急性腎損傷(AKI )呂艷慧2017-8-30，主要內(nèi)容，AKI定義AKI的診斷構想AKI的防治，急性腎損傷的定義，一些名詞傳統(tǒng)ARF(1951年) AKI(2012年)，ARF:腎小球濾過率突然或持續(xù)下降引起的氮質(zhì)血癥ARF:簡稱急性腎功能衰竭，該病不是一種獨立的疾病，有腎臟疾病和腎臟外因素引起的腎功能急劇減退，甚至完全喪失引起的臨床綜合征。 等等急性腎損傷(AKI )的定義，第一階段： RIFLE標準(風險、損傷、衰竭、喪失和末期腎病)已于2002年提交ADOI。 是嗎？急性腎損傷(AKI )的定義，第二階段： AKIN標準(I、II、III期)于2005年被提交給AKIN。 AKI的定義.AKI的診斷標準是，腎功能在48小時內(nèi)突然下降的Scr的絕對值0.3mg/dl(26.5umol/l )或Scr上升50% (基線值的1.5倍)持續(xù)了6小時以上的尿量0.5ml(kg.h )單獨尿量，急性腎功能衰竭(AKI )的定義，第三階段： digo診斷基準(1，2，3 )是2012年3月kedigo提出的。、AKI的嚴重程度按以下標準分類(KDIGO-2012 )，AKI的分類，急性腎損傷(AKI )， 第四階段尋找新的早期、敏感、可靠的腎臟損傷標志是未來的發(fā)展方向(白細胞介素18、腎損傷因子-1、中性粒細胞明膠酶相關脂蛋白、血清胱氨酸c )，其上升比Scr、尿素氮、尿量的變化快、動態(tài)監(jiān)測、AKI的分類、AKI可分為三種(病因發(fā)生的解剖部位不同) :腎前性：腎供血不足，腎實質(zhì)有效灌注減少導致AKI，但此時腎組織未發(fā)生器質(zhì)性損害。 腎后性：尿路梗阻引起的AKI。 腎性：指各種腎臟組織病變引起的AKI。 腎小球性AKI，如急性腎小球壞死(ATN )腎間質(zhì)性AKI，如急性間質(zhì)性腎炎腎小球性AKI，如急性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI，包括顯微鏡下的多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫、腎臟微血管癥，如溶血性尿毒癥綜合征等。 除這4種AKI很常見外，也有急性腎皮質(zhì)壞死和急性腎乳頭壞死引起的AKI，但很少見。病因、AKI的診斷構想、良好有序的診斷構想是建立正確診斷的前提，AKI是腎臟內(nèi)科的急癥，有利于根據(jù)更正確的診斷構想快速診斷和治療。 AKI及其病因可以參考以下想法來診斷：嗎？ 是什么樣的AKI？AKI的原因是什么？aki？患者在醫(yī)生的護理下，迅速觀察腎功能下降，如果達到aki標準，就很難確診。 但是，大多數(shù)患者病史不清楚，無法判定有無腎臟病，如果就診時腎功能衰竭，就有必要認真鑒別腎功能衰竭是急性或慢性腎功能衰竭。 以下方法有助于此鑒別：1 .臨床資料以下資料可供鑒別參考：有夜尿多病史嗎？ 夜尿多是指夜尿量超過全日尿量的1/2，提示遠位腎小球的濃縮功能障礙，有此病史的人CRF多。 早期沒有尿嗎？ 少尿是指每天的尿量不到400毫升。 一部分AKI患者腎功能不嚴重會出尿，但CRF病例到終末期(肌酐除去率10ml/min )還沒有出尿，因此提示腎功能不全的早期出尿。 沒有貧血嗎？ CRF幾乎有貧血，腎小球性和腎血管性AKI也貧血很多，腎小球性和腎間質(zhì)性AKI因為沒有貧血或只有輕度貧血，所以不伴隨貧血的腎功能衰竭很多，提示腎小球性和腎間質(zhì)性AKI很多。 這些資料對急慢性腎功能衰竭的鑒別有很大的限度，但仍有參考價值，不可忽視。2 .影像學檢查臨床常用的b型超聲檢查，由于AKI時腎臟充血、水腫多，雙腎體積多變大的CRF時，由于腎小管硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，雙腎體積?？s小。 因此，兩腎體積的增大者多為AKI (腎淀粉樣變癥和糖尿病腎病引起的CRF的早期，有時兩腎體積也大，應該鑒別)。 兩腎體積縮小者均為CRF。 必須注意AKI和CRF的早期患者的腎臟體積不會增大或縮小。 在這種情況下，影像學檢查對判別急性、慢性腎功能衰竭沒有幫助，必須依靠其他的檢查。 3 .實驗室檢查指甲(頭發(fā))肌酐只能在腎臟影像學檢查無法鑒別急性、慢性腎功能衰竭時(腎臟大小正常時)應用。 以上介紹了急慢性腎功能衰竭的鑒別方法，其中影像學檢查意義最大，檢查誤差最小。 