1、藥物重整服務(wù)與臨床實踐楊勇 童榮生四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥劑科摘要 目的 介紹藥物重整服務(wù)這一新的藥學(xué)服務(wù)理念。方法 通過文獻(xiàn)分析闡述藥物重整服務(wù)概念，結(jié)合臨床案例分析其意義。結(jié)果與結(jié)論 現(xiàn)階段我國可以通過臨床藥師的努力，實現(xiàn)這一新的藥學(xué)服務(wù)模式，為實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)收費打下基礎(chǔ)。關(guān)鍵詞：藥物重整；臨床藥師；臨床藥學(xué)；實踐medication reconciliation and clinical practiceyangyong, tong rong-sheng department of pharmacy, sichuan academy of medical science

2、s sichuan provincial people's hospitalabstract objective description of medication reconciliation of this new pharmaceutical care concept. methods medication reconciliation service concept described by literature analysis, combined with clinical case studies to analyze its significance. results

3、and conclusions clinical pharmacists can achieve this new pharmacy service model by efforts, as a basis to achieve pharmaceutical care charges. key words: medication reconciliation; clinical pharmacist; clinical pharmacy；practice 隨著衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)和臨床藥師制試點工作的開展，我國臨床藥師隊伍和水平也在逐步擴(kuò)大和上升。怎樣讓臨床藥師工作常規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化？怎樣讓臨床藥師

4、成為醫(yī)療環(huán)節(jié)中不可缺少的一環(huán)？怎么讓臨床藥師的每一步工作得到認(rèn)可？怎么使臨床藥師的服務(wù)價值在新醫(yī)改中得到肯定并理直氣壯收費？這些問題困擾著我國包括筆者在內(nèi)的許許多多臨床藥師。最近，筆者有幸參加兩次國際會議，對國外臨床藥師的工作有了更多具體的認(rèn)識，其中一個概念引起筆者極大關(guān)注，那就是“medication reconciliation”（以下簡稱med-rec），在大陸還沒有統(tǒng)一的翻譯，在香港和新加坡翻譯為“藥物重整”服務(wù)。接觸這一概念讓筆者非常興奮，其不僅可解決以上疑惑，還為臨床藥師下一步工作指明了方向。1 med-rec簡介1.1 med-rec概念med-rec服務(wù)模式是指在每一個不同治療

5、的階段，醫(yī)務(wù)人員都要對病人所服用的藥物，過敏史有一詳細(xì)，準(zhǔn)確的記錄1。不同階段包括患者在社區(qū)（包括健康福利機(jī)構(gòu)）、急診、icu、普通病房、康復(fù)中心。在美國，基本上醫(yī)院都會做med-rec服務(wù)，但是不同的地方政策卻大有不同，過去大部分醫(yī)院是由護(hù)士或者住院醫(yī)師來做，現(xiàn)在臨床藥師逐步開始承擔(dān)此項服務(wù)。在我國香港，med-rec服務(wù)模式已經(jīng)納入his，如果沒有做med-rec，會影響醫(yī)師下醫(yī)囑，并且會記錄在數(shù)據(jù)庫里，作為醫(yī)師評估證據(jù)。2.2 美國med-rec 流程(見下圖) 1,2 圖3-2 美國med-rec 流程 1.3 med-rec作用2,3（1）避免用藥錯誤。 病人在家中可能有慢性病，長期

6、服用藥物，也可能服用一些保健品，也可能長期酗酒，服用毒品，或者其他一些問題。當(dāng)病人突然入院，醫(yī)生需要給病人開新的藥，如果不能全面徹底的掌握病人現(xiàn)在服用的藥物，就很可能發(fā)生重復(fù)用藥，藥物間相互作用，藥物過敏之類的問題。病人出院以后回到家中，又變成由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，如果家庭醫(yī)生不了解病人住院期間所用的藥物和出院時醫(yī)院中的醫(yī)生給開的藥物，也會發(fā)生類似問題。針對妊娠和哺乳期患者治療管理也是一樣，了解婦女過去用藥史，現(xiàn)在疾病正在服用的藥物情況，對評估新的治療方案對胎兒的影響具有非常重要的作用。（2）減少患者和保險負(fù)擔(dān)。在美國，原大部分醫(yī)院還是由護(hù)士或者住院醫(yī)師來做med-rec。后來一些醫(yī)院開始嘗試由藥劑

