蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊莇薈螃肁芃薇袆袃腿薆薅聿肅蚅蚈袂莃蚄螀肇艿蚃袂袀膅螞螞肅膁螞螄羈蒀蟻袆膄莆蝕罿羇節(jié)蠆蚈膂膈芅螁羅肄蒞袃膀莃莄薃羃艿莃螅腿芅莂袇肁膁莁羀襖葿莀蠆肀蒞莀螂袂芁葿襖肈膇蒈薄袁肅蕆蚆肆蒂蒆袈衿莈蒅羀膅芄蒄蝕羇膀蒄螂膃肆蒃裊羆莄薂薄膁芀薁蚇羄膆薀蝿腿肂蕿羈羂蒁薈蟻裊中國急性腦出血/腦室出血治療指南（2010）目錄前言推薦強度和證據(jù)水平標準第一章急診診斷及病因評估第二章腦出血/腦室出血的治療一、內(nèi)科治療（一）特異性內(nèi)科治療1血壓2顱內(nèi)壓3止血治療（二）支持治療1血糖2癇性發(fā)作3體溫（三）深靜脈血栓和肺栓塞的預防（四）抗凝和纖溶相關的腦出血的處理二、外科治療（一）開顱手術（二）微創(chuàng)手術（三）早期血塊清除（四）開顱減壓前言自發(fā)性腦出血占所有卒中的15，過去的10年死亡率雖然有所下降，3個月內(nèi)的死亡率仍然為2030。出血性腦卒中較缺血性腦卒中有更高的早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定或惡化風險，超過70的患者中發(fā)生血腫擴大的情況，其中26人（血腫增加超過入院時CT上血腫體積的1/3）發(fā)生在發(fā)病后的4個小時內(nèi)，還有12發(fā)生在424H內(nèi)。因此自發(fā)性腦出血需要臨床醫(yī)師的更多關注。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2005年初開始推廣、2007年初正式出版了中國腦血管病防治指南（簡稱指南）第1版，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病的診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，神經(jīng)病學分會委托腦血管病學組對第1版進行更新修訂。修訂版從方便臨床醫(yī)生的角度出發(fā)，對急性自發(fā)性腦出血發(fā)病后全部診治過程的研究證據(jù)進行了復習（主要參考了兩個相關的國際指南1，2），并在充分討論和征求各方意見之后形成推薦，目的是幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。一、本指南修訂原則1在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際規(guī)范，結合中國國情和臨床可操作性。在第1版的基礎上，結合其使用經(jīng)驗、反饋意見和新研究證據(jù)進行修訂。2對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)（文獻檢索至2010年2月）的歸納和評價，然后根據(jù)證據(jù)強度和討論共識給出推薦意見。3推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)如A級證據(jù)），缺乏高級別證據(jù)時則依據(jù)當前可得到的最好證據(jù)，并結合多方意見充分討論達成共識。4對國內(nèi)使用較多的常見療法，在循證醫(yī)學原則指導下，充分考慮我國國情并達成共識給出推薦。兼顧了療效、風險、價格和易使用性等多方面因素。5推薦強度和證據(jù)水平標準是參考國際上指南使用的標準，并結合中國國情和實用性制定的。二、本指南的使用方法根據(jù)推薦意見強度見下表考慮臨床應用的確定性。一種療法如果是I級推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級推薦可以選擇性地使用，但應注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時可用或不用，應隨時注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用。但總的原則是如果沒有充分理由，就應該遵循指南的意見。推薦強度和證據(jù)水平標準推薦強度I級基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識如不能做隨機對照試驗的情況II級基于B級證據(jù)和專家共識III級基于C級證據(jù)和專家共識IV級基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)水平A級多個隨機對照試驗的META分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗。