1、漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案首頁(yè)教研室： 內(nèi)科教研室 授課時(shí)間：課程名稱內(nèi)科學(xué)授課專業(yè)和班級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1-5班授課內(nèi)容第三節(jié) 慢性支氣管炎授課學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教學(xué)目的知識(shí)目標(biāo)：掌握慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診斷及防治；熟悉慢性支氣管炎的病因、發(fā)病機(jī)制與病理改變；了解慢性支氣管炎的鑒別診斷和健康指導(dǎo)能力目標(biāo)：具有對(duì)慢性支氣管炎診斷、治療和健康指導(dǎo)的能力素質(zhì)目標(biāo)：具有求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度教學(xué)重點(diǎn)慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療教學(xué)難點(diǎn)慢性支氣管炎的病理、診斷教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式、病例式教學(xué)過(guò)程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)

2、等內(nèi)容的時(shí)間分配1.復(fù)習(xí)上節(jié)內(nèi)容并導(dǎo)入新課 5分鐘2.慢性支氣管炎的病因 10分鐘3.慢性支氣管炎的發(fā)病機(jī)制 5分鐘4.慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn) 15分鐘5.慢性支氣管炎的診斷、治療 20分鐘6.小結(jié)、提問(wèn)、布置預(yù)習(xí) 10分鐘教學(xué)參考資料第八版 人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)科學(xué)思考題1.名詞解釋 慢性支氣管炎2.慢性支氣管炎的四大癥狀（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。3.慢性支氣管炎的并發(fā)癥（ ）、（ ）、（ ）。4.簡(jiǎn)述慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分型、分期。課后記 教 學(xué) 內(nèi) 容備注第三節(jié) 慢性支氣管炎病例 患者，男，65歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重一周”，15年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，冬季加重，每

3、年持續(xù)34個(gè)月，癥狀逐年加重，有時(shí)咳黃膿痰，一周前受涼后咳嗽、咳痰 明顯加重，經(jīng)“青霉素”治療效果不佳。你知道該患者是什么病嗎？一、概述慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱慢支)，是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息為主要表現(xiàn)。病情進(jìn)展反復(fù)發(fā)作常并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。慢支是危害人民健康的常見病、多發(fā)病。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 慢支的病因比較復(fù)雜，認(rèn)為是多因素長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果。1.感染 是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。主要致病菌是病毒和細(xì)菌。認(rèn)為，病毒起破壞粘膜屏障作用，細(xì)菌是致病的主要原因。呼吸道感染常使慢支出現(xiàn)急性發(fā)作，導(dǎo)致病情加重，故對(duì)感染應(yīng)給予高度的重視。2.吸

4、煙 吸煙可使支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛變得短而不規(guī)則，且抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道的凈化能力減弱；支氣管杯狀細(xì)胞增生，粘膜分泌增多，使氣管凈化負(fù)荷加重等，不利于保持氣道的清潔。煙霧中化學(xué)物質(zhì)刺激使支氣管粘膜充血、水腫、粘液集聚，使肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，且支氣管平滑肌痙攣，不利于分泌物的排出等，對(duì)細(xì)菌等病原的感染提供了有利的條件。3.寒冷氣候 寒冷季節(jié)機(jī)體抵抗力下降，且吸入冷空氣后使支氣管及其粘膜下血管收縮，造成局部缺血、缺氧，致使抵抗力下降等。4.大氣污染 環(huán)境中的刺激性煙霧、有害氣體等，能造成支氣管粘膜的損傷，使纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌侵入提供條件。5.過(guò)敏因素 空氣中的一些過(guò)敏物質(zhì)等

5、可引起過(guò)敏反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)。病人多有過(guò)敏史。6.機(jī)體內(nèi)在的因素 教 學(xué) 內(nèi) 容備注(1)呼吸道防御功能下降：老年人由于呼吸道防御功能生理性下降，喉頭反射減弱，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱，受到外界刺激時(shí)容易引起病變，故慢支的發(fā)病率顯著高于其他人群，因而慢支又稱為老年性慢性支氣管炎。(2)自主神經(jīng)功能失調(diào)：表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管分泌物增多，產(chǎn)生咳、痰、喘等。此外病人夜間呼吸道分泌物增多、咳痰加劇也與此有關(guān)。(3)營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體抵抗力下降，維生素C、A的缺乏，可使支氣管粘膜上皮修復(fù)能力減弱，溶菌酶活力降低而易患慢支。(4)遺傳因素：如先天性IgA分泌

