1、冠心病心絞痛證候要素和冠脈病變的 Logistic 回歸分析王階 1 , 李軍 1 , 姚魁武 2 , 衷敬柏 2（ 1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 , 北京100091）摘要： U 的: 探討冠心病心絞痛證候要素與冠脈病變程度及病變范用的關(guān)系，確定冠心病心絞痛的危險(xiǎn)證候要素，總結(jié)冠心病心絞痛的病機(jī)變化規(guī)律。方法 : 通過臨床流行病學(xué)調(diào)查收集了 424 例經(jīng) 逍脈造影診斷的住院病例，其中冠心病心絞痛 324例，非冠心病 100例。應(yīng)用 SPSS11. 5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)訃、 卡 方檢驗(yàn)和二值 Logistic 回歸分析。結(jié)果：提取冠心病心絞痛

2、8 個(gè)主要證候要素 : 氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊(yùn)、氣 虛、 陽虛、陰虛，其中氣滯、血瘀、痰濁、氣虛、陽虛是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)證候要素；冠心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重，其病機(jī)變化規(guī)律是 : 陽虛血瘀 ? 痰濁熱蘊(yùn)一陰虛血瘀一氣虛血瘀一寒凝痰濁一寒凝血瘀一氣、陰、陽俱虛 ; 其本虛的變 化依 次是：陽虛一陰虛一氣虛一氣、陰、陽均虛;而其標(biāo)實(shí)則呈現(xiàn)出“先熱后寒、瘀痰交替”的特點(diǎn)。冠心病心絞痛病機(jī)隨冠脈病變范圍的擴(kuò)大而變化，其過程是：寒熱錯(cuò)雜一氣虛血瘀和陽虛血瘀一痰濁壅塞一寒凝心脈和氣陰兩虛。結(jié)論：冠心病心絞痛的基本病機(jī)是陽微陰弦；冠心病心絞痛病機(jī)隨冠脈病變而呈現(xiàn)規(guī)律性變化。關(guān)鍵詞 : 冠心病心

3、絞痛；證候要素；中醫(yī)證候 中圖分類號(hào)： R259. 414文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :A 文章編號(hào)： 1000 - 1719 (2007) 09- 1209 - 03收稿日期： 2007 - 04 - 11基金項(xiàng) U :國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì) ?劃項(xiàng) U (2003CB517103); 國家自然科學(xué)基金項(xiàng) U (90209011)作者簡介 : 王階(1956 -)，男，廣西云南人，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士, 研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病。通訊作者：李軍，e - ma訂：doctorlil031163. com, Tel: 130*辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的特色 , 證候是 中醫(yī)辨證的對(duì)象和論治的依

4、據(jù)。因此 , 對(duì)冠心病中醫(yī) 證候的深入研究有助于提高中醫(yī)藥防治冠心病的臨床 療效。本研究以證候要素理論 1 為指導(dǎo)，通過對(duì)冠狀 動(dòng)脈造影確診的冠心病和非冠心病病例的二值 Logis2 tic 回歸分析 , 探討冠心病心絞痛的危險(xiǎn)證候要素，總 結(jié)冠心病心絞痛的病機(jī)變化規(guī)律，從而為冠心病心絞 痛的防治提供理論依據(jù)。1資料和方法 1. 1 一般資料通過臨床流行病學(xué)調(diào)查，入選 424例，均為 2004年7月一 2006年 1月在首都醫(yī)科大學(xué)附 屬安貞醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院四苑醫(yī)院經(jīng)冠脈造影的 住院病例。其中，冠心病心絞痛 324例, 其中男 250 例，占 77. 2%,女 74例，占 22. 8%;平

5、均年齡 (59. 3 ±10. 6)歲；合并高血壓病 203例、糖尿病 86例、高脂血證 192例。非冠心病心絞痛 100例，均有胸部不適等 癥狀而懷疑冠心病入院行冠造檢查者 , 其中男 72例，占 72% ,女 28例，占 28%;平均年齡 (58. 6 9±. 4)歲；其中，高血壓病 60例、糖尿病 25例、高脂血癥 57例。兩組病例性別、年 齡、合并病構(gòu)成比較無顯著性差異(P 均0. 03)。1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有入選病例 , 冠心病心絞痛診斷均 參照“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南” 2 和“不穩(wěn)定性心絞 痛診斷和治療建議” 3 ，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診和排除。高血壓病診斷參

