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1、申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理時(shí)間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位(章)排 水 戶填表日期申請(qǐng)類別:首次申請(qǐng)變更申請(qǐng)延期申請(qǐng)?zhí)顚懻f明1、本表一式兩份,申請(qǐng)人一份,歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫,也可用計(jì)算機(jī)打印,字跡工整,不得涂改,申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶(申請(qǐng)單位)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫?!吧暾?qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫,數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請(qǐng)類別”一欄,申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)
2、”后的方括號(hào)內(nèi)打勾;如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾;如果是延期申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。“基本情況”部分“用水量” 、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù), “污水預(yù)處理方式”如是委托處理,在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可,如是自行1 / 5處理,還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況,雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)項(xiàng)目類型”項(xiàng)。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫;擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào)告。8、本表在填寫
3、時(shí)如需加頁(yè),一律使用A4 型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。一、基本情況申請(qǐng)單位單位地址郵編營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型工地排水排水戶地址用水量( m3/日)排水量( m3/日)其中其中其中其中總用水量總排水量自來水量自備水量生產(chǎn)(含餐飲) 污水量生活污水量預(yù)處理方式自行處理預(yù)處理(中打“” )委托處理工藝生產(chǎn)區(qū)面積( m2)用地總建筑面積住宅面積( m2)排商業(yè)面積( m2)面積( m2)水辦公面積( m2)(m2)戶餐飲面積( m2)主要產(chǎn)品或服務(wù):2 / 5主要原料:主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程(框圖,可附圖):污水預(yù)處理工藝流程(框圖,可附圖):備注:二、排水管網(wǎng)情況排水口連接管排水口有無在線監(jiān)測(cè)裝置排水量( m3/日)排水去向(道路名稱)編號(hào)管徑( mm)及檢測(cè)項(xiàng)目類型排水管網(wǎng)平面示意圖(可附圖):備注:三、排水水質(zhì)情況(參照污水排入城鎮(zhèn)下水道質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目)排水管編號(hào)項(xiàng)目名稱濃度( mg/L )項(xiàng)目名稱濃度( mg/L )3 / 5備注:注:1、排水戶存在多個(gè)排放口的,應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫各個(gè)排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審經(jīng)辦意見:核經(jīng)辦人:年月日部
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