1,2,糖尿并發(fā)心血管疾病病危害嚴(yán)重,目錄,糖尿病患者規(guī)范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治療是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的守護(hù)環(huán)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,單純降糖不能減少糖尿病患者大血管事件死亡,3,IDF2009：糖尿病人數(shù)增長之快超乎想象,（年）,全球糖尿病患者數(shù)量,億,/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture,4,中國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)到驚人的9240萬！,患病人數(shù)（萬）,NEnglJMed2010;362:1090-101.,n=46,239，20歲14個省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2h血糖檢測,5,心血管事件每100患者-年,隨訪7年心血管發(fā)病率(%),n=69,非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史,n=169,n=890,0.5,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,DM,DM339:229-34.,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管發(fā)病率顯著升高,6,發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死,因心血管事件死亡,發(fā)生的事件/100人年,無心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）,無心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增加,NEnglJMed.1998;339:229-34.,P0.001,P0.001,本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，隨訪7年。,7,糖尿病給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),2型糖尿病的次均門診費(fèi)用,2型糖尿病的次均住院費(fèi)用,2003年12月第12期中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第22卷（總第250期）,（元）,（元）,2006年我國用于糖尿病的治療費(fèi)用高達(dá)208億元，占醫(yī)療費(fèi)用的10,8,目錄,規(guī)范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治療是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的守護(hù)環(huán)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)藥物治療AB是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,單純降糖不能減少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害嚴(yán)重,9,UKPDS33：探討強(qiáng)化降糖對糖尿病大血管、微血管事件發(fā)生的影響,R,強(qiáng)化治療:氯磺丙脲、格列苯脲、胰島素,n=2729,n=1138,n=3867,2型糖尿病,常規(guī)治療,隨訪10年,與糖尿病相關(guān)的事件終點(diǎn)與糖尿病相關(guān)的死亡全因死亡率,統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件,Lancet,1998;352:837-53,年齡：48-60歲,10,UKPDS33研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化降糖未能顯著降低大血管事件及全因死亡,主要終點(diǎn),RRR,P值,任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn),12%,0.029,微血管病變,25%,0.0099,心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死,16%,0.052,全因死亡率,6%,0.44,Lancet,1998;352:837-53,微血管事件獲益,大血管事件并無獲益,UKPDS33研究10年隨訪結(jié)果,11,強(qiáng)化組（N=5128）,常規(guī)組（N=5123）,年齡（歲）,62.26.8,62.26.8,女性（）,38.7,38.4,病程（年）,10,10,既往心血管事件（%）,35.6,34.8,既往充血性心力衰竭（%）,4.9,4.8,糖化血紅蛋白（%）,8.31.1,8.31.1,空腹血糖（mg/dl）,174.956.0,175.756.5,ACCORD研究：血糖控制到正常水平能否減少心血管疾病死亡率？,NEnglJMed2008;358:2545-59.,主要終點(diǎn)：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪3.5年。,ACCORD研究基線資料,12,NEnglJMed2008;358:2545-59.,ACCORD研究為隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)，受試者為10251例2型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制的策略為，將HbA1c降至6.0%以下。主要終點(diǎn)為主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡。,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,0,常規(guī)治療組（N=5123）,強(qiáng)化治療組（N=5128）,患者事件發(fā)生率（%）,P=0.16,ACCORD研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化治療組未能顯著降低大血管事件的發(fā)生,隨訪年限,13,強(qiáng)化治療組N(%),標(biāo)準(zhǔn)治療組N(%),危險比(95%CI),P,主要終點(diǎn),352(6.86),371(7.23),0.90(0.78-1.04),0.16,次要終點(diǎn),死亡率,257(5.01),203(3.96),1.22(1.01-1.46),0.04,非致命性心肌梗死,186(3.63),235(4.59),0.76(0.62-0.92),0.004,非致命性腦卒中,67(1.31),61(1.19),1.06(0.75-1.50),0.74,心血管疾病死亡,135(2.63),94(1.83),1.35(1.04-1.76),0.02,慢性心力衰竭,152(2.96),124(2.42),1.18(0.93-1.49),0.17,ACCORD研究發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化降糖顯著增加死亡率,注：一共隨訪3.5年。,NEnglJMed2008;358:2545-59.,強(qiáng)化降糖組比常規(guī)治療組死亡人數(shù)多54例,14,ADVANCE研究：強(qiáng)化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥？,主要終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評估，共隨訪5年。,基線特征,強(qiáng)化降糖（n=5571）,標(biāo)準(zhǔn)降糖（n=5569）,年齡（SD）,666,666,女性，n（%）,2376（42.6）,2357（42.3）,糖尿病病程，年（SD）,7.96.3,8.06.4,大血管疾病病史，n（%）,1794（32.2）,1796（32.3）,微血管疾病病史，n（%）,571（10.3）,584（10.5）,快速血糖（meanSD）,8.512.78,8.482.76,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,ADVANCE研究基線資料,15,ADVANCE研究：強(qiáng)化血糖控制未能顯著減少大血管事件發(fā)生率,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,入選全球20個國家的11140名患者，中位隨訪5年。隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組。主要終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評估。,16,ADVANCE研究：強(qiáng)化血糖控制亦未能顯著降低全因死亡率,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,0612182430364248546066,25,20,15,10,5,0,常規(guī)治療組,強(qiáng)化治療組,隨訪（月）,P=0.28,全因死亡率（%）,17,從ADVANCE到ACCORD強(qiáng)化血糖控制并未帶來獲益,標(biāo)準(zhǔn)降糖,強(qiáng)化降糖,隨訪時間（月）,嚴(yán)重大血管事件累積發(fā)生率%,P=0.32,全因死亡率：%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常規(guī)：HbA1c=7.0%,強(qiáng)化：HbA1c=6.4%,n=10,251,治療時間：年,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,NEnglJMed2008;358:2545-59,n=11,140,P=0.04,ADVANCE研究,ACCORD研究,以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的治療模式大血管事件并沒有帶來明顯的獲益！