（高質量）B級至少1個較高質量的隨機對照試驗C級未隨機分組但設計良好的對照試驗；或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級無同期對照的系列病例分析和專家意見診斷措施的證據(jù)水平A級多個或1個樣本量足夠的采用了金標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）B級至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）C級回顧性、非盲法評價的對照研究D級無對照的系列病例分析和專家意見注本表參考了美國卒中協(xié)會（ASA）和歐洲卒中組織（ESO）的相應標準第一章急診診斷及病因評估第一節(jié)院前處理（同中國急性缺血性腦卒中）腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是取得最好救治效果的關鍵。院前應將時間延誤降到最低程度。一、腦卒中的識別若患者出現(xiàn)表1中的癥狀時應考慮腦卒中的可能。表1腦卒中常見癥狀癥狀突然發(fā)生一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐二、現(xiàn)場及救護車上的處理1、急救人員到達現(xiàn)場后應立即進行簡要評估和必要的急救處理（表2）。還要發(fā)現(xiàn)和處理卒中急性并發(fā)癥，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等（詳見第四章相關內(nèi)容）。2、急救人員應迅速獲取簡要病史（表3）。表2急救人員對疑診卒中患者的處理推薦不推薦處理氣道、呼吸和循環(huán)問題非低血糖患者輸含糖液體心臟監(jiān)護過度降低血壓吸氧大量靜脈輸液建立靜脈通道評估有無低血糖通知醫(yī)院急診室表3簡要病史采集表簡要病史癥狀開始的時間，發(fā)病時的活動狀況近期患病史外傷、卒中、心肌梗塞、手術和出血既往病史高血壓病，糖尿病近期用藥史抗栓、抗凝、胰島素和降壓藥物、可卡因三、患者的運送為縮短轉運時間，應盡早將患者送至最近有條件的醫(yī)院，如24小時都能進行急診CT檢查，有腦卒中專業(yè)技術人員等。轉運同時通知接診醫(yī)院急診科做好準備，盡量減少院內(nèi)延誤。推薦意見對突然出現(xiàn)腦卒中常見癥狀的疑似卒中患者，立即撥打急救電話并送往有條件的醫(yī)院，同時通知接診醫(yī)院急診科。急救人員應對患者作出快速簡要評估和必要的現(xiàn)場處理（I級推薦）。第二節(jié)急診室診斷及處理（同中國急性缺血性腦卒中）腦出血早期進展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時的病情評估和診斷至關重要，應避免不必要的院內(nèi)延誤。急診科醫(yī)師應盡快優(yōu)先診斷、處理和收住腦卒中患者。一、診斷（一）病史采集和體格檢查盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療。（見第三節(jié)中相關內(nèi)容）（二）診斷步驟1是否為卒中注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、高血壓腦病、血糖異常、腦炎以及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查（見第三節(jié)中相關內(nèi)容）。2是缺血性還是出血性卒中除非有特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應盡快進行腦影像學（CT/MRI）檢查，建立出血性卒中的診斷。二、處理（一）基本生命功能支持（見第三節(jié)相關內(nèi)容）1氣道和呼吸2心臟監(jiān)測和心臟病變處理3血壓調控4血糖調控5體溫調控（二）需緊急處理的情況顱內(nèi)壓增高、血壓異常、血糖異常、發(fā)熱、癲癇和消化道出血等（見III相關內(nèi)容）。