6、不足，1抗胰蛋白酶缺乏等，均是慢支的好發(fā)原因。三、臨床表現(xiàn) 1.癥狀 多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，主要有咳、痰、喘、炎四大癥狀。(1)咳嗽：是慢支的特征性表現(xiàn)，開始輕微，反復(fù)急性發(fā)作而加重。常為陣發(fā)性咳嗽，一般不影響睡眠，多在體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，故晨起時(shí)咳嗽加重。(2)咳痰：痰多呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。合并感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多。若痰液由白色粘液性轉(zhuǎn)為黃色膿性，提示繼發(fā)細(xì)菌感染。痰量以夜間或清晨較多。(3)喘息：部分可有喘息，輕者僅感氣短，重者可有端坐呼吸。(4)反復(fù)感染(炎)：慢支病變的特點(diǎn)是非特異性炎癥，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。2.體征 早期可無(wú)異常。急性發(fā)作時(shí)有散在的干、濕啰音，咳嗽后可減

7、弱或消失。喘息型病人可聞及哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)。后期可出現(xiàn)肺氣腫體征。3.臨床分型和分期(1)分型：?jiǎn)渭冃停罕憩F(xiàn)為咳、痰；喘息型：咳、痰、喘，伴哮鳴音。(2)分期：按病情可分為三期：急性發(fā)作期：是指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等任何一項(xiàng)癥狀明顯加??；慢性遷延期：是指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個(gè)月以上；臨床緩解期：是指經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上。四、并發(fā)癥 1.阻塞性肺氣腫 是慢支最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。阻塞性肺氣腫發(fā)展到晚期，學(xué)習(xí)提示：慢支分型和分期的目的：可分析病因和指導(dǎo)治療

8、。單純型的主要病因是感染，喘息型除感染外還有過(guò)敏因素參與；急性發(fā)作期和慢性遷延期要對(duì)因、對(duì)癥治療，而臨床緩解期則重在預(yù)防。教 學(xué) 內(nèi) 容備注形成肺源性心臟病。2.支氣管肺炎 在抵抗力和肺功能較差的老年患者，慢支易蔓延至支氣管周圍肺組織中，造成支氣管肺炎。病人寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽加劇、痰量增加且呈膿性。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。X線示兩下肺斑點(diǎn)狀或小片陰影。 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查 急性發(fā)作期可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.痰液檢查 痰涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。痰涂片尚可見大量中性粒細(xì)胞以及已破壞的桿狀細(xì)胞，喘息型病人可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。3.X線檢查

9、 早期無(wú)異常。疾病后期可出現(xiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以兩肺下野較顯著。4.呼吸功能測(cè)定 早期多無(wú)異常。六、診斷和鑒別診斷 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心力衰竭等)時(shí)，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)時(shí)亦可診斷。2.鑒別診斷 (1)支氣管哮喘：多于幼年或青年突然起病，有個(gè)人或家族過(guò)敏疾病史，但一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰病史，以發(fā)作性的呼氣性呼吸困難為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。但當(dāng)哮喘并發(fā)慢支和(或)肺氣腫難以鑒別時(shí)，可

10、診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)。(2)肺結(jié)核：可見于任何年齡段，常有結(jié)核中毒癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等)或局部癥狀(如咯血、呼吸困難等)。X線及痰結(jié)核桿菌檢查可以鑒別。(3)肺癌：病人年齡常在40歲以上，常有多年吸煙史，疾病早期多表現(xiàn)為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為慢性咳嗽的聲音性質(zhì)的改變，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血。X線檢查可有塊狀、結(jié)節(jié)狀陰影或同一部位反復(fù)發(fā)生的阻塞性肺炎陰影，經(jīng)有效抗菌藥物治療不能完全消散，此時(shí)應(yīng)考慮肺癌的可能。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢有助于鑒別。(4)支氣管擴(kuò)張：具有慢性咳嗽、咳大量膿痰及反復(fù)咯血的特點(diǎn)。肺部以局限性濕啰教 學(xué) 內(nèi) 容備注音為主，且多固定于一側(cè)

11、下肺。X線檢查可見擴(kuò)張一側(cè)下肺紋理粗亂呈囊狀、卷發(fā)狀或網(wǎng)狀陰影。支氣管造影或CT檢查可確定診斷。七、治療 1.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療(1)控制感染：是治療的關(guān)鍵。根據(jù)病情、致病微生物的種類或細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用有效抗生素。療程一般710d。常用的有青霉素、紅霉素或氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類藥物等。(2)祛痰、止咳：常用藥物有氯化銨合劑、溴己新等。對(duì)老年體弱無(wú)力咳痰或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，可用氣霧療法等協(xié)助排痰，以保證氣道暢通，但應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑等，以免引起中樞抑制及呼吸道阻塞和炎癥感染的加重。(3)解痙、平喘：對(duì)喘息型病人給予氨茶堿、特布它林等口服或用沙丁胺醇等吸入劑或霧化吸入，解除支氣管痙攣。對(duì)支氣管舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞者，可試用糖皮質(zhì)激素，潑尼松2040mg/d，或吸入劑倍氯米松、布地奈德等。2.緩解期治療 一般不需治療。囑病人加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力；加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。八、預(yù)防戒煙；注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒；改善環(huán)境