6、照 WHO / ISH 制定的高血壓分類和診斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1999年） 4 、糖尿病診斷參考 WHO 于 1999年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)5 、高脂血癥參考 WHO 高血脂分類建議 （1970年）6 。證候要素診斷參照 1980 年全國冠心病辨證論治研究座談會(huì)冠心病中醫(yī)辨證試行標(biāo)準(zhǔn) 7 。1. 3 納入和排除病例標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者均納入。排除下列病例： ST 段抬高的急性心肌梗死、充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全 ; 未控制的高血壓（1周內(nèi)靜息偶測血壓$160 /95mmHg）;糖尿病未達(dá)到一般控制標(biāo)準(zhǔn)者等。1. 4 冠脈病變程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用 Gensini 積分系統(tǒng)，對(duì)每支血管病變程度

7、進(jìn)行定量評(píng)定：狹窄小于25%定為 1 分；25% '50%為 2 分；50% 75%為 4 分；75%? 90%為 8 分；90% 為 9%為 16 分; 100%為32 分。以患者的各支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的積分之和評(píng)價(jià)冠脈病變程度。1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 11. 5統(tǒng)計(jì)分析軟件。應(yīng)用二值 Logistic 回歸分析，方法選用向前逐步法（ For2 ward： Wald ） o 自變量 賦值方法 : 否二 0,是二 1 。變量進(jìn)入回歸模型的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 0. 03,剔除水準(zhǔn)為 0. 10o 2 結(jié)果2. 1冠心病心絞痛的主要證候要素及其相對(duì)危險(xiǎn)度分析根據(jù)證候要素的分類依據(jù)和提取

8、原則1 ,并按證候要素頻數(shù)和所占比例統(tǒng)汁結(jié)果，從 324 例冠心病心絞痛病例中共提取 8個(gè)主要證候要素 , 分別是氣滯、 血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊(yùn)、氣虛、陽虛、陰虛，其中血瘀和氣虛所占比例最多 ; 用同樣的方法，從 100 例非冠心病心絞痛病例中提取證候要素，其中包涵了上述 8 個(gè)證 候要素。冠心病心絞痛及非冠心病主要證候要素的統(tǒng) 計(jì)結(jié)果，見表 1。以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊(yùn)、氣虛、陽虛、陰虛8 個(gè)證候要素為自變量，以冠心病為因變量，進(jìn)行二值Logistic 回歸分析 , 探討冠心病心絞痛證候要素對(duì)冠心 病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度。樣本量為424 例，包括 324例冠心病心絞痛和 100 例非冠心病

9、心絞痛。當(dāng)全部變量 進(jìn)入方程時(shí) , 寒凝、熱蘊(yùn)、陰虛的顯著性檢驗(yàn)概率值(Sig)分別為 0. 305、0. 451、0. 28&均0. 1故刪除上述 3 個(gè)證候要素進(jìn)入方程 ; 其余 5 個(gè)證候要素的 Sig值均小于 0. 01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故選中上述 5 個(gè)證候遼宇中醫(yī)雜志 2007年第 34卷第 9 期? 1209? 要素變量進(jìn)入方程。刪除非顯著變量后的逐步回歸分析結(jié)果，見表 2<>結(jié)果顯示，進(jìn)入方程的 5 個(gè)證候要素與冠心病均 呈正相關(guān)，其中，血瘀的回歸系數(shù) B 值最大，說明血瘀 是冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)證候要素 ; 其相對(duì)危險(xiǎn)度Exp (B)為6. 342提示有血

10、瘀者患冠心病的危險(xiǎn)是無血瘀者的 6. 342倍。其他證候要素按相關(guān)程度大小排 列依次是氣虛、痰濁、氣滯、陽虛 , 相對(duì)危險(xiǎn)度分別是：5. 464、4. 413、3. 620、2. 873?？梢哉J(rèn)為 , 同非冠心病心絞痛相比，上述 5 個(gè)證候要素是冠心病的相對(duì)特異性證候要素 ; 而寒凝、熱蘊(yùn)、陰虛是冠心病心絞痛非特異 性證候要素。 表 1冠心病心絞痛與非冠心病主要證候要素統(tǒng)汁表 例(%)n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊(yùn)氣虛陰虛陽虛冠心病 324 80 (24. 7) 278 (85. 8) 36 (11. 1) 127 (39. 2) 134 (41. 1) 258 (79. 6) 59 (18. 2)

11、 60 (18. 5)非冠心病 100 15 (15. 0) 63 (63. 0) 1 (1. 0) 24 (24. 0) 47 (47. 0) 52 (52. 0) 22 (22. 0) 13 (13.237 0. 427 27. 442 1 0. 0001 0. 1070)自變量B S? E.Wald df Sig. Exp (B)氣滯1?287 0.370 12.0720. 001 3. 620血瘀1.847 0.333 30.6880. 0001 6.342痰濁1.485 0.331 20.1460. 0001 4.413氣虛1?698 0.293 33.5560. 0001 5.46