推薦意見（1）建議按上述診斷步驟對疑似卒中患者進行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護病房（NICU）（I級推薦）（2）建議無特殊情況，疑似卒中病人都盡快行頭顱CT或MRI檢查（I級推薦）第三節(jié)急性期診斷與治療一、評估和診斷腦卒中的評估與診斷包括病史與體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。（一）病史與體征1、病史采集臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，多急性動態(tài)起病，常伴有惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高及不同程度意識障礙。重點詢問詢問患者或目擊者卒中發(fā)生時間、癥狀、當時的活動情況、年齡及下述情況是否有外傷史、高血壓病史、缺血性卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、藥物史、是否服用阿司匹林、華發(fā)令或其它抗凝藥物、是否存在凝血功能障礙及其它誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病（如肝?。?，是否服用成癮藥物（如可卡因）。2、一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)查體在氣道、呼吸、循環(huán)及生命體征評估之后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，包括血氧飽和度及體溫測量。檢查頭頸部可了解是否有創(chuàng)傷或癇性發(fā)作的體征（如挫傷，舌咬傷），呼吸系統(tǒng)及腹部檢查可以發(fā)現(xiàn)其他并存疾病。皮膚及肢體末端的檢查可以發(fā)現(xiàn)重要的系統(tǒng)性疾病，如肝功能不全、凝血障礙或血小板疾?。ㄈ琰S疸、紫癜和瘀斑）。神經(jīng)系統(tǒng)查體應著重于意識水平和神經(jīng)功能缺損的檢查3、卒中量表腦卒中量表可幫助量化神經(jīng)功能缺損的嚴重程度、判斷預后和選擇各種治療措施。常用的量表有（1）GLASGOW昏迷量表是目前廣泛使用的意識障礙評定量表，是卒中30天內(nèi)死亡率最有力的預測因素之一3。（2）NIHSS量表是目前國際上最常用量表。（3）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（4）近年來提出的由GCS評分、年齡、血腫體積、血腫來是否來自幕下、是否破入腦室等項目的ICH評分量表可以作為一種腦出血分級方法的參考。（二）影像學檢查單純的臨床特征不易于其他疾病相鑒別，影像學檢查是腦出血診斷重要的環(huán)節(jié)。只要病人可以耐受，且不是預后不良的就都應該做影像學檢查進一步查找病因。1、腦病變檢查（1）平掃CT急診平掃CT可迅速準確地顯示絕大多數(shù)腦出血的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，使用普及，較易獲取，是疑似卒中病人首選的影像學檢查方法4。臨床多使用簡易公式來估算血腫量（血腫量05最大面積長軸（CM）最大面積短軸（CM）層面數(shù)），但誤差較大，尤其對不規(guī)則血腫。血腫密度不均和“血腫生長線”是進展型腦出血患者的特征性CT表現(xiàn)（2）多模式CT包括灌注CT（CTP）和CT血管成像（CTA）。CTP能夠反映腦出血后腦組織的血流動力學變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。CTA在查找腦出血血管病因中有重要價值。（3）標準MRI標準MRI包括T1加權、T2加權及質子相。隨著出血灶紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HBO2）逐漸向含鐵血黃素轉變，不同時期血腫的MRI表現(xiàn)各異，以往被認為對急性腦出血不敏感，近年研究顯示，MRI在診斷急性腦出血上和CT具有相同的準確性，而在慢性出血方面則優(yōu)于CT。在發(fā)現(xiàn)潛在的結構病變、血腫周圍水腫程度及腦疝方面優(yōu)于CT。在發(fā)現(xiàn)血管畸形尤其是海綿狀血管瘤方面優(yōu)于CT,也是目前診斷隱匿性腦血管畸形（OVMS）最可靠的辦法。