鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，第一節(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，1。合理用藥的概念，2。臨床用藥中的常見(jiàn)問(wèn)題及不當(dāng)用藥造成的不良后果。合理用藥原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥保障措施及合理用藥理念。內(nèi)羅畢合理用藥國(guó)際專(zhuān)家會(huì)議對(duì)合理用藥提出了如下要求：根據(jù)癥狀開(kāi)藥，適時(shí)、低價(jià)、準(zhǔn)確配藥，用藥劑量、間隔、時(shí)間正確。藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無(wú)害。(1985)世界衛(wèi)生組織提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)如下：(1987)1)處方藥應(yīng)是適宜的藥物。2)保證在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間以公眾能夠負(fù)擔(dān)的價(jià)格供應(yīng)藥品。3)正確調(diào)整處方。4)使用劑量準(zhǔn)確、用法正確、天數(shù)正確的藥物。5)確保藥品質(zhì)量的安全性和有效性。2002年12月醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定總結(jié)為“安全、有效和經(jīng)濟(jì)”，(a)有效的藥物使用是治療的首要目標(biāo)，但安全是只追求治療效果而忽視安全的前提，這有時(shí)會(huì)導(dǎo)致藥物損傷。因此，藥物的安全性非常重要。然而，藥物的安全性是相對(duì)的，因?yàn)樗幬锝?jīng)常有不良反應(yīng)，有時(shí)為了治療疾病必須承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。合理用藥應(yīng)努力獲得良好的治療效果，同時(shí)讓患者承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療的基本原則不是只看效果，而是看效果與風(fēng)險(xiǎn)的比率。比率越大越好。合理用藥、藥物教育的理念：讓患者了解藥物的雙重性，治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)。(2)有效性：對(duì)于藥物使用的主要目標(biāo)，應(yīng)針對(duì)疾病選擇合適的藥物。受科學(xué)水平的限制，有些只能緩解或減輕疾病。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和患者可接受的藥物治療的目標(biāo)。(3)經(jīng)濟(jì)性：以盡可能低的成本換取盡可能大的治療效益，即團(tuán)隊(duì)治療。為保證合理用藥，醫(yī)生、藥品、護(hù)士、技術(shù)人員、管理人員、患者或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在其職責(zé)范圍內(nèi)參與用藥過(guò)程，形成完整的用藥體系。完整的用藥過(guò)程包括正確診斷、正確處方、正確處方、正確配藥、患者依從性、后續(xù)治療等環(huán)節(jié)。(1)臨床用藥常見(jiàn)問(wèn)題。目前，藥品品種越來(lái)越多，用藥越來(lái)越亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象日益突出。以肺結(jié)核為例。由于防治工作不規(guī)范和不合理用藥，結(jié)核病死亡在年輕人中居首位。我國(guó)年輕人中精神疾病的死亡率仍然很高，每年導(dǎo)致28萬(wàn)年輕人自殺。如果我們對(duì)“自殺病”和防治方法有正確的認(rèn)識(shí)，包括合理使用精神藥物，就可以挽救成千上萬(wàn)的青少年。我國(guó)存在多種形式的不合理用藥，如藥物種類(lèi)過(guò)多或過(guò)多、無(wú)明確適應(yīng)癥、違反禁忌癥、劑量過(guò)大或不足、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、劑型不當(dāng)?shù)取Ｆ渲?，藥物選擇不當(dāng)、藥物種類(lèi)過(guò)多、配伍不當(dāng)最為突出。在治療中聯(lián)合使用多種藥物越來(lái)越普遍。聯(lián)合用藥的目的應(yīng)是提高療效、擴(kuò)大治療范圍或減少不良反應(yīng)。