,18,治療糖尿病路在何方？,19,目錄,規(guī)范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治療是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的守護(hù)環(huán)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,單純降糖不能減少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害嚴(yán)重,20,糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病,高血糖,高凝狀態(tài),LowHDL,sd-LDL,高TG血癥,高胰島素血癥,高血壓,肥胖,糖尿病,21,Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.,各種危險因素共同作用導(dǎo)致糖尿病患者心血管源性死亡,22,Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病,綜合因素強(qiáng)化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常規(guī)治療,隨訪至13年,心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術(shù)截肢術(shù),統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件,NEnglJMed2008;358:580-91,23,NEnglJMed2008;358:580-91,Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率,24,Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者死亡風(fēng)險,NEnglJMed2008;358:580-91,Hazardratio=0.54,綜合因素強(qiáng)化治療組:（24例）,常規(guī)治療組（40例）,P=0.02,50%,30%,患者死亡率（%）,綜合因素強(qiáng)化治療組糖尿病患者死亡絕對風(fēng)險降低20%,絕對風(fēng)險降低20%,25,新CVD治療模式,新的目標(biāo),JHumHypertens.2008;22(2):154-7.,糖尿病心血管并發(fā)癥防治模式已發(fā)生轉(zhuǎn)換！,降低糖尿病患者死亡率,減少整體心血管風(fēng)險,26,糖尿病心血管并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略,A,A1Ccontrol糖化血紅蛋白Aspirin阿司匹林,B,BPcontrol血壓控制,C,Cholesterolmanagement血脂管理,綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面,DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61,27,目錄,規(guī)范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治療是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的守護(hù)環(huán)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,單純降糖不能減少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害嚴(yán)重,28,阿司匹林阻斷糖尿病心血管事件的發(fā)生途徑,阿司匹林,抑制血栓形成,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約1/3,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約1/4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約1/6,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,ATC薈萃分析結(jié)論,心血管疾病二級預(yù)防應(yīng)用阿司匹林毋庸置疑,糖尿病患者心血管疾病一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)確鑿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35,WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.,DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009,31,阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心腦血管事件死亡率（%）,P=0.0037,0.08%,0.8%,JAMA.2008;300(18):2134-41.,2539例3085歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。,（n=1262）,（n=1277）,J-PAD研究：小劑量阿司匹林一級預(yù)防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究,32,阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率,AmJMed105:494-499,1998,100908070,阿司匹林治療組,生存率(%),時間（年）,對照組,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7(95%CI=0.6-1.0),HR=0.8(95%CI=0.7-0.9),P0.001,33,阿司匹林：守在糖尿病心腦血管事件的最后環(huán)節(jié),34,目錄,糖尿病患者規(guī)范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治療是糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療的守護(hù)環(huán)節(jié),標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,單純降糖不能減少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害嚴(yán)重,35,為了解阿司匹林中國使用現(xiàn)狀選取四省市進(jìn)行阿司匹林使用現(xiàn)狀的調(diào)查,遼寧：2469人,四川：1563人,廣東：1846人,湖南：2428人,本調(diào)研與糖尿病患病調(diào)研同時進(jìn)行,35,阿司匹林使用現(xiàn)狀,阿司匹林二級預(yù)防的使用率總?cè)巳?6.61%糖尿病亞組51.16%阿司匹林一級預(yù)防的使用率總?cè)巳?4.90%糖尿病亞組32.47%使用阿司匹林75149mg/d的比例43.97%每日服用阿司匹林的比例87.67%,阿司匹林在中國四省市心血管疾病預(yù)防中應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查待發(fā)表,糖尿病患者規(guī)范使用阿司匹林,規(guī)范使用人群規(guī)范使用劑量和時間臨床常見問題,38,ADA2010推薦糖尿病患者使用阿司匹林進(jìn)行心血管事件二級預(yù)防,ADA2010糖尿病指南推薦：具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）二級預(yù)防心血管事件,DiabetesCare2010;33(Suppl.1):S11S61,39,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級預(yù)防糖尿病患者心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要雜志：,ADA/AHA/ACCF發(fā)表阿司匹林一級預(yù)防糖尿病患者心血管事件的聯(lián)合聲明,DiabetesCareJune201033:1395-1402,DiabetesCareJune201033:1395-1402,對于易發(fā)生消化道損傷人群應(yīng)采取保護(hù)措施降低出血發(fā)生,高危人群,年齡65歲,有消化道潰瘍或出血病史,合并Hp感染（幽門螺桿菌）,聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療,聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥物,聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識明確指出：,中華內(nèi)科雜志.2009;48(7):607-11.,42,腸溶劑型比普通劑型胃腸道不良反應(yīng),阿司匹林最佳劑型精確腸溶劑型,P0.05,腸溶劑型14/206,普通劑型28/226,臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006；5（8）：1201,不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,BMJ.2002;324:71-86.,阿司匹林長期應(yīng)用最佳劑量是75-150mg/d,危險降低(%),血管事件(%)阿司匹林對照,阿司匹林劑量(mg/d