但MRI費用高、耗時較長及病人本身的禁忌癥（如有心臟起搏器、金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等），不如CT適應性好。有研究顯示20的急性卒中患者不適于行MR檢查，其中73是ICH。（4）多模式MRI多模式MRI包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、MR血管成像（MRA）和梯度回波序列（GRE）等。多模式MRI對腦出血診斷更加準確并能提供附加信息。高場強DWI對急性腦出血的診斷準確率較高；PWI可提供腦的血流動力學狀態(tài),對血腫周圍區(qū)血流灌注進行評價；FLAIR序列對腦室出血有可靠的診斷價值；梯度回波序列,尤其是磁敏感加權成像（SWI）對出血十分敏感，被證實可早期確診急性腦出血，而且在發(fā)現(xiàn)缺血性卒中腦出血轉化及微出血方面優(yōu)于CT,同時對靜脈畸形的早期檢出有重要的價值。2、血管病變檢查血管病變檢查有助于了解腦出血發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括DSA、CTA、MRA、TCD等（1）全腦血管造影（DSA）全腦血管造影能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置大小及形態(tài)分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學改變可為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術治療提供可靠的病因病理解剖，對指導治療有極其重要作用，是診斷腦血管病最直接和最可靠的檢查方法,仍是當前血管病變檢查的金標準。腦血管造影的目標人群標準不一，一般認為，原因不明能耐受手術的腦出血患者，尤其是無高血壓病史，臨床癥狀穩(wěn)定的青年人應行全腦血管造影明確病因。有高血壓史的深部出血的老年患者可不行全腦血管造影。2CTA和MRA是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，對，動脈瘤等均有較高的敏感度，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在。近年的研究發(fā)現(xiàn)CTA上出現(xiàn)的“斑點征”（THESPOTSIGN）是早期血腫擴大的預測因子,與之相關的評分（SPOTSIGNSCORE）是原發(fā)腦出血患者院內(nèi)死亡及不良預后的獨立預測因子，有望用于篩選危險人群及早進行相關止血治療5，6，7。3TCD可無創(chuàng)性檢查顱內(nèi)血流情況,較客觀地反映各種病理狀態(tài)下的腦血流動力學改變,對評估病情發(fā)展有一定幫助，但其局限是受技術水平和骨窗影響較大。（三）、實驗室檢查對疑似腦出血患者都因進行常規(guī)的實驗室檢查排除相關系統(tǒng)疾病，協(xié)助查找病因。1常規(guī)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、心電圖及心肌缺血標志物、凝血功能（PT、APTT、INR等）、胸片及氧飽和度。2育齡女性應行妊娠試驗；懷疑癇性發(fā)作可行腦電圖檢查；對懷疑缺氧患者可行血氣分析；中青年患者應行藥物篩查排除可卡因的應用；3在沒有條件或不能進行CT掃描者，可進行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽性率不高。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。（四）、疾病診斷急性出血性卒中的診斷可根據(jù)（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙（3）排除非血管性腦部病因（4）頭顱CT或MRI顯示責任出血灶。（五）、臨床及病因分型臨床分型1殼核出血；2、丘腦出血；3、腦葉出血（1）額葉出血（2）頂葉出血（3）顳葉出血（4）枕葉出血；4腦干出血；5小腦出血6、腦室出血病因分型1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。2、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學檢查。