7、師甚至是藥學(xué)院高年級實習(xí)的學(xué)生來做，結(jié)果卻很驚人。藥劑師和學(xué)生所做的要比護(hù)士和醫(yī)生都好很多，全面，詳細(xì)，準(zhǔn)確很多很多，減少和避免了很多潛在的醫(yī)療事故，不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和病人重新入院的比例。原因其實很簡單，藥學(xué)院學(xué)生所接受的訓(xùn)練就是針對藥物的，所以藥劑師很清楚什么樣的信息是對的，什么樣是需要核實的，什么地方能得到最準(zhǔn)卻的信息。比方說病人給出某種藥，說每天吃幾次，如果是護(hù)士或者醫(yī)生，可能就按病人說的寫了，但是藥劑師對藥名，劑量，藥物的樣子，都很了解。還有很多其他的方面，就像藥物過敏，藥劑師會準(zhǔn)確的寫下到底過敏的癥狀是什么，到底是窒息還是僅僅有點頭疼，這樣就不會發(fā)生因為小的過敏而不用某種救命藥物的問

8、題。1.4 新加坡中央醫(yī)院med-rec服務(wù)記錄表； 表1 新加坡中央醫(yī)院med-rec服務(wù)記錄表 medication reconciliation formdrug allergy/ reactionpatients ic no: patients name:time spentward/roomdate:by pcist: original medication list source(pls indicate)patient/care givers/sgh e.rx/ maxcare/emrx/gp latest updated on balance qty drug clerked

9、in imrchanges to drug therapy(drug/dose/freq/form)kivrestartlaterreasons/follow up actions/commentsif same as original list×if not clerkedto if not clerked imror ferent regimen in imrdrug namedosefreqindicate if regimen is differentdosefreqintentionalunintentional2 med-rec服務(wù)在臨床的實踐2.1患者基本情況患者：男，

10、73歲，入院時間：8月25日。主訴：肉眼血尿伴小便不能自解1天余。入院后膀胱鏡檢查：前尿道未見明顯異常，前列腺部尿道走行彎曲，粘膜表面血管曲張，膀胱頸部5-7點方向及其臨近前列腺表面不光滑，粘膜粗糙，可見活動性出血。病例特點：1、老年男性。體重80kg，身高170cm，體重指數(shù)：27.6；2、高血壓史5年，最高200/110mmhg，未正規(guī)治療和監(jiān)測血壓；3、無飲酒嗜好，煙齡40余年，每天約20支。4、既往用藥史：特拉唑嗪 2mg 口服 1/日。初步診斷：1、血尿 2、急性尿潴留 3、前列腺增生入科治療方案：酒石酸托特羅定片 2mg 口服 1/日；非那雄胺片5mg口服 1/日；特拉唑嗪2mg口

11、服 1/日；0.9%氯化鈉100ml +頭孢匹胺鈉2.0g ivgtt 2/日；5葡萄糖氯化鈉注射液500ml氨甲環(huán)酸1g +酚磺乙胺0.5g ivgtt 1/日；5葡萄糖注射液vitc2.5gvitb6 200mg ivgtt 1/日。2.2藥師進(jìn)行med-rec服務(wù)、建議及監(jiān)護(hù)針對入院方案藥師進(jìn)行med-rec服務(wù)和藥師建議：使用止血藥時，應(yīng)考慮到患者為急性冠脈綜合癥（acs）的高危人群，氨甲環(huán)酸注射液說明書的注意事項中特別提示：對于有血栓形成傾向者(如急性心肌梗死)慎用。加上酚磺乙胺和維生素c能使血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，也能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短

12、凝血時間。建議最好采取局部止血方法或者嚴(yán)密檢測患者是否出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時停用止血藥。8月27日患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，請心內(nèi)科會診會診考慮：快速型心房纖顫，心肌缺血。建議調(diào)整治療方案：5%葡萄糖注射液500ml+硝酸甘油10mg ivgtt 1/日；10%葡萄糖注射液 500ml+10%kcl 10ml+mgso4 2.5g+胰島素 8u，ivgtt 1/日；10%kcl 10ml 口服 3/日。藥師進(jìn)行med-rec服務(wù)和藥師建議：1、10%kcl注射液用來口服對胃腸道刺激大，易引起惡心、嘔吐，加重患者心肌耗氧量，建議服用氯化鉀緩釋片，被采納。2、此時應(yīng)該停用止血藥氨甲

13、環(huán)酸、酚磺乙胺和vitc。未被采納。8月28日上述癥狀再次出現(xiàn)，請心內(nèi)科會診會診記錄： 患者夜間突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，無咳嗽咳痰。查:神情緊張，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及嘯鳴音及少量濕羅音，心臟聽診不滿意，血常規(guī)示:wbc:11.3×109/l；n:82%；電解質(zhì):鉀2.64mmol/l，鈉130.9mmol/l，心肌酶譜:肌鈣蛋白17.84ug/l, ck-mb23.2ug/l. ecg示竇行心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。診斷:1、廣泛前壁心肌梗死；2、急性左心功能不全；3、電解質(zhì)紊亂。處理:1、心電、血壓監(jiān)測。2、補(bǔ)鉀，給利尿劑，速尿靜推；3、硝普鈉