但是，在進行具體的鑒別診斷時，必須考慮各種檢查結果進行綜合分析，不能有偏差。 如果上述檢查還不能正確鑒別急慢性腎功能衰竭，應進行腎活檢病理檢查。 指甲(頭發(fā))肌酐、SCr、AKI、CRF、正常、高、高，其他：血鈣、紅磷、iPTH等。二是哪個AKI？確定了AKI后，應該鑒別是哪個AKI，腎前性、腎后性、腎性？這三種AKI的治療和預后非常不同，所以鑒別非常重要。 腎前性AKI有嗎？腎前性AKI有以下臨床特征：引起腎臟缺血的明確病因(脫水、出血、休克、重癥心力衰竭、重癥肝功能衰竭或重癥腎病綜合征等)。 患者尿量減少(不一定尿少)，尿鈉排泄減少(1.020 )，尿滲透壓增高( 500mOsm/L )。 由于SCR和血清尿素氮(BUN )升高，且兩者升高不成比例，因此BUN升高(兩者均以mg/dl為單位時，SCR : bun 1:10 )。 患者尿檢正常。 長腎缺血使腎前性AKI發(fā)展為急性腎小球壞死(ATN )，即從功能性AKI發(fā)展為器質(zhì)性AKI，兩者的治療方案和預后非常不同，因此腎前性AKI必須經(jīng)常與ATN區(qū)別開來。 1 .尿診斷指數(shù)檢查對這種鑒別有很大幫助。 (參見后表)注意：在使用輸液、利尿劑或高滲藥前必須采集尿樣。 2 .此外，還可以進行補液試驗和速尿試驗以幫助鑒別。 補液試驗： 1小時內(nèi)靜脈滴注5%葡萄糖1000ml，觀察2小時，尿量增加到每小時40ml時顯示為腎前性ARF，無明顯增加時顯示為ATN。 速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，可進行速尿試驗進一步鑒別。 即靜脈注射速尿200mg，觀察2小時，判定為補液試驗標準。 注意。 鑒別腎前性AKI和ATN的尿診斷指標診斷指標腎前性AKIATN尿沉渣透明管型茶色顆粒尿比重 1.020500 20 40 40尿老化指數(shù)1鈉排泄點數(shù)(%)1注：腎老化指數(shù)=尿鈉排泄點數(shù)=尿鈉/血鈉*100%尿肌酐/血肌酐，腎后性AKI經(jīng)常具有以下臨床特征：存在引起尿路閉塞的因素尿路閉塞多由尿路器質(zhì)性疾病(如尿路內(nèi)、外腫瘤、尿路結石、血塊和壞死腎組織閉塞、前列腺肥大等)引起，也可由尿路功能性疾病(如神經(jīng)原性膀胱)引起。 臨床突然出現(xiàn)無尿，部分患者早期無尿和多尿交替，然后完全無尿，SCr和BUN迅速上升。 影像學檢查中常見的兩側(cè)腎盂積水和雙輸尿管上段擴張。 下尿路梗阻時，還發(fā)現(xiàn)了膀胱尿潴留。但是，注意，如果尿路閉塞非常迅速地發(fā)生(如雙腎出血血塊閉塞輸尿管，雙腎結石碎石后閉塞輸尿管等)，尿小囊壓迅速地增高，過濾壓迅速減少，患者一不馬上排尿，就看不到腎盂積水和輸尿管上段的擴張腎后性AKI主要應與無尿腎性AKI鑒別，鑒別的關鍵在于有無尿路閉塞因子和有無影像學表現(xiàn)。哪種腎性AKI、腎前性及腎后性AKI被排除后，腎性AKI成立，然后需要進一步鑒別是哪種腎性AKI的常見腎性AKI根據(jù)病變部位的不同，可分為腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小管性及腎血管性aki 4種臨床表現(xiàn)上，腎小球性和腎間質(zhì)性AKI有很多相似之處，而腎小球性和腎血管性AKI也非常相似。這兩組AKI的鑒別要點如下： ATN和AIN、腎小球或腎血管性、原因很難弄清。 基礎腎病的病因，經(jīng)常明確病因。 腎功能衰竭的發(fā)生速度經(jīng)常迅速(幾小時到幾天)發(fā)生腎功能衰竭，腎功能衰竭的發(fā)生比較慢，經(jīng)常需要幾周。 腎小管功能障礙： AlN出現(xiàn)明顯的腎小管功能障礙，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其他各種腎性AKI中沒有出現(xiàn)腎性尿糖。 尿蛋白的排泄量只是中等的蛋白尿，決不會出現(xiàn)大量的蛋白尿。 尿蛋白量多，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，無，多表現(xiàn)為典型的急性腎炎綜合征。 上述各點可以在臨床鑒別時考慮，正確的鑒別診斷當然要依賴腎穿刺病理檢查。三引起AKI的原因是什么？