1、. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查. 臨臨 床床 場(chǎng)場(chǎng) 景景1 1、當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人、當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人 他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？2 2、當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人、當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人 他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾?。克羌顾杓膊∵€是骨關(guān)節(jié)疾??？3 3、當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人、當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人 是應(yīng)該去看消化科？是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦還是應(yīng)該做腦CT ?CT ? 還是應(yīng)立即脫水降顱壓處理？還是應(yīng)立即脫水降顱壓處理？. 需要的器具需要的器具n叩診錘叩診錘n檢眼鏡檢眼鏡n棉簽棉簽n128 H

2、z 128 Hz 音叉音叉n筆式電筒筆式電筒n大頭針等等大頭針等等. 神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體.神經(jīng)系統(tǒng)家檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)家檢查包括n意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) n腦神經(jīng)腦神經(jīng)n運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)n感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)n神經(jīng)反射神經(jīng)反射n自主神經(jīng)檢查自主神經(jīng)檢查.一、意識(shí)狀態(tài)檢查一、意識(shí)狀態(tài)檢查n清醒度和注意力清醒度和注意力n定向力定向力n記憶力記憶力 n語(yǔ)言功能語(yǔ)言功能 n計(jì)算力計(jì)算力. 1. 1. 清醒度和注意力清醒度和注意力清醒度清醒度：對(duì)刺激的反應(yīng)能力對(duì)刺激的反應(yīng)能力 注意力注意力: : 正數(shù)正數(shù)6 6位數(shù)位數(shù)(538792) 倒

3、數(shù)倒數(shù)4 4位數(shù)位數(shù)意識(shí)障礙？意識(shí)障礙？. 2. 2. 定向力定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 紀(jì)錄方法紀(jì)錄方法: :人物人物: : “他是醫(yī)生他是醫(yī)生” 地點(diǎn)地點(diǎn): : “在醫(yī)院在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間時(shí)間: : “2004“2004年年” ” 但不知幾月幾日但不知幾月幾日 . 3. 3. 記憶力記憶力 近記憶近記憶: : 首先告訴患者首先告訴患者3 3個(gè)東西，請(qǐng)其記住，個(gè)東西，請(qǐng)其記住，3 35 5分鐘后分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）遠(yuǎn)記憶遠(yuǎn)記憶: : 詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生

4、時(shí)間 ( (如結(jié)婚時(shí)如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期間、大兒子出生日期) ).4. 4. 語(yǔ)言功能語(yǔ)言功能自發(fā)性語(yǔ)言自發(fā)性語(yǔ)言: : 注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確注意患者語(yǔ)言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。性、語(yǔ)句的長(zhǎng)短、速度和豐富程度。理理 解解 力力: : 患者是否能理解簡(jiǎn)單的問題和命令？患者是否能理解簡(jiǎn)單的問題和命令？命名能力命名能力: : 讓患者叫出常見物體的名字讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力復(fù)述能力: : 患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句患者能否重復(fù)醫(yī)生說(shuō)的簡(jiǎn)單詞句.1、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞受損（主側(cè)半語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞受損（主側(cè)半球的額下回后部）支配著人的說(shuō)話球的額下回

5、后部）支配著人的說(shuō)話-不能不能表達(dá)，可以理解表達(dá)，可以理解2、感覺性失語(yǔ)感覺性失語(yǔ)：語(yǔ)言感覺中樞，位于主側(cè)半語(yǔ)言感覺中樞，位于主側(cè)半球顳上回后部。支配理解能力球顳上回后部。支配理解能力-可以表可以表達(dá)，不能理解達(dá)，不能理解3、混合性失語(yǔ)-不能表達(dá)，不能理解不能表達(dá)，不能理解失失 語(yǔ)語(yǔ) 癥癥 類類 型型.EgEg：100-7=?100-7=? 93-7=? 93-7=? 86-7=? 86-7=? 5. 計(jì)算力.二. 腦 神 經(jīng)n腦神經(jīng)腦神經(jīng)12對(duì)對(duì)n意義：用于顱腦意義：用于顱腦損害的定位損害的定位n按順序檢查，避按順序檢查，避免漏診免漏診.1 1、嗅神經(jīng)、嗅神經(jīng)（1 1）方法）方法: :醋、酒