14、 0.9%ns 500ml+硝普鈉50mg 緩慢靜滴，血壓控制在120/70mmhg左右；4、5%葡萄糖注射液 250ml+氨茶堿 0.25g+地塞米松 5mg 靜滴；5、嗎啡或度冷丁肌注；6、停用止血藥物；7、隨訪，必要時轉(zhuǎn)我科治療。8月28日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科 轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后治療方案：0.9%氯化鈉500ml +硝普鈉50mg ivgtt；10%葡萄糖注射液 500ml+10%kcl 15ml +mgso4 2.5g +胰島素 8u ivgtt；速尿片20mg 口服；氯化鉀緩釋片1.0g 口服；阿司匹林腸溶片0.1g口服；倍他樂克12.5mg 口服；卡托普利12.5mg 口服； 藥師進(jìn)行轉(zhuǎn)科med-

15、rec服務(wù)和藥師建議：加用特拉唑嗪，因患者原一直服用此藥，因其長期抑制a受體，使a受體上調(diào)，突然停藥，會增加a受體對兒茶酚胺的敏感性，從而使血壓升高，造成生命危險。不宜突然停藥。此建議被采納。8月30日搶救記錄：患者于今18時30分左右，突然出現(xiàn)呼吸困難，面色蒼白，出冷汗，煩燥不安，查體:雙肺可聞及滿布干濕羅音及哮鳴音，心率120次/分，律不齊，心音低，心電監(jiān)測示血壓波動較大，最高時可達(dá)224/112mmhg，考慮心源性哮喘，加大硝普鈉滴速至100滴/min后(5葡萄糖注射液500ml硝普鈉100mg)，血壓仍高于200/90mmhg，即刻給予“嗎啡、地塞米松、速尿、氨茶堿，倍他樂克”等對癥處

16、理。藥師進(jìn)行med-rec服務(wù)和藥師建議：停用硝普鈉，改用酚妥拉明20mg5葡萄糖注射液250ml ivgtt。加用酚妥拉明控制血壓并給予面罩吸氧后，患者呼吸困難及煩燥癥狀緩解，血壓波動于120-130/80mmhg，心率90100次/分，血氧飽和度9093%。此后幾日患者血壓波動在100150/7090mmhg，逐步停用酚妥拉明，行冠脈介入術(shù)于冠狀動脈左前降支放一藥物支架后于9月20日出院。出院帶藥：非那雄胺片5mg，口服，1/日；特拉唑嗪2mg，口服，1/日；倍他樂克 25mg，口服，2/日；卡托普利 12.5mg，口服，3/日；阿司匹林腸溶片100mg，口服，1/日；氯吡咯雷75mg，口

17、服，1/日；阿托伐他汀10mg，口服，1/晚。藥師詳盡交代藥物使用方法及注意事項，并解答患者提出的問題，留下聯(lián)絡(luò)方式，讓患者回到社區(qū)后仍能得到持續(xù)藥學(xué)服務(wù)。2.3病例治療方案討論及藥師進(jìn)行med-rec服務(wù)總結(jié)(1)在泌尿科使用止血藥時，未考慮到患者為急性冠脈綜合癥（acs）的高危人群，在患者出現(xiàn)胸悶、胸痛時未及時停用止血藥。氨甲環(huán)酸注射液說明書的注意事項中特別提示：對于有血栓形成傾向者(如急性心肌梗死)慎用4。加上酚磺乙胺和維生素c能使血管收縮，毛細(xì)血管通透性降低，也能增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間4。這為后面患者后面的病情變化起到非常重要的作用。這充分暴

18、露了臨床專科化后對非本?？萍膊∪狈Ψ婪兑庾R，在對非?？扑幬锏氖褂蒙洗嬖趩栴}。藥師通過med-rec服務(wù)發(fā)現(xiàn)其潛在的危險，并提出建議，但泌尿科醫(yī)師認(rèn)為患者剛止住血，應(yīng)鞏固兩天，未予采納。(2)患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后，沒有及時續(xù)用特拉唑嗪。患者平時并沒有表現(xiàn)出高血壓癥狀或者說血壓沒有明顯升高，是因為其有前列腺炎，長期服用高特靈所起的作用。該患者28日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科發(fā)生心絞痛和高血壓危象時，靜脈推注倍他樂克，沒有出現(xiàn)冠脈痙攣，主要原因是27日前患者平時在泌尿科一直使用特拉唑嗪。此藥t1/2約12h，其作用可維持24h，因此28日使用倍他樂克時，未造成冠脈痙攣、缺血加重、血管收縮和血壓進(jìn)一步升高從而加重心肌梗死