在明確AKI的性質(zhì)(腎前性、腎后性或腎性)后，查明其原因有助于治療措施的制定和疾病預后的判斷。 對于腎前性和腎后性AKI，明確了原因，如果能盡早去除的話，AKI總是能自主恢復的ATN和起因于藥物過敏和感染相關性AlN的AKI，去除原因?qū)KI的治療也很重要。 明確腎小球性AKI的病因(引起AKI的基礎疾病)在制定治療方案上非常重要，如急性腎炎常需要強化治療，而重癥急性腎炎只要進行透析以外的對癥治療就可以，兩者非常不同。AKI的最新標志物，AKI的敏感性和特異性達到90%以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關，在一定程度上反映了AKI的嚴重程度和預后。、急進性腎炎綜合征，臨床上無法明確AIK的病因，少尿 4周的腎功能恢復不見，腎移植后發(fā)生的AKI、AKI和CRF難以鑒別的腎微血管、腎小球或腎間質(zhì)病變，AKI腎活檢的特征， AKI的防治(KDIGO )，1 .如果沒有明確的出血性休克，在AKI高?；颊吆桶l(fā)生AKI的患者中，建議不要擴張膠質(zhì)體液(白蛋白和淀粉)等張晶體液。 (2B)2.建議血管擴張性休克合并AKI或AKI的高?；颊卟⒂醚芑钚运幬锖鸵后w復蘇治療。 (1C)3.在圍手術期(2C )或存在感染性休克(2C )的AKI高?；颊咧校ㄗh使用標準化的操作流程管理血流動態(tài)和氧結合參數(shù)，避免AKI的發(fā)生和惡化。 4 .在重癥患者中，建議使用胰島素治療將血糖值控制在6.1-8.3mmol/L。 (2C)5.建議各期AKI患者總能量攝取量達到20-30kcal/kg/d。 (2C )、AKI的預防和治療，6 .建議不要限制蛋白質(zhì)攝取，其目的是預防或延遲啟動RRT。 (2D)7.對不需要透析治療的非分解代謝的AKI患者，建議攝取蛋白質(zhì)為0.8-1.0g/kg/d(2D )，進行RRT的AKI患者，蛋白質(zhì)攝取量為1.0-1.5g/kg/d(2D )，高分解代謝和持續(xù)腎8 .建議aki患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 (2c )9.建議避免利尿劑以預防aki。 (1B)10 .建議避免利尿劑治療AKI，不建議避免容量過載(2C)11 .低劑量多巴胺防治AKI。 (1A )、AKI的預防和治療，12 .建議避開非諾面包預防或治療AKI。(2C)13 .建議避免心房尿鈉肽(ANP ) (2c )或治療(2b )預防aki。 14 .為了預防或治療aki，建議避免重組人(rh)IGF-1。 (1B)15 .出現(xiàn)圍產(chǎn)期嚴重窒息的AKI高危新生兒，建議用單劑氨茶堿治療。 (2B)16 .建議避免氨基糖苷類藥物治療感染。 只要沒有其他合適、腎毒性更輕的藥物，就可以選擇。 (1B)17 .在病情穩(wěn)定、腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類不是每天多次給藥，而是每天一次給藥。 (2B )、AKI的防治，18 .如果每天多次給藥方案超過24小時，建議監(jiān)測氨基葡萄糖苷類藥物的濃度。 (1a )建議19日給藥一次的方案超過48小時，監(jiān)測氨基糖苷類藥物的濃度。 (2C)20 .建議不靜脈注射氨基糖苷類藥物，而是在實用且適當?shù)那闆r下外用或局部應用。 (2B)21 .建議使用脂質(zhì)體兩性霉素，而不是傳統(tǒng)處方。 (2A)22 .建議在治療全身性真菌感染和寄生蟲感染時，如果療效相當，應使用唑類抗真菌藥物和鏈霉素，而不是傳統(tǒng)的阿奇霉素b。 (1A )、AKI的預防和治療，23 .不建議只為了減少圍手術期AKI和RRT的需求而選擇持續(xù)跳躍的冠狀動脈旁路手術。 (2C)24 .對于病情嚴重并發(fā)低血壓的患者，不推薦使用NAC預防AKI。 (2D)25 .不建議使用口服或靜脈NAC預防術后AKI。 (1A )，26 .造影劑誘導的AKI共識，1 ) .對血管內(nèi)(靜脈和動脈)需要使用含碘造影劑的患者評價CI-AKI的風險，特別是篩選過去存在的腎功能衰竭。 (未分級)2) .對ci aki高危患者，應該考慮其他的顯影方法。 (未分級)、AKI的防治、3 ) .對有ci-aki風險的患者使用最小量的造影劑。 (沒有分級)。 4 ) .對于ci-aki高風險的患者，我們推薦的不是高滲透造影劑，