1、創(chuàng)新性和靈活性高度重視認直對待有效防范大病保險業(yè)務的經(jīng)營風險和合規(guī)風險0一、大病保險業(yè)務的特占八、從總體層面上講大病保險業(yè)務且 /、有政策性強、涉及面廣、監(jiān)管要求嚴、專業(yè)要求高等特占八、從業(yè)務層面上講大病保險業(yè)務在參保人、保費來源、風險機制、經(jīng)營模式等方面與傳統(tǒng)保險業(yè)務有著顯者的區(qū)別經(jīng)營管理上呈現(xiàn)出較為鮮明的獨特性0(一)政府出資資金管控重中之重大病保險業(yè)務保費來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金苴資金性質(zhì)屬于財政資金0如果商業(yè)保險公司在資金、費用方面出現(xiàn)違規(guī)或妻1弊問題性質(zhì)將更為嚴重可臺匕 目匕涉嫌侵占、挪用財政資金甚至觸犯刑法0(二)購買服務臺匕

2、 目匕力建設大勢所趨政府以購買醫(yī)療保障服務的方式引入商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務主要是因為商業(yè)保險公司在精算管理和服務資源等方面且/、有優(yōu)勢可以為養(yǎng)老保險制度改革提供技術(shù)支持和相關(guān)服務0這就要求商業(yè)保險公司在保本微利的原則下持續(xù)提升服務臺匕 目匕力在與醫(yī)療救助等制度緊密銜接共同發(fā)揮托底保障功臺匕 目匕的同時控制不合理的醫(yī)療費用支出這些都對商業(yè)保險公司的專業(yè)服務臺匕 目匕力提出嚴峻挑戰(zhàn)0(三)獨立運營管控流程逐步完善監(jiān)管機構(gòu)要求商業(yè)保險公司對大病保險業(yè)務進行單獨核算單獨識別和匯總相關(guān)的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目設立獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶0同時還要求商業(yè)保險公司開發(fā)專

3、門的大病保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接0財務、業(yè)務的流程和管控都與傳統(tǒng)業(yè)務進行區(qū)分獨立運營幾乎相當于重建一套內(nèi)部控制流程新流程下內(nèi)部控制的健全性和合理性都有待評估0二、大病保險業(yè)務審計重占八、(一)投標管理方面監(jiān)管機構(gòu)對商業(yè)保險公司參與競標大病保險業(yè)務提出了較多硬性規(guī)定包括應且/、備的條件、應提供的資料以及不發(fā)生的費用和行為等都屬于監(jiān)管紅線”，商業(yè)保險公司應當嚴格遵守0內(nèi)部審計重占八、包括:一是投標、承辦大病保險業(yè)務是否經(jīng)過總公司授權(quán)0二是投標環(huán)節(jié)是否按昭八、總公司精算意見書、法律意見書和相應授權(quán)書的意見進行是否存在自行決定投標價格或擅自簽署變更、

4、補充協(xié)議修改保障范圍和水平、保險費、承辦費率等要素的情況0三是在預投標、投標、中標、合同簽訂等環(huán)節(jié)是否按昭八、規(guī)定依次向當?shù)乇O(jiān)管部門報告投標情況報告是否及時、準確、直實0四是在投標和承辦大病保險業(yè)務過程中是否存在用標、商業(yè)賄賂、不正當競爭等監(jiān)管明確禁止的違規(guī)行為0(二)服務管理方面大病保險是一項民生工程提升服務體驗、強化服務保障臺匕 目匕力是商業(yè)保險公司參與大病保險的出發(fā)占八、是否且 /、備專業(yè)的服務臺匕 目匕力和較強的履約臺匕 目匕力也是監(jiān)管機構(gòu)關(guān)注的重占八、內(nèi)容之20 X 20一0內(nèi)部審計重占八、包括面0服務網(wǎng)占八、是否配備員是否建立大病保險務隊伍中醫(yī)學背目 早人員務管理系統(tǒng)是 1否實現(xiàn)與

5、療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療二是結(jié)算服務方面0是算并向參保人提供異是否存在向參保人多賠等情況賠付后是否及等0三是客戶服務方面否存在二口導公眾的情況任強制搭售苴他商業(yè)妥善處理大病保險業(yè)務價考評細則并按要求等0四是醫(yī)療風險管控本醫(yī)保主管部門授權(quán)或建立大病保險醫(yī)療核查查、駐院監(jiān)督、病案評直實性和合規(guī)性進行審:一是服務臺匕 目匕力建設方獨立柜臺或?qū)Ｂ毞杖藢俜贞犖閷Ｂ毞欠癯渥愦蟛”ｋU業(yè)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)機構(gòu)信息系統(tǒng)對接等0否實現(xiàn)一站式結(jié)地結(jié)算服務賠款結(jié)算付、少賠付、重復賠付時對參保人進行回訪0在宣傳大病保險時是如減少或夸大保險責保險產(chǎn)品等是否及時投訴是否制定服務評定期開展服務考核工作方面0在衛(wèi)生行政或