6、、煙等醋、酒、煙等（2 2）意義）意義n嗅覺改變見于創(chuàng)傷、前顱凹占位病變。嗅覺改變見于創(chuàng)傷、前顱凹占位病變。n鼻粘膜炎癥及萎縮鼻粘膜炎癥及萎縮禁用刺激性氣味禁用刺激性氣味除非懷疑顱前凹病變，否則除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)臨床上一般不檢查此神經(jīng).2 2、-視神經(jīng)視神經(jīng)（1 1）視力（第五節(jié)）視力（第五節(jié)）（2 2）視野）視野n方法方法n結(jié)果判斷結(jié)果判斷 視野計(jì)視野計(jì)n意義：視神經(jīng)通路損害意義：視神經(jīng)通路損害（3 3）眼底檢查（第五節(jié)）眼底檢查（第五節(jié)）.視力檢查視力檢查視視 力力 表表數(shù)數(shù) 指指指指 動(dòng)動(dòng)光光 感感全全 盲盲無(wú)無(wú).3 3、 動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng) -滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)

7、 -展神經(jīng)展神經(jīng) -眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)n觀察是否有上瞼下垂觀察是否有上瞼下垂 n眼球各向運(yùn)動(dòng)眼球各向運(yùn)動(dòng)n瞳孔光反射瞳孔光反射 ( (直接、間接光反射直接、間接光反射) )n瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 .4 4、V V 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)-混合神經(jīng)混合神經(jīng)n運(yùn)動(dòng)纖維運(yùn)動(dòng)纖維： 檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查顳肌和咀嚼肌力量 n感覺纖維感覺纖維： 面部皮膚、鼻、咽口粘膜面部皮膚、鼻、咽口粘膜 n異常異常：咀嚼肌張力減弱或萎縮，見于一側(cè)：咀嚼肌張力減弱或萎縮，見于一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損。n檢查角膜反射檢查角膜反射.5 5、VII VII 面神經(jīng)面神經(jīng)n觀察兩

8、側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝及口角觀察兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝及口角是否對(duì)稱是否對(duì)稱 n病人做下列動(dòng)作病人做下列動(dòng)作:-左右是否對(duì)稱左右是否對(duì)稱l皺眉、皺額皺眉、皺額 l抵抗阻力閉眼抵抗阻力閉眼 l鼓腮鼓腮 l示齒示齒. 異異 常常1：周圍性面痰：周圍性面痰：患側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻：患側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，露齒時(shí)口角歪向唇溝變淺，不能皺額、閉眼，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓腮及吹口哨病側(cè)漏氣。健側(cè)，鼓腮及吹口哨病側(cè)漏氣。2：中樞性面癱：中樞性面癱：健側(cè)下半部分面肌無(wú)力、鼻唇：健側(cè)下半部分面肌無(wú)力、鼻唇溝變淺、口角下垂，皺額、閉眼無(wú)影響。溝變淺、口角下垂，皺額、閉眼無(wú)影響。周圍性

9、面癱周圍性面癱中樞性性面癱中樞性性面癱.6 6、VIII VIII 聽神經(jīng)聽神經(jīng)n聽力檢查聽力檢查 n前庭功能檢查前庭功能檢查nWeber Weber 試驗(yàn)試驗(yàn)nRinne Rinne 試驗(yàn)試驗(yàn).7 7、IX IX 舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng) X X 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)n患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？n讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者作吞咽動(dòng)作n讓患者發(fā)讓患者發(fā)“啊啊”的音，并觀察軟顎上抬度。的音，并觀察軟顎上抬度。 n測(cè)咽反射測(cè)咽反射n意義：意義： 一側(cè)神經(jīng)受損，該側(cè)軟腭上提減弱，腭一側(cè)神經(jīng)受損，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向垂偏向健側(cè)健側(cè)；舌后；舌后1/31/3味覺減退為舌咽神經(jīng)功能味