12、4陽虛1?055 0.390 7. 317 1 0.007 2. 873表 2 冠心病與非冠心病的逐步 Logistic 回歸結(jié)果Constant 一 2.表 3 冠心病心絞痛積分與證候要素統(tǒng)訃 病變程度 n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊(yùn)氣虛陰虛陽虛$10 分 54 16 48 2 21 2644 10 1410、20 分 74 20 63 2 31 34 55 11 11 20、30 分 43 10 38 0 17 15 34 10 83040 分 50 9 43 11 21 23 41 8 11 4050 分 28 8 24 8 13 10 23 4 350? 60 分 20 5 17 8 7 7

13、 14 3 460"70 分 163 15 548 14 42大于 70 分 39 9 30 0 13 11 33 9 72. 2證候要素與冠脈病變程度的 Logistic 回歸分析 根據(jù)各病例冠脈造影積分悄況，以10 分為單位，將324例冠心病心絞痛病例劃分為 8 個(gè)積分層次，分別 是：$10 分、 10"20 分、 2030 分、 3040 分、 4050 分、 5060 分、 6070分、70 分以上。各分值層次的證候要素頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，見表4。以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊(yùn)、氣虛、陽虛、陰虛 8個(gè)證候要素為自變量，分別以冠脈病變積分層次為 因變量，進(jìn)行二值 Logisti

14、c 回歸分析，探討冠心病心絞 痛不同冠脈病變積分層次的證候要素特征，總結(jié)冠心 病心絞痛不同冠脈病變程度的病機(jī)變化規(guī)律。樣本量 324例。經(jīng)逐步回歸分析，最后進(jìn)入方程的各冠脈病變層次的證候要素結(jié)果，見表4。結(jié)果顯示,進(jìn)入方程的證候要素 Sig值均0. 05,提示均有統(tǒng)計(jì) ?學(xué)意義 ;所有回歸系數(shù) B 值均為“正” 值，提示各證候要素與相應(yīng)病變積分呈正相關(guān)。其中， 冠脈病變積分 $10 分者有陽虛和血瘀進(jìn)入方程，提示 陽虛和血瘀是 冠脈病變積分 $10 分者最重要的證候 要素；同樣根據(jù)結(jié)果可以看出， 1020分者最重要的 證候要素是痰濁和熱蘊(yùn)，2030分者為:陰虛和血瘀，30? 40分者為:血瘀和

15、氣虛，40八50 分者為: 寒凝和痰 濁， 5060分者為 :寒凝,6070分者為: 寒凝和血瘀 , 70分以上者為 : 氣 虛、陽虛和陰虛。上述結(jié)果提示，冠 心病心絞痛隨著冠脈病變程度的加重，其證候要素 （病機(jī)）變化規(guī)律是“陽虛血瘀一痰濁熱蘊(yùn)一陰虛血瘀- 氣虛血瘀一寒凝痰濁一寒凝血瘀一氣、陰、陽均 虛”。分言之，其本虛的變化過程依次是“陽虛一陰虛 - 氣虛一氣、陰、 陽均虛”；而其標(biāo)實(shí)則呈現(xiàn)出“先熱后 寒、瘀痰交替”的特點(diǎn)。表 4 冠心病心絞痛冠脈病變程度與證候要素的Logistic回歸結(jié)果 因變量自變量 B S. E. Wald df Sig. Exp (B)$10分血瘀 1. 506 0

16、.501 21. 021 1 0. 031 3. 659陽虛 1. 777 0.394 33. 887 1 0. 049 4. 174Constant一 2. 884 0. 721 16. 017 1 0. 000 1. 056 10"20 分痰濁 1. 050 0.296 10. 02 1 0. 028 4 051熱蘊(yùn) 1. 216 0.274 15. 62 1 0. 043 4. 241Constant一 0. 738 0. 576 11.64 1 0. 200 0. 4782030分血瘀 2? 354 0.539 15. 431 1 0. 001 5. 425陰虛 3. 356

17、 0. 402 22. 784 1 0. 007 6. 427Constant一 2? 073 0. 742 17. 808 1 0. 005 0. 1263040 分血瘀 2? 961 0.695 21. 913 1 0. 0164. 615Constant - 2. 061 0. 704 8. 566 1 0. 003 1. 127657 0. 973 2. 897 1 0. 018 0.091 25. 427 1 0. 004 2. 040236 20. 807 1 0. 007 3. 03519108240、50分寒凝 2. 442 0. 痰濁 1. 393 0.Constant 一