3、微出血（1）GEMRI圖像上表現(xiàn)為腦實質內(nèi)直徑為25MM點狀或片狀小的信號缺失影，常規(guī)T2序列及FLAI序列上病灶周邊無水腫；（2）在基底節(jié)區(qū)/丘腦區(qū)、皮質皮質下區(qū)出現(xiàn)率較高；（3）多無臨床癥狀。4、瘤卒中1有顱內(nèi)原發(fā)腫瘤或全身腫瘤腦轉移的征象；2有卒中發(fā)作的臨床表現(xiàn)；3CT或MRI顯示顱內(nèi)腫瘤或轉移瘤伴腦出血的影像學改變。5、血管畸形（1）可分為五種類型動靜脈畸形（AVM海綿狀血管瘤。毛細血管擴張。靜脈畸形。血管曲張。動靜脈畸形最常見，海綿狀血管瘤次之，其余則較少見。（2）年輕人多見（3）常見的出血部位是腦葉。（4）全腦血管造影或MRI可確診。6、動脈瘤全腦血管造影可確診7、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。8、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。9、血液?。?）多見于青年人（2）存在基礎血液疾?。ㄈ缒蜃尤狈?，白血病等）10、缺血性腦卒中出血轉化（1）繼發(fā)于缺血性卒中（2）出血灶常局限于梗塞區(qū)域11、血管炎性腦出血（1）肉芽腫性血炎常表現(xiàn)為孤立的血管內(nèi)膜增生（2）結節(jié)性多動脈炎表現(xiàn)為壞死性血管炎常伴有全身癥狀（如發(fā)熱、貧血、體重減輕、血沉加快、高血壓性腎損害）12、腦靜脈竇血栓性腦出血（1）繼發(fā)于腦靜脈竇血栓（2）出血灶多靠近腦表面。13、藥源性腦出血（1）多見于青年人；（2）多與吸食可卡因相關。（六）、診斷流程急性出血性腦卒中診斷流程應包括如下步驟第一步，是否為卒中第二步，是否為出血性腦卒中進行腦CT/MRI明確診斷。第三步，卒中嚴重程度根據(jù)GLASGOW昏迷量表或NIHSS量表判斷。第四步，病因分型結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查確定病因。推薦意見1、腦出血早期常有持續(xù)出血和進行性加重的臨床功能缺損，死亡率和患病率較高，應及時明確診斷I級推薦，A級證據(jù)。2、盡早對卒中患者進行全面評估，包括病史，一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實驗室相關檢查（I級推薦，B級證據(jù)）3、CT和MRI都是初步影像檢查的首選I級推薦,A級證據(jù)；若有磁共振檢查禁忌，選擇CT平掃I級推薦,A級證據(jù)。SWI對急性腦出血診斷敏感，對發(fā)現(xiàn)缺血性卒中腦出血轉化及微出血有優(yōu)勢（I級推薦,B級證據(jù)）4、所有腦卒中病人應行心電圖檢查（I級推薦,B級證據(jù)）5、建議用GLASGOW昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴重程度（II級推薦，C級證據(jù)）。6、建議參照上述診斷流程診斷（I級推薦，C級證據(jù)）。第二章腦出血/腦室出血的治療一、內(nèi)科治療（一）特異性內(nèi)科治療1血壓血壓水平在腦出血的急性期起到很重要的作用，與缺血性腦卒中比較，腦出血的急性期更易出現(xiàn)血壓的升高。這與死亡、依賴、血腫擴大、神經(jīng)功能惡化、殘疾等風險增加相關8。根據(jù)一個系統(tǒng)評價9和最近中國一個多中心的研究10顯示早期血壓升高在140150MMHG以上將增加死亡/依賴的風險兩倍以上，不同的研究顯示收縮壓每增加10MMHG，ICH早期病死率增加至是原來的1066高血壓是腦出血的危險因素已公認，但作為再出血的危險因素仍有爭議11，12，13ICH后血壓治療需個體化，根據(jù)患者的基線血壓水平、出血病因、年齡及顱內(nèi)壓升高的情況。降壓的主要目的是避免從潛在的出血點再次出血，這對于破裂的動脈瘤和AVM出血是非常恰當?shù)?，后者持續(xù)出血和再次出血的風險最高。但大血管病變不太明確的原發(fā)性腦出血，血壓中度升高的患者血腫擴大的發(fā)生率可能較低，且與理論上血腫周圍缺血的風險相平衡。動物和人類前瞻性研究表明，關于出血周圍的水腫組織缺血的概念是不正確的，但基于人類核磁ADC（表觀彌撒系數(shù)）的相左結果的爭論一直在持續(xù)。先前指南的推薦是收縮壓維持在180MMHG以下或平均動脈壓維持在130MMHG以下，基于以下證據(jù)單獨的收縮壓210MMHG與血腫擴大或神經(jīng)功能惡化的關系不太明顯。