然而，不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥可能會(huì)削弱藥效，增加毒性或引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致藥物引起的死亡。1.有太多或太多種藥物需要使用。藥物適應(yīng)癥不強(qiáng)或無(wú)藥物適應(yīng)癥3。藥物選擇對(duì)患者缺乏針對(duì)性。藥物選擇側(cè)重于昂貴的藥物和新藥。不合理的給藥方案及不合理用藥的原因。人員因素衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥的主要原因。缺乏藥物和藥物治療的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，缺乏及時(shí)更新的專(zhuān)業(yè)信息，缺乏安全用藥，用藥指導(dǎo)服務(wù)意識(shí)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е逻^(guò)度疲勞和不合理用藥。認(rèn)知因素需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，但醫(yī)務(wù)人員仍然缺乏真正以病人為中心的觀(guān)念。醫(yī)務(wù)人員缺乏臨床合理用藥的系統(tǒng)知識(shí)，對(duì)合理用藥的意義缺乏全面正確的認(rèn)識(shí)。對(duì)不合理用藥的嚴(yán)重危害和不合理用藥的原因缺乏認(rèn)識(shí)和必要的重視。病人因素藥物依從性差一些病人要求醫(yī)生根據(jù)他們自己的意愿開(kāi)藥。對(duì)療效的高度期望和對(duì)不良反應(yīng)缺乏了解是引起爭(zhēng)議的原因之一。應(yīng)進(jìn)行宣傳教育，并說(shuō)明不合理用藥的原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在缺陷，對(duì)不合理用藥認(rèn)識(shí)不足，監(jiān)管薄弱，缺乏有效的行政和技術(shù)干預(yù)措施，缺乏合理用藥教育。個(gè)別機(jī)構(gòu)允許醫(yī)生使用不健康的藥物，將醫(yī)生處方的收入與部門(mén)或醫(yī)生的利益聯(lián)系起來(lái)(不適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制)。不合理用藥的原因。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)藥品使用影響最大。企業(yè)給醫(yī)務(wù)人員的回扣和處方費(fèi)是不健康用藥的最重要原因之一。生產(chǎn)企業(yè)太多(超過(guò)6300家)，100或1000家企業(yè)生產(chǎn)同一種產(chǎn)品的水平很低。這些產(chǎn)品庫(kù)存過(guò)多，滯銷(xiāo)。為了生存，他們通過(guò)處方費(fèi)和回扣來(lái)銷(xiāo)售藥品。全國(guó)有16，000多家批發(fā)企業(yè)和200，000多家藥店，并且仍在增長(zhǎng)。不合理用藥的后果可能會(huì)延遲疾病的治療，或者治療失敗可能會(huì)對(duì)患者造成傷害。細(xì)菌可能改變并產(chǎn)生耐藥性，菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”。臺(tái)灣的“抗毒品細(xì)菌”。衛(wèi)生資源的浪費(fèi)增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物不良反應(yīng)和不合理用藥的概念是不同的。50-60年代氨基糖苷類(lèi)抗生素引起的耳聾和60-70年代的“四環(huán)素牙”是藥物不良反應(yīng)。原因：對(duì)藥物不良反應(yīng)缺乏了解不屬于不合理用藥。以科學(xué)的態(tài)度評(píng)價(jià)臨床用藥。疾病、診斷、藥物和藥物治療是綜合而復(fù)雜的科學(xué)。藥物評(píng)價(jià)應(yīng)該實(shí)事求是。在沒(méi)有主觀(guān)猜測(cè)和估計(jì)的情況下擴(kuò)展醫(yī)院或地區(qū)的數(shù)據(jù)是不可接受的。目前，抗菌藥物的聯(lián)合使用被過(guò)度使用。大多數(shù)臨床感染可以通過(guò)使用一種抗菌藥物來(lái)控制，因此不需要聯(lián)合使用。后果：不必要的浪費(fèi)、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性增加和耐藥性增加。組合的目的主要是獲得協(xié)同效應(yīng)。至少也應(yīng)該起到相加的作用?