10、覺減退為舌咽神經(jīng)功能受損。受損。.8 8、XI XI 副神經(jīng)副神經(jīng)n觀察胸鎖乳突肌與斜方肌有無(wú)萎縮觀察胸鎖乳突肌與斜方肌有無(wú)萎縮n抵抗阻力聳肩抵抗阻力聳肩n抵抗阻力轉(zhuǎn)頭抵抗阻力轉(zhuǎn)頭n結(jié)果判定：結(jié)果判定：副神經(jīng)受損一側(cè)肌張力減退副神經(jīng)受損一側(cè)肌張力減退. 9 9、XII XII 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)n 觀察患者是否有構(gòu)音障礙觀察患者是否有構(gòu)音障礙n 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜n意義：意義： 單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌伸向患側(cè)偏斜，見于單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌伸向患側(cè)偏斜，見于腦血管病變；腦血管病變； 雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌不能伸出口外，伴語(yǔ)雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹，舌不能伸出口外，伴語(yǔ)

11、言及及吞咽困難。言及及吞咽困難。.三三. . 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)n觀察觀察n能否自主運(yùn)動(dòng)能否自主運(yùn)動(dòng) n患者的姿勢(shì)患者的姿勢(shì)n是否有肌肉萎縮是否有肌肉萎縮 n步態(tài)步態(tài). （一）（一） 肌張力（肌張力（muscle tonemuscle tone）n囑患者放松囑患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) n伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). . 1.1.正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，正常被?dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。為正常肌張力?觀察觀察n阻力增高（肌張力高）阻力增高（肌張力高）n阻力降低（肌張力低）阻力降低（肌張力低）.肌張力增高

12、肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣折刀樣 - - 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元( (錐體束系統(tǒng)錐體束系統(tǒng)) )鉛管樣鉛管樣 - - 基基 底底 節(jié)節(jié)( (錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)) ).n （二）?。ǘ┘?力力(muscle power)n囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。 n檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 n肌力分級(jí)從肌力分級(jí)從0 05 5級(jí)。級(jí)。 .肌肌 力力 分分 級(jí)級(jí)分級(jí)分級(jí)描述描述0級(jí)無(wú)肌纖維活動(dòng)無(wú)肌纖維活動(dòng)1級(jí)有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2級(jí)有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 但不能抵抗重力但不能抵抗重力3級(jí)可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗

13、重力，但不能抵抗阻力4級(jí)可以抵抗阻力，但較正常差可以抵抗阻力，但較正常差5級(jí)正常肌力正常肌力. 異常情況-癱瘓1、分類、分類n完全癱瘓完全癱瘓：肌力消失：肌力消失n不完全癱瘓不完全癱瘓：自主運(yùn)動(dòng)時(shí)肌力減退：自主運(yùn)動(dòng)時(shí)肌力減退n2、常見名稱、常見名稱-部位和組合部位和組合n單癱單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓：?jiǎn)我恢w癱瘓-脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎n偏癱偏癱：一側(cè)肢體癱瘓：一側(cè)肢體癱瘓-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病n截癱截癱：雙下肢癱瘓：雙下肢癱瘓-脊髓疾病脊髓疾病n交叉癱交叉癱：一側(cè)腦干損害：一側(cè)腦干損害同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱痹、對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神

14、經(jīng)元損害的鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力肌無(wú)力是是肌萎縮肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射腱反射亢進(jìn)減弱肌張力肌張力增高下降癱瘓癱瘓痙攣性馳緩性.（四）去腦強(qiáng)直（四）去腦強(qiáng)直n去腦強(qiáng)直（去腦強(qiáng)直（decerebrate rigiditydecerebrate rigidity）n去皮層強(qiáng)直（去皮層強(qiáng)直（ decorticate rigidity decorticate rigidity ）.( (五五) )不隨意運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)1 1、震顫、震顫n靜止性震顫：帕金森病靜止性震顫：帕金森病n姿勢(shì)性震顫：甲亢、焦慮、肝昏迷等。姿勢(shì)性震