18、2.5060 分寒凝 3. 173 0.Constant 一 1.60'70 分血瘀 2? 713 1.寒凝 3. 110 1.966 22. 228 1440 15. 796 1506 0. 892 17.961 21. 492 10. 001 5. 2290. 003 3. 481900 1 0. 0050. 022 3. 233018Constant一 4.013 1.435 7. 818 1 0. 005 0.70 分以上氣虛 2? 3060.50015.3750.004 2.358陰虛 1? 1790.42412.1780.006 2.196陽虛 1. 260 0. 478

19、11. 2960. 008 2. 2972. 3 證候要素與冠脈病變范圍的 Logistic 回歸分析 根據(jù)冠脈造影結(jié)果 , 按病變范圍將 324例冠心病心絞 痛病例分為單支病變、雙支病變、三支病變、三支 +主 干病變 4 類。各類病例的證候要素頻數(shù)統(tǒng)計(jì) ?，見表 3 表 5 冠心病心絞痛病變支數(shù)與證候要素統(tǒng)計(jì)表 病變支 n 氣滯血瘀寒凝痰濁熱蘊(yùn)氣虛陰虛陽虛單支 79 21 67 7 28 37 58 11 16雙支 94 21 87 9 37 37 81 22 20三支 116 30 93 9 51 46 89 16 19三支+主干 35 8 31 11 11 14 30 10 58個(gè)證候要

20、素為自變以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、熱蘊(yùn)、氣虛、陽虛、陰虛量 , 分別以冠脈病變支數(shù)為因變量，進(jìn)行二值 Logistic 回歸分析 , 探討冠心病心絞痛不 同冠脈病變范圍的證候要素特征。樣本量 324 例。經(jīng) 逐步回歸分析，最終進(jìn)入方程的各冠脈病變層次的證 候要素結(jié)果，見表 6。? 1210?遼宇中醫(yī)雜志2007年第34卷第9期表6冠心病心絞痛病變支數(shù)與證候要素的Logistic回歸分析結(jié)果因變量自變量B S. E. Wald df Sig.Exp(B)單支寒凝 1. 311 0. 672 8. 214 1 0. 024 2. 365熱蘊(yùn) 1. 331 0. 270 11. 504 1 0. 0

21、11 2. 392Con sta nt - 0. 401 0. 568 0. 500 1 0. 479 1.669雙支血瘀2.157 0.461 16.310 1 0.011 5.180氣虛1.867 0.37315.400 1 0.020 3.380陽虛1.579 0.35714.636 1 0.010 1.784Constant 一 2. 948 0.( 544 20. 955 1 0. 000 1. 052三支109痰濁 1. 104 0.26317.155 1 0. 004 3三支 +主干寒凝 1. 873 0.902 24. 936 1 0. 003 4. 393陰虛 1. 652

22、0.416 11. 457 1 0. 001 3. 918氣虛 1. 441 0.546 & 650 1 0. 042 1. 553Constant - 2. 626 0. 855 9. 433 1 0. 002 3. 072結(jié)果顯示，進(jìn)入方程的各病變支證候要素 Sig 值 均小于 0. 05,提示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ; 各證候要素回歸 系數(shù) B 值均為正 值，提示各證候要素與病變范圍呈正 相關(guān)。其中，單支冠 脈病變者有寒凝和熱蘊(yùn)進(jìn)入方程， 說明寒凝和熱蘊(yùn)是影響 單支病變的最重要證候要素， 可以認(rèn)為 , 冠心病心絞痛單 支病變以寒熱錯(cuò)雜為病機(jī) 特征；同樣根據(jù)結(jié)果，雙支冠脈 病變者血瘀、氣虛

23、、陽虛 是最重要的證候要素，其病機(jī)特 征為氣虛血瘀、陽虛血 瘀; 三支冠脈病變者痰濁是最重要 證候要素，其病機(jī)特 征是痰濁壅塞 ; 三支 +主干病變者寒 凝、陰虛、氣虛是 最重要證候要素，其病機(jī)特征為寒凝心 脈、氣陰兩虛。冠心病心絞痛病機(jī)隨冠脈病變范禺的擴(kuò)大而變化，其變化特點(diǎn)是 : 寒熱錯(cuò)朵 f 氣虛血瘀和陽虛血瘀 f 痰濁 壅塞 f 寒凝心脈和氣陰兩虛。3 討論3. 1冠心病心絞痛的基本病機(jī)為陽微陰弦證候要素是對(duì)疾病病機(jī)反映 8 。本研究從 324例經(jīng)冠脈造影 確診的冠心病心絞痛病例中提取 8 個(gè)主要證候要素，分 別是：血瘀、痰濁、氣滯、熱蘊(yùn)、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛。經(jīng) Logistic 回