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用，在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以獲得不相關(guān)的、累積的、協(xié)同的和拮抗的效果。這些影響不容易判斷或識(shí)別。為了確定該組合是否有效，可以進(jìn)行血清殺菌活性測(cè)試。分支機(jī)構(gòu)對(duì)病原微生物的保存對(duì)聯(lián)合用藥沒(méi)有影響：聯(lián)合用藥的總效果不超過(guò)強(qiáng)效果，兩種藥物聯(lián)合用藥后沒(méi)有效果，這是常見(jiàn)的體外試驗(yàn)。累積效應(yīng)或疊加效應(yīng)：兩種抗菌藥物的組合結(jié)果相當(dāng)于兩種效應(yīng)的總和，后者更常見(jiàn)。協(xié)同作用：兩種藥物及其應(yīng)用的效果優(yōu)于兩種藥物的組合。拮抗作用：兩種藥物在使用時(shí)相互抵消。最稀有的。聯(lián)合應(yīng)用的效果，抗菌藥物的分類(lèi)，第一類(lèi)：生殖第三類(lèi)藥物能迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞中蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本上處于靜止?fàn)顟B(tài)，而當(dāng)與第一類(lèi)藥物結(jié)合時(shí)，后者的活性將被削弱。聯(lián)合使用藥物，抗菌藥物與第三類(lèi)和第二類(lèi)藥物聯(lián)合使用可獲得累積或協(xié)同效應(yīng)。第三和第四種類(lèi)型的組合可以獲得累積效應(yīng)。第四種類(lèi)型不同于第三種類(lèi)型，第三種類(lèi)型對(duì)第一種類(lèi)型的抗菌活性沒(méi)有顯著影響，有時(shí)結(jié)合后可以獲得累積效應(yīng)?？咕幬锏膮f(xié)同作用機(jī)制是相同的，但它們作用于不同的環(huán)節(jié)。酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用。抑制不同的耐藥菌群，以及在什么情況下應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物。病因尚未確定的嚴(yán)重感染患者大多是嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、腫瘤患者、白血病或嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥患者。在危急情況下等待是不合適的。所選抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)廣，抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)應(yīng)為：1。選擇對(duì)病原體感染無(wú)效或無(wú)效的藥物；2.藥物劑量不足或過(guò)量。3.適用于病毒感染。4.療程太長(zhǎng)或太短。5.給藥途徑或給藥間隔不合適。6、過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)繼續(xù)用藥。抗菌藥物的不合理使用，7、耐藥菌雙重感染未改用其他有效藥物。8、細(xì)菌耐藥后繼續(xù)使用藥物。9、抗菌藥物組合不當(dāng)。10、過(guò)于依賴(lài)抗菌藥物的防治而忽視必要的外科治療和綜合治療措施。11、無(wú)適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不強(qiáng)的預(yù)防藥物。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計(jì)，中國(guó)一半的兒童將使用抗生素治療咳嗽和流鼻涕。就全國(guó)而言，50%的人生病時(shí)使用抗生素，但事實(shí)上，只有25%的病人生病時(shí)可能需要抗生素。根據(jù)1998年至1999年全國(guó)兒童哮喘協(xié)調(diào)小組對(duì)83萬(wàn)名0-13歲兒童進(jìn)行的支氣管哮喘患病率調(diào)查，94%以上的哮喘兒童接受了抗菌藥物治療。除了一些哮喘患者合并感染，需要藥物治療外，大多數(shù)都是盲目的或誤用的?？股睾图に仡?lèi)藥物的使用最為突出。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心對(duì)26家醫(yī)院兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，只有5.4%得到合理使用。