在人類，PET監(jiān)測顯示，動脈壓下降15并沒有使腦CBF下降。前瞻性觀察研究表明，當ICH患者發(fā)病6小時內(nèi)使血壓降低160/90MMHG以下時，其中有7患者神經(jīng)功能惡化，9的患者發(fā)生血腫擴大，但是卻有改善預后的趨勢。最大的關于血腫擴大的前瞻性研究及RFA治療ICH試驗表明，基線血壓與血腫擴大無相關性。收縮壓升高的患者更易發(fā)生血腫擴大，但血壓升高是由血腫擴大顱內(nèi)壓增高引起或是血壓升高血腫擴大還不明確。回顧性研究表明，入院時的急性期快速降壓與死亡率升高相關。腦外傷的治療經(jīng)驗，與自發(fā)性ICH一樣，均支持腦灌注壓維持在60MMHG以上。因此，ICH最初幾小時內(nèi)，更嚴格的控制血壓是否能減少出血且不影響血腫四周組織的灌注目前還不清楚。2005年啟動的ATACH研究14是非隨機對照的I期臨床試驗，共納入60例12小時內(nèi)急性腦出血患者，靜脈應用尼卡地平降低收縮壓到預設水平170200MMHG（18人）、140170MMHG（20人）、110140MMHG（22人）。血腫擴大的百分比在三組分別為33，15，22。結果顯示尼卡地平在腦出血急性期降壓是可行和安全的，但由于這個試驗設計不是用來評價降壓與血腫擴大關系的，所以檢驗的效能不夠，僅僅能提示24小時內(nèi)積極降壓到110140MMHG出現(xiàn)血腫擴大、神經(jīng)功能缺損加重、院內(nèi)死亡的風險低。計劃開始III期臨床試驗ATACH2研究，其為多中心隨機對照試驗，進一步探討靜脈應用尼卡地平的有效性。國際INTERACT的III期隨機對照試驗15是目前可用的最好的證據(jù)，它兼顧了降壓治療的療效和安全性。納入404例6小時急性腦出血患者，探討ICH后積極降壓是否能降低死亡率和長期致殘率。積極降壓組目標收縮壓1小時內(nèi)降至140MMHG并持續(xù)24小時以上，保守治療組根據(jù)AHA指南降壓至180MMHG。結果顯示早期積極降壓臨床具有可行性，且可能能減少血腫增長，但對預后的影響無差別。24小時血腫增長率保守治療組較積極降壓組高226（95CI06445P004）；血腫體積絕對差值17ML（95CI0539,P013）；積極降壓組較保守治療組血腫增長的相對風險低36，絕對風險降低8（95CI1017,P005）。2008年開始的隨機對照IV期臨床試驗INTERACT2研究計劃納入2800例患者，基于INTERACT1結果進一步探討ICH后積極降壓是否能降低死亡率和長期致殘率。一個小樣本的前瞻性研究報告平均動脈壓降至110MMHG也是可行的16。正在進行的ACCELERATE研究17是評價CLEVIDIPINE作為快速、短效的靜脈降壓劑是否在自發(fā)性腦出血的急性期應用是有益的。推薦意見1腦出血發(fā)病24小時以內(nèi)，如收縮壓180MMHG或平均動脈壓130MMHG,要考慮用間斷或持續(xù)靜脈輸注降低血壓,每隔15分鐘給病人做一次臨床復查（III級推薦，C級證據(jù)）2降壓幅度應小于20，如降得更低需要謹慎，降壓的靶目標不要低于140/90MMHG（II級推薦，B級證據(jù)），或平均動脈壓不低于110MMHG（II級推薦，B級證據(jù)）應進一步設計大樣本隨機對照試驗評價自發(fā)性腦出血3小時內(nèi)以靜脈用降壓藥物強化降壓（SBP70MMHGII級證據(jù),B級推薦3止血治療RFA在治療血友病患者（體內(nèi)存在和抗體）出血中已得到公認，據(jù)報道它同樣能夠減少沒有凝血功能障礙患者的出血。RFA和組織因子的相互作用刺激凝血酶產(chǎn)生。RFA還可以在激活的血小板表面激活因子，這將引起凝血酶在損傷點的爆發(fā)。凝血酶將纖維蛋白原轉換為纖維蛋白，進而產(chǎn)生穩(wěn)定血凝塊。應用RFA的期臨床試驗18中，采用隨機、劑量遞增的方法，納入了399位腦出血患者，均在發(fā)病3小時內(nèi)經(jīng)CT證實，CT掃描后1小時內(nèi)隨機接受安慰劑（96人）或RFA40G/KG（108人），80G/KG（92人）或160G/KG（103人）。主要終點判斷是24小時內(nèi)出血體積的變化。90天進行臨床評價。安慰劑組平均擴大29，比較下，RFA40、80、160G/KG組的血腫擴大分別只有16、14、11（P001作為三個RFA組和安慰劑組的比較的檢驗水準）。3個治療組顱內(nèi)出血增加量分別較安慰劑組減少了33ML、45ML、58ML（P001）。