19、的情況。藥師通過med-rec服務(wù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方時漏開此藥，及時提醒醫(yī)師，使患者得到良好的轉(zhuǎn)歸。(3)當(dāng)血壓升高，硝普鈉無法控制時，大膽使用ami時為禁用的酚妥拉明。因酚妥拉明強(qiáng)大擴(kuò)張血管作用，反射性引起心率加快，增加心肌梗死患者心肌耗氧量，會加大心肌梗死范圍，因此在ami合并嗜鉻細(xì)胞瘤時禁用。此時選用的依據(jù)為5,6：該患者發(fā)生心源性哮喘時最高血壓達(dá)224/112mmhg，加大硝普鈉滴速后（已經(jīng)超過硝普鈉的極量10g/kg.min），血壓仍高于200/90mmhg。在這種情況下，高血壓反復(fù)誘發(fā)左心功能不全發(fā)作，加重心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生，因此有效地控制血壓，降低心肌負(fù)擔(dān)，成為主要矛盾，同時，考慮患

20、者為高兒茶酚胺型高血壓，不排除嗜鉻細(xì)胞瘤，此時應(yīng)用酚妥拉明不受禁忌癥限制。因酚妥拉明是短效的非選擇性-受體阻滯劑，對1、2受體均有作用，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，同時拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，用于診治嗜鉻細(xì)胞瘤，但對正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少。臨床藥師在med-rec服務(wù)中，因為酚妥拉明的成功使用，對患者血壓的很好控制加上減少硝普鈉的輸入量，也減少發(fā)生氰化物中毒的危險，為后期的繼續(xù)治療贏得機(jī)會。3討論3.1 臨床藥師工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是臨床藥學(xué)工作發(fā)展的方向。雖然近年來臨床藥學(xué)工作有了較大的發(fā)展，但大多數(shù)醫(yī)院臨床藥師工作仍在不斷摸索中，很多

21、工作還停留在應(yīng)付檢查方面，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。而med-rec服務(wù)模式可讓臨床藥師完全融入藥物治療的每一個環(huán)節(jié)，使臨床藥師真正參與其中，而且通過詳細(xì)的表格記錄和流程安排，可以實現(xiàn)臨床藥師工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。3.2 臨床藥師參與慢性疾病管理是今后臨床藥學(xué)工作的主要內(nèi)容之一。筆者通過參與藥物咨詢門診工作以及對國外社區(qū)藥師和臨床藥師的了解，發(fā)現(xiàn)慢性疾病如高血壓、糖尿病、copd患者非常需要臨床藥師為其提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)7。其中很多患者只需要繼續(xù)服藥或適當(dāng)劑量調(diào)整，臨床藥師完全可以承擔(dān)此項服務(wù)，無需多次預(yù)約臨床專家，使有限的臨床資源用在更需要診斷和治療的患者身上。med-rec服務(wù)模式提供的是一個無縫的藥學(xué)

22、服務(wù)模式，不僅讓患者在醫(yī)院各個科室得到專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，而且回到康復(fù)機(jī)構(gòu)、健康福利院、社區(qū)、家庭后仍能得到藥學(xué)服務(wù)。3.3 依托網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是實現(xiàn)藥物重整服務(wù)的有效途徑。要實現(xiàn)med-rec服務(wù)的全面發(fā)展，光靠少數(shù)的幾位臨床藥師是不可能的，必須依靠完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中現(xiàn)有的社保系統(tǒng)基本上能覆蓋所有的城鎮(zhèn)居民和部分農(nóng)村居民，醫(yī)院藥師和社區(qū)藥師可利用此系統(tǒng)大致了解患者過去用藥情況，在和患者交流時再仔細(xì)了解近期用藥，從而實現(xiàn)患者從院外到院內(nèi)的無縫med-rec服務(wù)。3.4 藥學(xué)服務(wù)收費是臨床藥學(xué)工作可持續(xù)發(fā)展的動力。臨床藥學(xué)工作需要發(fā)展，光靠激情是不能持久的，需要體現(xiàn)服務(wù)的價值，那就是藥學(xué)服務(wù)收費?，F(xiàn)階段醫(yī)改也提出“藥事服務(wù)費”概念，但還未落實，這與臨床藥學(xué)工作沒有規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化有一定關(guān)系。通過med-rec服務(wù)，使臨床藥師的每一項工作均體現(xiàn)在臨床治療過程中，為今后實現(xiàn)收費提高依據(jù)。致謝：在美國芝