并 進行經(jīng)濟賠償。鑒于上述原因,醫(yī)務工作者一定要對門診病歷也加以 高度重視。1.2 病歷書寫問題醫(yī)患雙方的責任、權(quán)利和義務。不論是醫(yī)保支付院方資金,還是醫(yī)療糾紛裁決都以確定診斷為依據(jù)。鑒別診斷體現(xiàn)了醫(yī)師診斷分析 的能力??膳懦话Y狀患有其它疾病可能性,增強診斷正確性。所 以鑒別診斷在醫(yī)療糾紛案中具有不可低估的法律意義。是醫(yī)生保護 自己的重要舉措。醫(yī)生應給予高度重視
3、。此明確新的診療方案。這并非是按以前藥物的簡單重復開方。 患者復診時,重新審定診療方案是非常必要的。這一點需要醫(yī)師共 識。復診的主訴套用“癥狀加時間”已不合時宜,它早以演變?yōu)槟康?和要求。體征未作記錄或記錄不全。很可能延誤患者病情或使患者支出 不必要醫(yī)療費用。2對策與措施衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第五條規(guī)定:醫(yī) 療機構(gòu)應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、盜取病歷。所以對于門診病歷必須采取以下管理措施。2.1各醫(yī)療單位各級領(lǐng)導應加強對門診病歷質(zhì)量管理重要性的 認識,樹立病案質(zhì)量管理是醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展的客觀需求新理念 3o醫(yī)院病案質(zhì)控員要執(zhí)行北京市衛(wèi)生局制定的門診病歷檢查
4、標準 并且要“節(jié)于尊重、節(jié)于真、節(jié)于善,是以無創(chuàng)為境界,以微創(chuàng)為底 線做人做事,這就是能有一顆公平和公正的心” 4。針對醫(yī)生執(zhí)行 制度好壞。該罰一定要罰,落實到主任及個人頭上,這樣就不會反復 出現(xiàn)同一個問題,影響病歷質(zhì)量的改進5。特別是在這種病歷質(zhì)量 問題普遍存在的情況下,該表揚一定要表揚,象征性的獎金會激發(fā)大 家守規(guī)熱情。這樣質(zhì)控工作才會得到大家支持。所以領(lǐng)導的態(tài)度決 定質(zhì)控工作的管理成敗。2. 2質(zhì)控標準統(tǒng)一化、制度化。醫(yī)療單位應對各出門診醫(yī)生(專 家也不能例外)進行標準病歷書寫的再培訓,宣傳好北京市衛(wèi)生局制 定的門診病歷檢查標準,強制限時完成一份標準病歷,以強化其正確 書寫病歷能力。作到
5、法規(guī)面前人人平等。實現(xiàn)全員監(jiān)控。即人人是 質(zhì)量監(jiān)控接受者,又是質(zhì)量監(jiān)控實施者。使全院人人都處在認真自控 和互控之中。2. 3用總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、提供科研根據(jù)實例教育大家。最重要的 是加強對病案的法律法規(guī)培訓I,開展多種形式宣傳教育,用醫(yī)療敗 訴、賠償案例教育大家并提高思想覺悟,學會保護自己。要學習、理 解、吃透北京市衛(wèi)生局門診病歷的檢查標準,充分體現(xiàn)'以人為本, 以病人為中心的思想,意思決定行動,杜絕乙級以下病歷發(fā)生??傊?為了實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展。門診病歷書寫質(zhì)量重要性 日見突出。病案作為載體,真實、完整、客觀、及時地提供醫(yī)療的各 種信息和數(shù)據(jù)。并真實反映了醫(yī)療質(zhì)量的管理(6)。它是醫(yī)生、醫(yī)院 保護自己的法律武器,也是醫(yī)院醫(yī)療總體水平的體現(xiàn)。質(zhì)控工作任重 而道遠。參考文獻1胡振玉,鄭志漢,閆自強.門診、急診及留觀病歷缺陷分析J. 西北國防醫(yī)學雜志,2004(01) :83-84.引證文獻1王明剛,馬迎民,黃愛萍.建立門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系的 實踐J.中國醫(yī)院,2014(12):69-71. 2鄭宇同,李建英,鄭東翔.寫好口腔專業(yè)門診病歷的
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