15、顫：甲亢、焦慮、肝昏迷等。n動(dòng)作性震顫：小腦疾病動(dòng)作性震顫：小腦疾病2 2、手足搐搦：低鈣血癥、堿中毒、手足搐搦：低鈣血癥、堿中毒3 3、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：兒童腦風(fēng)濕性病變、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：兒童腦風(fēng)濕性病變.（六）（六） 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1 1、共濟(jì)失調(diào)（、共濟(jì)失調(diào)（ataxiaataxia）: :小腦、前庭神經(jīng)及椎體小腦、前庭神經(jīng)及椎體外系等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。外系等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙。2 2、檢查方法、檢查方法n指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)n指指試驗(yàn)指指試驗(yàn)n輪替動(dòng)作輪替動(dòng)作n跟膝脛試驗(yàn)、昂跟膝脛試驗(yàn)、昂 伯伯 氏氏 征征.共濟(jì)失調(diào)類型共濟(jì)失調(diào)類型 定位定位肢體共濟(jì)失調(diào)肢體共濟(jì)失調(diào)

16、小腦半球及其聯(lián)系通路小腦半球及其聯(lián)系通路( (指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)) )軀干共濟(jì)失調(diào)軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其聯(lián)系通路小腦蚓部及其聯(lián)系通路( (昂伯氏征昂伯氏征) ). 四四. 感覺功能感覺功能檢查原則檢查原則n每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 n檢查過程中始終要求患者閉上眼睛檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 n 左右對(duì)比左右對(duì)比n肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 n檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍.1. 1. 淺感覺淺感覺n痛覺：注意有無(wú)痛覺過敏、減退、消失與范痛覺：注意有無(wú)痛覺過敏、減退、

17、消失與范圍等改變，痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束病損圍等改變，痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束病損n溫度覺：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束病損溫度覺：溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束病損n輕觸覺：觸覺障礙見于脊髓后索病損輕觸覺：觸覺障礙見于脊髓后索病損 . 2、 位置覺位置覺n 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng)握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng). .n分別演示上、下的位置分別演示上、下的位置 n囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其囑病人閉眼，再次上下活動(dòng)其大腳趾，讓其判斷上或下。判斷上或下。. 3、 振動(dòng)覺振動(dòng)覺n 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。關(guān)節(jié)處。n讓病人判斷是

18、否有振動(dòng)感。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。 .n 如果出現(xiàn)感覺突然變化的如果出現(xiàn)感覺突然變化的 感覺平面感覺平面時(shí)特別注意時(shí)特別注意, ,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理?？赡苄枰o急處理。.感覺平面感覺平面.五五. 神經(jīng)反射神經(jīng)反射檢查原則檢查原則n檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。n腱反射強(qiáng)度和敲擊力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中腱反射強(qiáng)度和敲擊力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中 n病人緊張影響腱反射檢查時(shí)，可囑其同時(shí)用力收縮病人緊張影響腱反射檢查時(shí)，可囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。其他肌肉以轉(zhuǎn)移注

19、意力，有利于順利引出腱反射。 n紀(jì)錄時(shí)用紀(jì)錄時(shí)用0 04 4個(gè)個(gè) “+” +” 描述反射強(qiáng)度。描述反射強(qiáng)度。.腱反射敲擊手法腱反射敲擊手法.1. 深腱反射：深腱反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射刺激骨膜、肌腱引起的反射腱反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣.深腱反射的定位深腱反射的定位反射反射涉及的神經(jīng)根涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸56橈骨膜頸6肱三頭肌 頸78膝反射腰24踝反射骶1.肱二頭肌反射肱二頭肌反射.肱三頭肌反射肱三頭肌反射.橈橈 反反 射射.膝膝 反反 射射.跟腱反射跟腱反射.2 2、病理反射、病理反射n病理反射（錐體束征）：病理反射（錐體束征）： 錐體束病損及休克、昏迷時(shí)大腦失去了對(duì)錐體束病損及休克、昏迷時(shí)大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的