69的安慰劑組患者死亡或嚴重殘疾（MRS評分46分），相比之下，接受RFA組的患者中分別只有55、49、54的發(fā)生比例（P0004）。安慰劑組和3個RFA組總共的90天的死亡率分別是29和18（P002）。RFA治療組和安慰劑組中，嚴重血栓栓子事件（心肌梗死或腦梗死）發(fā)生率分別是7，2（P012）。在這項中等規(guī)模的期臨床試驗中表明，盡管最高劑量組（160G/KG）輕度增加了血栓栓子事件的發(fā)生率，但試驗顯示發(fā)病4小時內(nèi)應用RFA具有限制血腫擴大，降低最高死亡率，改善90天的功能的潛力。RFA的期臨床試驗FAST19（200552007222個國家122個中心）中，納入了841位腦出血患者，均于發(fā)病4小時內(nèi)經(jīng)CT證實，隨機接受安慰劑（268人）或RFA20G/KG（276人），80G/KG（297人）。主要終點判斷是90天的不良后果，包括嚴重殘疾或死亡（根據(jù)MRS評分）。安慰劑組較RFA組血腫更易擴大。安慰劑組平均擴大26，相比之下，RFA20G/KG組18（P009）,RFA80G/KG組11（P0001）。RFA20G/KG治療組顱內(nèi)出血增加量分別較安慰劑組減少了26ML（95CI0355P008）、而RFA80G/KG治療組則減少了38ML（95CI0967P0009）。三組間90天不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（安慰劑組為24，RFA20G/KG組為26，RFA80G/KG組為29）。總的血栓栓子事件發(fā)生率相似，但RFA80G/KG組中動脈性血栓疾病發(fā)生率明顯高于安慰劑組。結論進一步證實了RFA能限制血腫擴大，但不能改善生存率和預后。事后分析（POSTHOC）顯示如果將患者人群限制在腦實質出血體積130MMOL/L（72MMOL/L）為標準，對19791997年連續(xù)納入的764名非創(chuàng)傷性、非動脈瘤性腦出血患者進行分析，發(fā)現(xiàn)約432的患者存在腦出血后高血糖。國內(nèi)相關數(shù)據(jù)與此相近，而血糖水平增高會增加腦出血患者的死亡率24，F(xiàn)OGELHOLMR等人對329例腦出血患者的卒中后高血糖進行分析后發(fā)現(xiàn)，對糖尿病或是非糖尿病腦出血患者入院時較高的空腹血糖提示較差的預后，高的入院空腹血糖在卒中28天死亡率是正常組的122倍95CI107TO140。一些研究表明，卒中后高血糖是糖尿病發(fā)病前的糖代謝表現(xiàn)或是應激反應，或與其它相關的代謝反應。大量證據(jù)支持卒中后高血糖的應激假說。目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采取何種降糖措施及目標血糖值尚無定論。（2）低血糖腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，缺乏相關處理臨床試驗，但因其導致腦缺血損傷及腦水腫，顧需及時糾正。推薦意見（1）血糖超過111MMOL/L給與胰島素治療。（2）血糖低于28MMOL/L給予1020葡萄糖口服或注射治療IIA類,證據(jù)水平C。2癇性發(fā)作腦出血后可引起癲癇發(fā)作，同缺血性中風相比，出血性中風，尤其腦葉出血更易引起癲癇發(fā)作，發(fā)生率在51025。在一項研究發(fā)現(xiàn)；28（18/63）患者于腦出血72小時內(nèi)發(fā)生腦內(nèi)異常放電。腦出血后癲癇發(fā)生與較高的NIHSS評分，較大的腦出血體積26、既往癲癇發(fā)作、中線移位相關，且預示預后不良27。有研究發(fā)現(xiàn)腦出血尤其腦葉出血后立即短期應用抗癲癇藥物可降低早期癲癇的發(fā)生率；最近CHANT研究顯示預防性抗癇藥物應用與臨床預后不良相關28，但尚無隨機對照試驗證實。ICH后頭幾個小時發(fā)生癇性發(fā)作是很罕見的15，遲發(fā)型癇性發(fā)作（卒中后23個月）是卒中后癲癇的預測因子，大多的癇性發(fā)作在卒中后2年發(fā)生13。住院的腦出血患者發(fā)生癲癇后首先應靜脈用藥盡可能快的控制發(fā)作，可選的藥物有苯二氮唑類如地西泮、勞拉西泮，之后可靜脈用給予苯妥英鈉。推薦意見（1）腦出血后出現(xiàn)臨床的癇性發(fā)作需要進行適當?shù)目拱d癇治療（I級推薦，B級證據(jù)）（2）卒中后癲癇持續(xù)