只有12.3%的肺炎患者得到了適當(dāng)?shù)乃幬镏委??？股厥鞘褂米顝V泛、最不合理的藥物。我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病患者主要死于肺部感染，但用于治療肺部感染的主要藥物抗生素不到50%合理。據(jù)調(diào)查，我國(guó)抗生素的合理使用率僅為40%。治療腹瀉的四個(gè)原則：防止脫水、脫水、持續(xù)飲食、合理使用藥物和預(yù)防性使用無(wú)感染跡象的抗生素。例如，外科病例在無(wú)菌手術(shù)前幾乎例行使用抗生素，甚至在手術(shù)后出院都是不合理的。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，濫用抗生素進(jìn)行土地征用不僅不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，還會(huì)引起不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和健康損失。現(xiàn)狀：基層醫(yī)院缺乏實(shí)驗(yàn)室條件。這種病不允許等待。病人或他們的家人很難接受。幾乎所有的病人都開(kāi)始服用抗菌藥物。藥物治療屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。藥物習(xí)慣的影響。太多的靜態(tài)通道用藥方式?？捎玫乃幬锓N類(lèi)很少，選擇也很少?？垢腥舅幬锏木窒扌院鸵话闱闆r的改善：器官功能、營(yíng)養(yǎng)、水和電解質(zhì)平衡引流：抗感染藥物難以用于具有膿毒性感染、肺膿腫和膿胸全身衰竭的危重患者?？垢腥舅幬锿ㄟ^(guò)人體免疫機(jī)制發(fā)揮作用，系統(tǒng)性治療不可忽視。細(xì)菌是自然微生態(tài)的一部分，人類(lèi)健康不能抗生素和細(xì)菌耐藥性是兩個(gè)矛盾的方面。前者是人為的，而后者是自然的。在沒(méi)有抗生素的時(shí)代，細(xì)菌感染可以自行治愈或通過(guò)其他方法治愈。目前，耐藥菌株的產(chǎn)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)抗生素的開(kāi)發(fā)率，這是必然的結(jié)果。“人類(lèi)將征服自然”只是一個(gè)美麗的幻想。合理應(yīng)用抗感染治療和限制其濫用是全人類(lèi)面臨的重大問(wèn)題。在美國(guó)買(mǎi)槍比買(mǎi)抗生素容易得多。一位年輕學(xué)者在實(shí)驗(yàn)室將耐萬(wàn)古霉素基因從腸球菌轉(zhuǎn)移到金黃色葡萄球菌。在廣受批評(píng)的抗生素時(shí)代到來(lái)之前，還需要一段時(shí)間。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防、藥物治療和清潔手術(shù)：手術(shù)部位是人體的無(wú)菌部位，該部位無(wú)炎癥或損傷，并且不涉及與外界相通的人體器官，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。操作現(xiàn)場(chǎng)無(wú)污染，不需要抗菌藥物。抗生素可用于以下情況：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、涉及重要器官。一旦感染發(fā)生，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。異物被植入老年人和免疫力低下的人群。給藥方法是：術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)進(jìn)行清潔手術(shù)。如果手術(shù)持續(xù)3小時(shí)以上或出血量為1500毫升，可在手術(shù)過(guò)程中給予第二劑。覆蓋時(shí)間；抗菌治療結(jié)束時(shí)，血藥濃度仍高于最低抑菌濃度。手術(shù)預(yù)防和清洗污染手術(shù)的正確用藥：手術(shù)部位存在大量的人體定植菌，可能污染手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，造成手術(shù)感染。上下呼吸道；上消化道和下消化道；泌尿生殖道開(kāi)放性骨折或通過(guò)上述器官的手術(shù)或創(chuàng)傷性手術(shù)以上的手術(shù)需要預(yù)防性使用抗菌藥物。手術(shù)也需要適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物。接受清潔污染手術(shù)的患者的手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可以根據(jù)病人的情況延長(zhǎng)。