24、 歸分 析，認(rèn)為熱蘊(yùn)、寒凝、陰虛對(duì)冠心病心絞痛和非冠心病心絞痛的影響無顯著性差異，而血瘀、 痰濁、氣滯、氣虛、陽虛對(duì)冠心病心絞痛發(fā)病有著特異性。這里，我們將血 瘀、 痰濁、氣滯、氣虛、陽虛稱為冠心病心絞痛相對(duì)特異性證候要素，而將熱蘊(yùn)、 寒凝、 陰虛稱為非特異性證候要素。相對(duì)特異性證候要素反映冠心病心絞痛的基本病機(jī)，也是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。在冠心病心絞痛 5 個(gè)特異性證候要素中，實(shí)性者有血瘀、痰濁、氣滯 ,屬陰盛范疇 ;虛性者有陽虛、氣虛 ,屬陽虛范疇。所以，冠心病心 絞 痛基本病機(jī)可概括為陽虛陰盛，此與金匱要略 ?胸痹心痛短氣病篇胸痹陽微陰弦之理論相符。胸痹篇載：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦

25、， 即胸痹心痛，所以然者 , 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦 所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！痹闹小瓣栁㈥幭摇币皇侵该}候 , 二是指病機(jī)。就病機(jī)而言，胸痹“陽微”系指上焦心陽不足，“陰弦”則是在下之陰邪如痰濁、水飲、 寒邪等竊虛上乘陽位，痹塞心脈。根據(jù)本研究結(jié)果，冠 心病心絞痛陽微主要是心陽虛和心氣虛，陰弦主要是血瘀、痰濁、氣滯上乘心脈。所以 , 冠心病心絞痛的基本治則是“溫”和“通”，基本治療方法是溫陽益氣、 血化瘀、化痰通絡(luò)、理氣通滯。3. 2冠心病心絞痛病機(jī)隨冠脈病變而呈現(xiàn)規(guī)律性變化冠脈病變程度與病機(jī)變化 : 冠脈病變程度反映 疾病病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示 , 冠心病心絞痛 隨著冠脈病

26、變程度的加重，其證候要素（病機(jī)）變化經(jīng) 歷“陽虛血瘀一痰濁熱蘊(yùn)一陰虛血瘀一氣虛血瘀一寒 凝痰濁一寒凝血瘀一氣、陰、陽均虛”過程。單從本虛看，隨病惜進(jìn)展呈現(xiàn)" 陽虛一陰虛一氣虛一氣、陰、陽俱虛”過程 ; 而其標(biāo)實(shí)則呈現(xiàn)出“先熱后寒、瘀痰交替”的特點(diǎn)。根據(jù)冠脈病變程度和證候要素變化特點(diǎn)，筆 者將冠心病心絞痛病程分為初期（ W20 分）、中期（ 2040分）、終期（ $40分） 3 個(gè)階段。在初期階段，心陽 虛是發(fā)病的先決條件。陽虛而不能溫煦和鼓動(dòng)，致使 血運(yùn)不暢而成血瘀 ; 陽虛而氣化失職，則津聚成 痰，竊 虛上乘則發(fā)病 ; 痰郁日久則化熱 ,臨床上表現(xiàn)苔黃膩、 口苦、口膩者不鮮 見。所以，冠心病心絞痛初期階段以 陽虛血瘀、痰濁熱蘊(yùn)為病機(jī)特點(diǎn)。發(fā)病前， 溫陽補(bǔ)虛是 預(yù)防的主要措施 , 發(fā)病后，當(dāng)以溫陽化瘀、溫陽化濁為 主治療，阻止 病悄進(jìn)一步進(jìn)展。中期階段以陰虛血瘀 和氣虛血瘀為病機(jī)特點(diǎn)。此階段血瘀是主 要的實(shí)性證 候要素，與初期階段陽虛血瘀不同，主要與陰虛和氣虛 密切相關(guān)。 因此，治療應(yīng)在溫陽的基礎(chǔ)上，重以滋陰活 血或益氣活血以收功效。當(dāng)病人表現(xiàn) 為胸痛劇烈、痛 徹心背、畏寒肢冷等寒凝血瘀表現(xiàn)時(shí)，常預(yù)示病悄較重, 此時(shí)，病惜發(fā)展進(jìn)入