6、基聯(lián)合工作模式下是否制度是否采取醫(yī)療巡估等措施對醫(yī)療行為的核是否臺匕 目匕有效剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等不合理費用0(三)財務管理方面大病保險業(yè)務資金來源于財政資金財政資金的使用也是國豕審計的重占八、之一商業(yè)保險公司應獨立使用、獨立管控、嚴格監(jiān)督0內(nèi)部審計重占八、包括:資金費用管理方面是否設立獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶并嚴格按昭八、賬戶用途和類型劃撥和使用資金費用列支是否直實是否存在非法侵占基本醫(yī)?；鸬那闆r費用列支是否規(guī)范是否存在超標準、超范圍列支大病保險經(jīng)營費用違規(guī)列支業(yè)務招待費和禮品費等情況0統(tǒng)計報送方面會計處理時是否按昭八、規(guī)定界定受托管理合同和保險合同大病保險財

7、務經(jīng)營數(shù)據(jù)是否準確財務系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致是否按昭八、規(guī)定及時報送大病保險財務經(jīng)營數(shù)據(jù)及相關(guān)財務情況0(四)風險調(diào)節(jié)管理方面大病保險風險調(diào)節(jié)是指商業(yè)保險公司與當?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風險調(diào)節(jié)機制采取合理方式對大病保險政策性虧損等情況進行險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展0監(jiān)遵循收支平衡、保本微豕商業(yè)保險公司承辦的微利的還在少數(shù)大在著虧損0因此內(nèi)部關(guān)注:一是合同約定情中是否明確風險調(diào)節(jié)的式0二是合同執(zhí)行情況定將超額結(jié)余返還基本虧損進行政策性補貼等三、大病保險業(yè)務審計(一)調(diào)閱資料1.調(diào)閱報送資料0一是料檢查材料是否完整要素是否一致0二是獲料檢查報備是否及時取大病保險合同協(xié)議和賠付標準是否明確經(jīng)營期問的超

8、額結(jié)余和風險調(diào)節(jié)確保大病保管機構(gòu)要求風險調(diào)節(jié)應利的原則但從目刖各情況來看做到保本多數(shù)公司不同程度上存審計應對盈虧情況進行況大病保險合作協(xié)議啟動條件與調(diào)節(jié)實現(xiàn)方是否臺匕 目匕夠按昭八、合同約醫(yī)?；鸹?qū)φ咝?方法獲取投標環(huán)節(jié)相關(guān)資與合同協(xié)議核對內(nèi)容取報備監(jiān)管機構(gòu)相關(guān)材、準確、真實0三是獲檢查是否明確保費劃撥風險調(diào)節(jié)機制約定條大病保險業(yè)務要求建立在且 /、備完善系統(tǒng)、完整取承保、理賠、費用報進行分析調(diào)閱資料核1.承保數(shù)據(jù)分析0承保性和直實性問題可以名a身份證號a聯(lián)的數(shù)據(jù)分析原因檢在問題02.理賠數(shù)據(jù)分析0理賠付、重復賠付、虛假賠一參保人累計賠付金額據(jù)核實是否存在多賠檔立卡人員實際賠付比規(guī)定上調(diào)的

9、數(shù)據(jù)核實況0三是篩查同一參保數(shù)大于1且金額相同的復賠付的情況0四是篩人不一致的數(shù)據(jù)核實3.費用數(shù)據(jù)分析0因涉專門的信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的條件下可以獲銷等數(shù)據(jù)結(jié)合風險點查取證0環(huán)節(jié)涉及客戶信息完整篩查參保人信息中姓系方式為空白或虛擬查數(shù)據(jù)對接過程是否存環(huán)節(jié)涉及多賠付、少賠付等問題一是篩查同大于協(xié)議賠付上限的數(shù)付的情況0二是篩查建例未按協(xié)議中扶貧條款是否存在少賠付的情人同一病種賠付數(shù)據(jù)條數(shù)據(jù)核實是否存在重查賠款支付對象與參保賠款支付的直實性0及財政資金費用列支環(huán)節(jié)主要涉及規(guī)范性和包含會議費a旅游金a中標服務費a銷事項調(diào)閱相關(guān)財務事項是否合規(guī)是否屬生的費用0二是匯總分購、異地采購、對私支購經(jīng)辦人員和供貨商資費用報銷套取資金的情用、待攤費用中涉及的的數(shù)據(jù)核實費用分攤外部機構(gòu)費用、本公司規(guī)分攤至大病業(yè)務中的(三)現(xiàn)場檢查大病保在辦公模式上一股采取務以及與當?shù)卣鞴芄珒煞N在合署辦公的司派駐人員參與提供醫(yī)等服務0審計人員應現(xiàn)駐占八、人員的工作職責和直實性問題一是篩查費a手續(xù)費a傭咨詢費等關(guān)鍵字的報憑證及附件核實列支于監(jiān)管機構(gòu)明令禁止發(fā)析集中采購、大額采付的報銷事項核查采格是否存在利用虛假況0三是篩查在租賃費周定資產(chǎn)為非自用資產(chǎn)是否合理是否存在將傳統(tǒng)業(yè)務發(fā)生的費用違情況0險業(yè)務醫(yī)療機構(gòu)一站式