如果在手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)治療應(yīng)用確定抗菌藥物的使用時(shí)間。磺酰脲類(lèi)降糖藥(如D860和格列吡嗪)與氯噻酮合用時(shí)可降低降血糖作用；抗酸藥物同時(shí)使用含稀鹽酸的胃蛋白酶混合物來(lái)治療潰瘍患者，這降低了兩者的療效。長(zhǎng)期服用巴比妥類(lèi)藥物會(huì)引起肝臟中藥物代謝酶的增加，從而加速香豆素類(lèi)口服抗凝劑、潑尼松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝并減弱其作用；苯巴比妥和苯妥英鈉還能加速維生素D的代謝，影響鈣的吸收，甚至引起兒童佝僂病。這些都是使用聯(lián)合藥物時(shí)可能降低藥物效應(yīng)和增加不良反應(yīng)的例子。普萘洛爾-支氣管哮喘速尿、氨基糖苷類(lèi)-永久性耳聾與聯(lián)合用藥類(lèi)型的關(guān)系分別為20種和45%。臨床醫(yī)生對(duì)藥物不良反應(yīng)的困惑？往往給臨床診斷和治療帶來(lái)困難。換句話(huà)說(shuō)，藥物治療后出現(xiàn)的這些癥狀和體征是原疾病的發(fā)展和惡化嗎？還是一種由藥物引起的新疾?。?1)有太多相同作用的藥物，如復(fù)方磺胺甲惡唑TMP、慶大霉素卡那霉素等。(2)盲目添加新藥，認(rèn)為新品種優(yōu)于舊品種，如不考慮感染的具體情況而添加第三代頭孢菌素；(3)無(wú)論病情需要什么，都要給予更多的“滋補(bǔ)藥物”，如維生素、酶或輔酶制劑。(4)不分清因果，對(duì)癥下藥，圍繞患者。藥物的選擇對(duì)病人缺乏針對(duì)性。醫(yī)生應(yīng)選擇藥物，同時(shí)注意藥物的禁忌癥和引起不良反應(yīng)的生理或病理因素。例如：(1)新生兒容易出現(xiàn)藥物引起的溶血性貧血，所以磺胺類(lèi)和呋喃類(lèi)抗生素不是美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)藥物在懷孕期間的風(fēng)險(xiǎn)將藥物分為A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)、D類(lèi)和X類(lèi)，以供藥物選擇時(shí)參考：A類(lèi)：對(duì)孕婦的研究證明這些藥物沒(méi)有危險(xiǎn)，可以安全地用于孕婦。(目前沒(méi)有大樣本數(shù)據(jù))、風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)(二)、動(dòng)物研究不危險(xiǎn)，但人類(lèi)研究數(shù)據(jù)不足，或?qū)?dòng)物有毒，但對(duì)人類(lèi)不危險(xiǎn)。當(dāng)有明顯跡象時(shí)，要小心使用。如青霉素、紅霉素等。風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)(C)，動(dòng)物研究顯示毒性，人類(lèi)研究數(shù)據(jù)不足，但患者在服用藥物時(shí)可能受益大于風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)有跡象表明，充分權(quán)衡利弊，以決定是否選擇。如氯霉素、氟康唑和萬(wàn)古霉素。危險(xiǎn)分類(lèi)(d)，已被證明對(duì)人類(lèi)是危險(xiǎn)的，但它仍可能受益匪淺。避免使用，但在有適應(yīng)癥且患者受益大于可能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格觀(guān)察下小心使用。氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)(X)，對(duì)人體有致畸作用，其風(fēng)險(xiǎn)大于禁用奎寧、乙硫基異煙酰胺、利巴韋林的益處，女性患者在月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期對(duì)某些藥物有特殊反應(yīng)，使用藥物時(shí)應(yīng)注意。1)在月經(jīng)期間，婦女的血凝減少。應(yīng)避免抗凝劑和刺激胃腸道的藥物，以防止過(guò)度出血。2)避免在懷孕期間使用致畸藥物，如反應(yīng)停，也避免因子宮收縮引起的流產(chǎn)，如奎寧。性激素藥物也應(yīng)該謹(jǐn)慎合理地使用。3)哺乳期婦女應(yīng)注意藥物通過(guò)乳汁排出及其對(duì)嬰兒的可能影響，必要時(shí)應(yīng)暫停哺乳，以避免對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。(1)長(zhǎng)期吸煙者可誘發(fā)肝藥酶，加速藥物消